医学胆汁淤积性肝病生化案例分析教学课件

医学胆汁淤积性肝病生化案例分析教学课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言作为从事临床护理带教工作12年的护理教师，我始终记得第一次接触胆汁淤积性肝病患者时的震撼——那位56岁的阿姨因皮肤剧烈瘙痒抓挠至双臂渗血，眼白黄得像浸了浓茶，却仍强撑着说“忍忍就过去了”那一刻我意识到，这类因胆汁生成、分泌或排泄障碍引发的肝病，不仅折磨患者的身体，更因症状隐匿、生化指标复杂，常被患者甚至部分医护忽视胆汁淤积性肝病（Cholestatic LiverDisease,CLD）是消化内科、肝病科的常见问题，涵盖原发性胆汁性胆管炎（PBC）、原发性硬化性胆管炎（PSC）、药物性肝损伤（DILI）等多种类型其核心病理是胆汁在肝内或肝外淤积，导致胆红素、胆汁酸等物质反流入血，引发黄疸、瘙痒、脂溶性维生素缺乏等症状，若未及时干预，可进展为肝纤维化、肝硬化甚至肝衰竭前言在临床教学中，胆汁淤积性肝病的案例分析是培养护生“以生化指标为导向、以症状为线索、以整体护理为核心”能力的重要载体今天，我将结合2023年我科收治的一例典型胆汁淤积性肝病患者的全程护理，与大家共同梳理护理逻辑，探讨如何通过细致的生化指标解读、症状观察和个性化护理，帮助患者改善预后病例介绍病例介绍012023年5月12日，我02现病史患者于2个月03既往史高血压病史5前无明显诱因出现乏力、在消化内科值班时，接年，规律服用“苯磺酸食欲减退，未重视；半诊了48岁的张女士氨氯地平”（血压控制月前渐发全身皮肤瘙痒她捂着右上腹，眉头紧130/80mmHg）；否（以四肢伸侧、背部为蹙“护士，我这半个重），夜间加剧，影响认肝炎、胆道结石史；月皮肤痒得睡不着，尿睡眠；1周前发现尿色近3个月因关节痛自行深如浓茶，大便由黄色像浓茶，大便倒变浅了，服用“塞来昔布”变陶土色；无发热、腹还总觉得乏力……”（200mg bid）痛加剧，无呕血黑便病例介绍查体T

36.8℃，P82次/分，R18次/分，BP135/85mmHg；神志清，精神萎靡；全身皮肤中度黄染，四肢可见抓痕（部分结痂），无瘀斑；巩膜重度黄染；腹软，右上腹轻压痛，无反跳痛，肝肋下2cm可触及，质韧，无触痛；Murphy征（-）；双下肢无水肿辅助检查（入院当日）生化指标ALT186U/L（↑，正常0-40），AST120U/L（↑），GGT890U/L（↑↑，正常7-45），ALP420U/L（↑↑，正常45-125）；总胆红素（TBil）158μmol/L（↑，正常

3.4-

17.1），直接胆红素（DBil）122μmol/L（↑↑，占比77%）；总胆汁酸（TBA）112μmol/L（↑↑，正常0-10）；白蛋白（ALB）32g/L（↓，正常35-55）病例介绍1234免疫学检查抗线影像学腹部超声其他乙肝五项、初步诊断药物性粒体抗体（AMA）提示“肝内胆管无丙肝抗体阴性；凝肝损伤（胆汁淤积阴性，抗核抗体扩张，胆囊壁稍毛血功能PT

15.2s型）？需与自身免（ANA）1:100糙，未见结石”；（↑，正常11-疫性肝炎、原发性（弱阳性）；免疫球蛋白IgM MRCP（磁共振胰14），INR

1.3胆汁性胆管炎鉴别

2.8g/L（正常

0.6-胆管成像）未见肝（↑）

2.5）外胆管梗阻护理评估护理评估面对张女士，我们护理团队从“生物-心理-社会”多维度展开评估，重点聚焦生化指标与症状的关联性，为后续护理诊断提供依据健康史评估通过与患者及家属沟通，发现关键线索

