医学肿瘤代谢重编程案例分析教学课件

医学肿瘤代谢重编程案例分析教学课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言作为从业十余年的肿瘤病房责任护士，我常被患者的一个问题刺痛“护士，我每顿吃两碗饭，怎么还瘦成这样？”最初我只当是肿瘤消耗，但随着肿瘤代谢研究的深入，我逐渐意识到——这不是简单的“吃不够”，而是肿瘤细胞在“重新编排”患者的代谢程序肿瘤代谢重编程是近年肿瘤研究的热点领域传统认知中，肿瘤的“恶”在于无限增殖和转移，但越来越多证据显示，肿瘤细胞会通过改变自身及宿主的代谢通路（如Warburg效应、谷氨酰胺成瘾、脂代谢异常），掠夺宿主营养，制造微环境紊乱，甚至抵抗放化疗对临床护理而言，这意味着我们不能再仅关注“肿瘤大小”，更要关注患者的“代谢战场”高乳酸血症如何诱发乏力？胰岛素抵抗怎样影响化疗耐受？恶液质背后的炎症因子风暴如何干预？这些问题直接关系患者的生活质量与治疗结局今天，我将以2023年经治的一例肺腺癌患者为例，从护理视角拆解肿瘤代谢重编程的临床应对，希望为同行提供可借鉴的实践路径病例介绍病例介绍患者王女士，58岁，2023年3月因“咳嗽伴体重下降8公斤”入院既往体健，无糖尿病、甲亢病史胸部CT提示右肺上叶占位（

4.5cm×

3.8cm），纵隔淋巴结肿大；病理活检确诊肺腺癌（EGFR19外显子缺失突变）；PET-CT显示SUV最大值

12.3，全身未见远处转移，临床分期ⅡB期入院时最显著的特征是“矛盾代谢状态”患者自述“食欲正常，每顿能吃150g米饭+荤素搭配”，但3个月内体重从62kg降至54kg（BMI

19.2）；实验室检查空腹血糖

6.8mmol/L（偏高），餐后2小时血糖

11.2mmol/L，乳酸

2.8mmol/L（正常＜

2.4），前白蛋白180mg/L（偏低），甘油三酯

1.8mmol/L（临界高值），C反应蛋白（CRP）15mg/L（轻度升高）基因检测提示肿瘤细胞LDHA（乳酸脱氢酶A）表达上调3倍，GLUT1（葡萄糖转运蛋白1）过表达病例介绍主管医生予EGFR-TKI（奥希替尼）靶向治疗，同时我们发现患者晨起常诉“手脚没力气”，夜间偶有出冷汗（测指尖血糖

3.9mmol/L），这与她“高血糖”的表象矛盾——典型的肿瘤代谢重编程表现肿瘤细胞疯狂摄取葡萄糖，导致宿主细胞“饥饿”，胰腺代偿性分泌胰岛素，却因肿瘤的胰岛素抵抗，最终形成“高血糖-低血糖交替”的代谢震荡护理评估护理评估面对王女士的“代谢乱局”，我们从三方面系统评估身体代谢状态评估营养状况采用PG-SGA（患者主观整体评估）量表，患者体重下降＞5%（3个月），食欲正常但“吃下去的营养留不住”，肌肉量减少（握力测试左手22kg，右手24kg，低于同龄女性正常范围25-30kg），评定为中度营养不良代谢指标动态监测连续3日监测7点血糖（空腹、三餐后2小时、睡前），发现波动范围

