医学肾盂癌术后随访疗效评估调整病理案例分析教学课件

医学肾盂癌术后随访疗效评估调整病理案例分析教学课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言作为一名从事泌尿外科临床护理工作十余年的护士，我始终记得带教老师说过“肿瘤患者的治疗，手术只是第一步，后续的随访与动态评估才是守护生命的‘第二战场’”肾盂癌作为泌尿系统相对少见但恶性程度较高的肿瘤，其术后复发率与转移风险常因病理分期、分级的动态变化而波动我曾参与过这样一个病例——患者术后首次病理报告提示“低级别尿路上皮癌”，但3个月随访时CT显示术区新发结节，结合二次病理活检修正为“高级别浸润性尿路上皮癌”这一过程让我深刻意识到术后随访不仅是观察疗效的“监测仪”，更是修正治疗方案、调整护理策略的“指南针”今天，我将以这例真实病例为切入点，结合临床实践中的护理经验，从病例介绍、护理评估到健康教育，系统梳理肾盂癌术后随访中疗效评估与病理调整的关键环节，希望能为临床护理同仁提供可借鉴的思路病例介绍病例介绍2022年5月，我科收治了一位68岁的肾盂癌患者张叔（化名）他因“间歇性无痛性肉眼血尿2月余”入院，既往有30年吸烟史（每日20支），否认高血压、糖尿病史入院时主诉“最近两次血尿颜色变深，像洗肉水，腰背部还有点酸，但能忍”入院后完善检查尿常规示红细胞（+++），尿脱落细胞学见异型细胞；增强CT提示左肾盂占位（大小约

3.2cm×

2.8cm），局部突破肾盂黏膜层，未侵犯肾实质；膀胱镜未见异常2022年6月1日，患者在全麻下行“左肾输尿管全长+膀胱袖状切除术”，术中见肿瘤位于肾盂中上极，表面粗糙，与周围组织无明显粘连术后首次病理报告“左肾盂低级别尿路上皮癌（pT1期），切缘阴性，淋巴结0/5未见转移”术后1个月，张叔恢复良好，顺利拆线，复查肾功能（肌酐89μmol/L）、尿常规（阴性），遂出院并制定随访计划每3个月复查泌尿系CT+增强、尿常规、肿瘤标志物（CA

199、CEA），每6个月行膀胱镜检查病例介绍然而，2022年9月（术后3个月）首次随访时，张叔自述“最近1周腰背部酸胀痛加重，晨起明显”复查泌尿系CT提示左肾窝术区见

1.5cm×

1.2cm结节影，增强扫描呈不均匀强化；肿瘤标志物CA199由术前28U/mL升至45U/mL（正常＜37U/mL）结合影像异常，我们立即建议行超声引导下术区结节穿刺活检，病理回报“高级别浸润性尿路上皮癌，可见脉管侵犯（pT3期）”这一结果与首次术后病理存在明显差异经多学科会诊（MDT）分析，考虑首次病理可能因取材局限性（肿瘤局部存在异质性）导致分级低估，需调整治疗方案予吉西他滨+顺铂方案化疗（4周期），并加强随访频率（每2个月复查）护理评估护理评估面对张叔的病情变化，我们的护理评估并未局限于“术后康复”，而是围绕“动态疗效评估-病理调整-治疗方案变更”的全链条展开，具体包括以下维度身体状况评估术后急性期（0-1个月）重点监测生命体征（血压、心率）、引流液性状（观察是否有血性液、尿量）、疼痛评分（NRS1-3分）、切口愈合（无红肿渗液）、肾功能（肌酐、尿素氮）及营养状态（白蛋白38g/L，BMI