①用药史塞来昔布已连续服用3个月（说明书提示长期使用可能引起肝损伤）；

②无肝炎接触史、饮酒史（每日饮酒＜10g）；

③家族中无肝病患者；

④近期无旅行史、特殊饮食史结合生化指标中GGT、ALP、DBil显著升高（符合胆汁淤积特征），且影像学无肝外梗阻证据，高度怀疑“药物性胆汁淤积”身体状况评估症状观察瘙痒评分（VAS）夜间达8分（10分为最痛），白天4-5分；每日排尿4-5次，尿色深黄（与DBil升高相关）；大便2-3日1次，呈灰白色（胆汁无法排入肠道，粪胆原减少）；乏力评分（BFI量表）6分（10分为极乏力）体征监测皮肤黄染程度（经皮胆红素监测仪前额12mg/dL，胸骨15mg/dL）；肝大（肋下2cm）；无肝掌、蜘蛛痣（暂未达肝硬化阶段）心理社会评估张女士是家庭主妇，丈夫经营小超市，女儿在读大学她反复说“我是不是得肝癌了？”“痒得活不下去”，夜间常独自抹泪；丈夫因担心病情，最近超市营业都顾不上；女儿请假回家陪护，但缺乏疾病知识，显得手足无措评估显示患者焦虑自评量表（SAS）得分58分（中度焦虑），社会支持度评分22分（较低，正常20-40）护理诊断护理诊断010203基于评估结果，我们按舒适度改变皮肤瘙痒营养失调低于机体需照NANDA（北美护理与胆汁酸沉积刺激皮肤要量与胆汁淤积导致脂诊断协会）标准，梳理神经末梢有关（首要问肪消化吸收障碍、食欲出以下核心护理诊断题，直接影响生活质减退有关（ALB32g/L量）提示低蛋白血症）040506焦虑与疾病诊断不明确、潜在并发症出血与维潜在并发症感染与肝症状折磨及家庭角色改生素K吸收障碍、凝血因功能受损、机体免疫力变有关（SAS评分58子合成减少有关（PT延下降有关（ALB降低影分）长、INR

1.3）响免疫球蛋白合成）护理目标与措施护理目标与措施针对诊断，我们制定了“缓解症状-改善营养-稳定心理-预防并发症”的分层目标，并细化为可操作的护理措施目标1患者24小时内瘙痒程度降至VAS5分以下，1周内无皮肤破损感染皮肤护理

①温水擦浴（38-40℃），每日2次，避免热水烫洗（加重瘙痒）；

②选用婴儿无皂基沐浴露（pH

5.5-

6.5），减少皮肤刺激；

③擦浴后立即涂抹含尿素（10%-20%）、甘油的保湿乳（锁住水分，缓解干燥性瘙痒）；

④修剪指甲，夜间戴棉质手套防抓挠；

⑤瘙痒发作时，指导冷敷（湿毛巾包裹冰袋，每次10分钟）或轻拍代替抓挠护理目标与措施药物干预配合遵医嘱予考来烯胺（首剂4g，餐后1小时服用，与其他药物间隔4小时），吸附肠道胆汁酸；口服熊去氧胆酸（10mg/kg/d），促进胆汁分泌；必要时夜间予氯雷他定5mg（抗组胺辅助止痒）护理中重点观察考来烯胺是否按时服用（漏服易致瘙痒反弹）、有无便秘（药物常见副作用，需指导多饮水、食燕麦）；熊去氧胆酸有无腹泻（调整剂量或餐后服用）目标21周内ALB升至35g/L以上，患者能描述低脂、高维生素饮食的要点饮食指导

①低脂饮食（每日脂肪＜40g），避免油炸食品、动物内脏，改用橄榄油（含单不饱和脂肪酸，易吸收）；

②优质蛋白（每日

1.2g/kg），以鱼、虾、鸡蛋（去蛋黄）、豆腐为主（减轻肝脏负担）；

③补充脂溶性维生素（A、D、E、K）因胆汁淤积影响吸收，需经口或肌注补充（如维生素K110mg qd，预防出血）；

④少食多餐（每日5-6餐），避免空腹（加重恶心）；

⑤记录24小时饮食日记，与营养科协作调整方案（入院第3日加用短肽型肠内营养剂，每日2次）护理目标与措施监测与反馈每日称量晨起空腹体重（目标每周增加

0.5kg）；每周复查ALB、前白蛋白（反映近期营养状况）；观察大便性状（若出现脂肪泻，提示脂肪摄入过量，需调整）目标33日内患者焦虑评分降至50分以下，能说出2项缓解焦虑的方法认知干预用通俗语言解释病情（“您的肝损伤主要与长期吃止痛药有关，停掉可疑药物后，多数能慢慢恢复”），结合生化指标变化（如3日后复查ALT从186降至120，患者看到数据下降，明显放松）；展示同类患者康复案例（照片+简短视频，保护隐私）情绪支持建立“护士-患者-家属”沟通群，每日推送1条疾病小知识（如“为什么大便会变浅？”“瘙痒时这样做更有效”）；鼓励家属参与护理（如丈夫学习擦浴技巧，女儿陪母亲听音乐分散注意力）；安排心理护士每日30分钟陪伴（重点在夜间，患者孤独感最重时）护理目标与措施放松训练指导腹式呼吸（吸气4秒-屏气2秒-呼气6秒，每日3次，每次10分钟）；推荐“正念冥想”APP（选择自然音效，帮助入睡）目标4住院期间无出血、感染等并发症发生出血预防