3.2-

11.5mmol/L；乳酸水平晨起

2.5-

3.1mmol/L（活动后升至

3.5）；血酮体

0.3mmol/L（正常），排除酮症酸中毒器官功能影响患者主诉“爬两层楼就喘气”，BNP（脑钠肽）正常，心肌酶谱无异常，考虑乏力与高乳酸血症（乳酸堆积抑制线粒体功能）相关心理社会评估访谈中，王女士反复说“我明明吃了，怎么还瘦？是不是没救了？”焦虑自评量表（GAD-7）得分12分（中度焦虑）其女儿陪诊，但因工作原因只能白天陪护，夜间由护工照顾，家庭支持存在“时间缺口”治疗相关代谢影响评估奥希替尼说明书提示可能引起高血糖（发生率约12%），但王女士用药前已存在血糖异常，需区分是靶向药副作用还是肿瘤代谢重编程的结果查阅文献发现，EGFR突变肿瘤常伴GLUT1过表达，导致葡萄糖摄取增加，这可能是其血糖波动的主因护理诊断护理诊断基于评估结果，我们梳理出4项核心护理诊断营养失调低于机体需要量——与肿瘤细胞竞争性摄取营养、代谢消耗增加有关（依据体重下降、前白蛋白降低、PG-SGA中度营养不良）潜在并发症低血糖/高血糖、乳酸酸中毒——与肿瘤代谢重编程（GLUT1过表达、LDHA上调）导致的葡萄糖利用异常、乳酸生成增多有关（依据血糖波动大、乳酸水平升高）焦虑——与疾病进展、代谢异常导致的“失控感”有关（依据GAD-7评分12分、反复询问体重下降原因）知识缺乏——缺乏肿瘤代谢管理的相关知识（依据患者不理解“吃得多却消瘦”的机制，未掌握血糖自我监测方法）护理目标与措施营养支持重建“营养-肿瘤”平衡目标2周内体重稳定（±

0.5kg），前白蛋白升至200mg/L以上，握力增加2-3kg措施个体化饮食方案联合营养科制定“高蛋白+适量碳水+抗炎症饮食”早餐鸡蛋1个（50g）+无糖酸奶150ml+燕麦30g；午餐清蒸鱼100g+糙米饭80g+西兰花150g（橄榄油5g）；加餐乳清蛋白粉20g（温水冲调）；晚餐鸡胸肉80g+荞麦面60g+菠菜200g避免精制糖（如甜粥、蛋糕），因肿瘤细胞更易利用单糖肠内营养补充每日口服整蛋白型肠内营养剂（瑞代）200ml（含热量200kcal，蛋白质7g），选择两餐间服用，减少与正餐的竞争营养支持重建“营养-肿瘤”平衡代谢调节干预补充维生素D（800IU/日，改善肌肉功能）、ω-3脂肪酸（鱼油1g/日，抑制炎症因子），文献显示ω-3可降低恶液质相关的TNF-α水平代谢监测捕捉“细微波动”目标血糖控制在

4.4-

7.8mmol/L（空腹）、＜10mmol/L（餐后），乳酸＜

2.4mmol/L（静息状态）措施动态血糖监测（CGM）经医生同意，为患者佩戴瞬感扫描式葡萄糖监测仪，每15分钟记录血糖值，连续7天发现患者凌晨3-5点易出现低血糖（最低

3.2mmol/L），与肿瘤细胞夜间“静息”但仍持续摄取葡萄糖有关乳酸监测每日晨起（静息10分钟）、餐后1小时、活动后30分钟测指尖乳酸，绘制“乳酸曲线”发现活动后乳酸升高与患者“乏力加重”时间点吻合，指导其避免剧烈活动（如快走＞20分钟），改为八段锦（低强度有氧）代谢监测捕捉“细微波动”用药协同与医生沟通后，调整奥希替尼服用时间为早餐后1小时（与进食同步，减少空腹时肿瘤“掠夺”葡萄糖导致的低血糖），并密切监测肝功能（靶向药可能影响代谢酶活性）心理干预化解“代谢焦虑”目标2周内GAD-7评分降至7分以下（轻度焦虑），患者能说出3个“代谢改善的观察指标”（如体重、血糖、精力）措施认知行为疗法（CBT）用“代谢地图”可视化讲解画一个“身体能量池”，肿瘤细胞像“抽水机”不断耗能，而我们的饮食、药物是“加水管”，护理措施是“调节阀门”患者逐渐理解“消瘦不是因为吃不够，而是‘抽水机’太猛，我们要一起‘修水管、调阀门’”家庭支持强化教会其女儿使用CGMAPP，设置“血糖异常提醒”，夜间由女儿通过视频电话安抚患者（减少护工照护的陌生感）成功案例激励分享本科室1例类似代谢异常患者通过营养干预后体重回升的故事，患者说“原来真的有人和我一样，还能好起来”知识教育从“被动接受”到“主动管理”目标出院前患者能独立完成血糖监测、饮食记录，说出“3种需避免的高糖食物”和“乳酸升高的2个信号”（乏力、呼吸变浅）措施“小老师”互动用食物模型演示“优质蛋白”（鱼、蛋、乳清蛋白）与“精制糖”（甜饮料、白面包）的区别，让患者自己分类，错误时及时纠正“代谢日记”指导设计简易表格，记录每日饮食种类/量、血糖值、自觉症状（如乏力程度0-10分），查房时一起分析“今天吃了什么？血糖什么时候高？和饮食有关吗？”并发症的观察及护理并发症的观察及护理肿瘤代谢重编程如同“代谢炸弹”，需重点防范以下并发症恶液质观察若1个月内体重下降＞5%，或BMI＜