22.5）随访期（3个月）主诉腰背部胀痛（NRS4分），触诊术区无明显压痛，肾区叩击痛（+）；实验室检查提示CA199升高；CT提示术区结节需警惕肿瘤复发或残留可能心理状态评估张叔性格开朗，但得知二次病理结果时明显焦虑“第一次手术都说切干净了，怎么现在又长东西？是不是治不好了？”通过焦虑自评量表（SAS）测评得52分（轻度焦虑），主要顾虑包括“化疗副作用大不大？”“还能活多久？”“给家人添麻烦怎么办？”社会支持评估张叔与女儿同住，女儿从事教师工作，时间相对灵活，能全程陪同就医；家庭经济状况良好（有职工医保），但对“后续治疗费用”仍有担忧；社会关系简单，主要依赖家属支持认知行为评估患者对肾盂癌认知较局限，术前仅知“血尿是肿瘤信号”，对术后随访的重要性理解不足（曾表示“手术做完就没事了，复查太麻烦”）；用药依从性良好（术后未漏服药物），但对化疗注意事项（如水化、饮食）缺乏认知护理诊断护理诊断基于系统评估，我们梳理出以下核心护理诊断0急性疼痛（腰背部胀痛）与肿瘤复发侵犯周围组织有关（依据NRS4分，肾区叩击痛阳性）50焦虑与疾病复发、治疗方案变更及预后不确定性有关（依据SAS40评分52分，患者主诉“担心治不好”）30知识缺乏（特定的）缺乏肾盂癌术后随访、化疗相关知识（依据患者对随访重要性认知不足，不了解化疗副作用及应对方法）20潜在并发症化疗相关不良反应（骨髓抑制、恶心呕吐、肾毒性）；1肿瘤进展相关并发症（如输尿管梗阻、肾功能不全）护理目标与措施护理目标与措施针对护理诊断，我们制定了“短期缓解症状、中期改善心理状态、长期提高生存质量”的分层目标，并实施个性化护理措施目标1术后3天内腰背部疼痛评分降至≤3分措施药物干预遵医嘱予塞来昔布200mg bid口服，疼痛加剧时（NRS≥5分）临时使用曲马多缓释片，并观察镇痛效果及副作用（如胃肠道反应）非药物干预指导患者采取侧卧位（健侧在下）减轻术区压力；通过热敷（40℃热毛巾，每次15分钟）、深呼吸训练（吸气4秒-屏息2秒-呼气6秒，每日3组）分散疼痛注意力目标21周内焦虑情绪缓解（SAS评分≤50分）措施认知重建用通俗语言解释“肿瘤异质性”概念（如“肿瘤像一棵树，不同树枝长得不一样，第一次病理可能只取到了‘低恶性’的部分”），结合MDT讨论结果说明“调整治疗是为了更精准打击残留病灶”，降低患者“治疗失败”的自我归因情感支持安排同病种康复患者分享经历（如“李叔化疗后肿瘤缩小，现在定期复查一切稳定”）；鼓励家属参与护理（如女儿学习按摩腰背部缓解疼痛的方法），强化社会支持系统放松训练每日陪同患者进行10分钟正念冥想（播放自然声音乐，引导关注呼吸），帮助缓解焦虑目标21周内焦虑情绪缓解（SAS评分≤50分）

（三）目标3化疗前掌握随访及化疗相关知识（考核达标率100%）措施随访教育制作“肾盂癌术后随访手册”，用图表标注关键时间节点（如每2个月查CT、每3个月查膀胱镜），重点强调“任何新发症状（血尿、腰痛）需24小时内就诊”化疗教育通过“讲解+演示”模式说明化疗流程（如“每次化疗前需抽血查血常规、肝肾功能”）、常见副作用（恶心呕吐可通过少食多餐缓解，骨髓抑制需避免去人群密集处）及应对方法（如出现发热＞

38.5℃立即联系医生）目标4住院期间无严重并发症发生措施化疗副作用预防肾毒性化疗前予生理盐水1000mL水化，顺铂输注期间每小时监测尿量（保持＞100mL/h），化疗后复查肌酐（目标≤基础值