①监测凝血功能（每周1次PT、INR），观察皮肤有无瘀点瘀斑、牙龈出血、黑便；

②避免碰撞（病房加护栏，减少锐器使用）；

③注射后延长按压时间（5-10分钟）；

④补充维生素K（肌注或口服，根据PT调整剂量）感染预防

①严格手卫生（护士接触患者前后必洗手，家属陪同时发放免洗消毒液）；

②口腔护理（每日2次，用软毛牙刷，避免牙龈损伤）；

③监测体温（每日4次），观察有无咳嗽、腹痛（警惕肺部、腹腔感染）；

④减少探视（限制2人/次），避免交叉感染并发症的观察及护理并发症的观察及护理胆汁淤积性肝病的并发症往往隐匿，但进展迅速，需“早识别、早干预”在张女士的护理中，我们重点关注以下3类肝性脑病（HE）尽管张女士目前无明显肝衰竭，但胆汁淤积可导致血氨代谢异常我们每日评估

①意识状态（定向力、计算力，如“100-7=？”“现在是几月？”）；

②有无扑翼样震颤（让患者双手平举、手背向上，观察是否不自主抖动）；

③血氨（每周1次，正常＜50μmol/L）若出现嗜睡、答非所问，立即报告医生，予乳果糖酸化肠道、限制蛋白摄入骨质疏松长期胆汁淤积会影响维生素D吸收，增加骨折风险张女士入院时骨密度检测提示“骨量减少（T值-

1.8）”，我们指导

①每日晒太阳30分钟（10:00-15:00，避免暴晒）；

②补充钙剂（碳酸钙D3，500mg bid）；

③避免剧烈运动（如爬楼梯、提重物）；

④观察有无腰背痛（警惕椎体骨折）胆管炎（若为梗阻性病因）虽张女士MRCP未提示梗阻，但需警惕潜在小胆管病变监测

①体温（＞

38.5℃提示感染）；

②腹痛性质（持续性绞痛需警惕）；

③复查胆红素（若TBil较前上升＞20%，提示胆汁排出进一步受阻）健康教育健康教育出院前3日，我们通过“讲解-示范-反馈”模式开展健康教育，确保患者及家属掌握核心要点疾病知识用图文手册解释“您的肝损伤是药物引起的胆汁排不出去，就像水管堵了，胆汁反流入血，所以皮肤黄、痒现在停了塞来昔布，吃熊去氧胆酸帮助排胆汁，慢慢会好起来”重点强调“任何新药都要咨询医生（包括中药、保健品），避免再次伤肝”用药指导熊去氧胆酸早餐后、晚餐后各1粒制作“服药卡”（正面药名、剂量、时（500mg），若腹泻（＞3次/日），联间；背面副作用及应对）系医生调整；考来烯胺早餐前1包（4g），用温水冲服（像冲芝麻糊一样），与其他药间隔4小时；苯磺酸氨氯地平晨起空腹1片（继续控维生素D3每日1粒（800IU），嚼服；制血压）饮食管理发放“饮食红绿灯表”绿灯（可吃）清蒸鱼、水煮虾、豆腐、西兰花、苹果（去皮）；黄灯（少吃）瘦肉（每日＜100g）、鸡蛋（隔日1个）、酸奶（无添加糖）；红灯（禁食）油炸食品、动物油、蛋黄、巧克力、酒精随访计划制定“3-6-12”随访表1出院3周复查肝功能（ALT、AST、GGT、2ALP、TBil、DBil）、凝血功能；出院12周评估症状（瘙痒是否消失、大便颜色是出院6周复查腹部超声、43否恢复），决定是否调整骨密度；熊去氧胆酸剂量总结总结回顾张女士的护理全程，从入院时抓痕遍体、焦虑失眠，到出院时皮肤无破损、ALB36g/L、SAS评分42分（轻度焦虑），我们深刻体会到胆汁淤积性肝病的护理，不仅要“盯着指标”（如GGT、ALP的下降），更要“看着患者”（瘙痒是否缓解、食欲是否改善）；不仅是技术操作（如皮肤护理、用药指导），更是情感支持（让患者感受到“有人懂我、帮我”）作为带教老师，我常和学生说“生化指标是疾病的‘语言’，但患者的感受才是护理的‘指南针’”这个案例中，我们通过解读GGT890U/L背后的“胆汁淤积”，通过观察皮肤抓痕读懂“瘙痒的痛苦”，通过倾听“是不是得肝癌了”的焦虑，将护理措施精准落在患者最需要的地方总结未来，面对更多胆汁淤积性肝病患者，我们将继续以“生化分析为基础、症状管理为核心、整体护理为方向”，在教学中传递“既见病，更见人”的护理理念——这，或许就是案例分析的终极意义谢谢。