18.5伴肌肉量持续减少，需警惕恶液质进展王女士入院时已处于“恶液质前期”（体重下降+炎症指标升高）护理除营养支持外，每日测量晨起空腹体重（排空膀胱、穿相同衣物），每周用生物电阻抗仪测肌肉量；遵医嘱使用甲地孕酮（改善食欲），但严格监测血糖（该药可能升高血糖）乳酸酸中毒观察乳酸＞4mmol/L时，患者会出现恶心、呕吐、深大呼吸（代偿性排酸）、意识模糊王女士最高乳酸

3.5mmol/L（活动后），需重点观察护理限制剧烈运动，活动后立即休息10分钟再测乳酸；若乳酸＞3mmol/L，予碳酸氢钠1g口服（中和部分酸），并报告医生；定期复查血气分析（关注BE碱剩余、HCO3-）低血糖昏迷观察王女士凌晨易发生无症状低血糖（无典型心慌、手抖），需通过CGM预警护理睡前加餐（乳清蛋白粉+少量坚果），因蛋白质消化慢，可缓慢释放葡萄糖；床头备葡萄糖片（每片含4g糖），夜间若CGM提示＜4mmol/L，立即唤醒患者服用1片健康教育健康教育出院前，我们为患者制定了“代谢管理手册”，重点强调疾病认知理解“代谢战争”用通俗语言解释“您的肿瘤细胞像一群‘饿疯的小孩’，抢着吃葡萄糖和蛋白质，所以即使您吃得多，身体还是缺营养我们的目标是‘喂饱您的正常细胞，饿饿肿瘤细胞’”自我监测做自己的“代谢侦探”每日必做晨起测体重（固定时间、固定衣物），餐后2小时测血糖（用家用血糖仪），记录“今日吃了什么？有没有乏力加重？”异常信号若1周内体重下降＞1kg，或血糖＜

3.9mmol/L（伴冷汗）、＞

13.9mmol/L（伴口渴），立即联系医生饮食“红绿灯”01绿灯（多吃）深海鱼（三文鱼、鳕鱼）、鸡蛋、无糖酸奶、绿叶蔬菜（菠菜、西兰花）、全谷物（燕麦、糙米）02黄灯（少吃）精米白面（可替换1/3为全谷物）、红肉（每周＜3次，每次＜100g）03红灯（不吃）甜饮料、蛋糕、油炸食品（促进炎症）、加工肉（火腿、香肠，含亚硝酸盐）复诊计划出院后2周复查前白蛋白、乳酸、血糖（空腹+餐后）、体重；每月复查PG-SGA量表；每3个月复查肿瘤标志物（CEA、CYFRA21-1）及代谢相关基因（GLUT

1、LDHA）总结总结回顾王女士的护理过程，我最深的体会是肿瘤代谢重编程不是“纸上的理论”，而是患者“吃不下、瘦得快、没力气”的切肤之痛作为护理人员，我们需要跳出“症状护理”的局限，深入理解代谢异常的病理机制，用“代谢视角”重新审视每一个护理问题——当患者说“我吃很多却变瘦”，我们要想到GLUT1过表达；当患者晨起乏力，我们要监测乳酸水平；当血糖波动大，我们要区分是药物副作用还是肿瘤“掠夺”这不仅需要扎实的专业知识，更需要“共情式观察”蹲下来听患者说“夜间出冷汗”的细节，握着她的手解释“不是您没吃好，是肿瘤太‘贪心’”王女士出院3个月后复诊体重55kg（稳定），前白蛋白220mg/L（正常），血糖波动在

4.5-

8.2mmol/L，乳酸静息时

2.1mmol/L，GAD-7评分5分（正常）她笑着说“现在我知道怎么和肿瘤‘抢营养’了，每顿吃饭都像在‘打仗’，但我有信心赢！”总结这或许就是肿瘤代谢护理的意义——不仅是“治指标”，更是“给希望”未来，我们需要与医生、营养科、心理科更紧密协作，让“代谢重编程”从实验室走到病床边，真正成为改善患者预后的“护理利器”谢谢。