1.5倍）骨髓抑制化疗后第7天、14天查血常规，若白细胞＜

3.0×10⁹/L，指导戴口罩、避免生食；血小板＜50×10⁹/L时，避免碰撞、用软毛牙刷胃肠道反应化疗前30分钟予昂丹司琼8mg静推，饮食以清淡半流质（如小米粥、蒸蛋）为主，避免油腻食物肿瘤进展监测每日询问腰痛性质变化（如是否放射至下肢）、尿量（记录24小时出入量），每周复查CA199，动态对比CT影像（重点观察结节大小、强化程度）并发症的观察及护理并发症的观察及护理在张叔的治疗过程中，我们重点关注了两类并发症化疗相关反应与肿瘤进展相关问题化疗相关并发症张叔在第2周期化疗后出现Ⅰ度骨髓抑制（白细胞

3.2×10⁹/L）、Ⅱ度恶心（每日呕吐1-2次）我们的应对措施包括白细胞减少指导家属采购紫外线消毒灯（每日消毒卧室30分钟），避免食用凉拌菜，监测体温（每日4次），未予升白药物，1周后复查白细胞升至

4.1×10⁹/L恶心呕吐调整饮食为“少量多次”（每2小时进食100mL藕粉），餐后30分钟内避免平卧；遵医嘱加用甲地孕酮改善食欲，3天后症状缓解肿瘤进展相关并发症2023年1月（化疗结束后1个月）复查CT，术区结节缩小至

0.8cm×

0.6cm，CA199降至32U/mL，提示化疗有效但需警惕肿瘤转移（如肺、肝），我们指导患者每月自查（如触摸颈部、腋窝淋巴结是否肿大），每3个月复查胸腹部CT，目前未发现转移灶健康教育健康教育健康教育贯穿张叔治疗全程，我们注重“阶段性+个性化”原则术后早期（出院前）重点强调“随访不是‘走过场’”发放“随访日历”（标注每次复查时间、项目及注意事项，如“CT检查需空腹4小时”）教会患者及家属观察“危险信号”如血尿（尿液呈红色或茶色）、腰痛持续加重（影响睡眠）、24小时尿量＜400mL（少尿）化疗期间饮食指导鼓励高蛋白（鱼、虾、鸡蛋）、高维生素（新鲜蔬果）饮食，避免腌制食品（含亚硝酸盐可能增加复发风险）；化疗当天早餐予清淡食物（如馒头+豆浆），化疗后2小时再进食活动指导避免剧烈运动（如爬山、提重物），可选择散步（每日30分钟）、太极拳（每周3次），以不感疲劳为度长期管理生活方式干预明确告知“戒烟是降低复发的关键”（张叔在护士的鼓励下，出院后1个月成功戒烟）；建议控制体重（BMI目标

18.5-24），避免肥胖增加肿瘤风险心理调适推荐加入“抗癌互助小组”，通过线上交流分享经验，减少孤独感；指导家属“多倾听、少说教”，避免过度保护（如“我什么都不让他做”反而加重心理负担）总结总结回顾张叔的治疗历程，我最深的体会是肾盂癌术后随访绝非“简单的复查”，而是动态评估疗效、修正病理诊断、调整治疗策略的核心环节从首次病理的“低级别”到随访后的“高级别”，这一变化不仅提醒我们“病理报告不是‘最终判决’”，更要求护理团队具备“动态思维”——既要关注患者的身体康复，更要敏锐捕捉症状变化、心理需求，通过细致的评估与干预，成为医生与患者之间的“桥梁”作为临床护理工作者，我们常说“有时去治愈，常常去帮助，总是去安慰”在张叔的案例中，我们不仅通过护理措施缓解了他的疼痛与焦虑，更通过健康教育让他从“被动接受治疗”转变为“主动参与管理”当他在2023年5月复查时笑着说“现在我比护士还清楚什么时候该做什么检查！”我知道，这正是护理工作的意义——不仅守护生命，更赋能生命总结未来，我们将继续优化肾盂癌术后随访的护理流程，结合人工智能（如随访提醒APP）与人文关怀，让每一位患者都能在“有温度的医疗”中，走得更稳、更远谢谢。