医学胸心外科学心脏手术并发症案例分析教学课件

医学胸心外科学心脏手术并发症案例分析教学课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言作为一名在胸心外科监护室工作了12年的临床护士，我始终记得带教老师说过的一句话“心脏手术是刀尖上的舞蹈，每一步都可能影响患者的生死；而并发症的预防与处理，则是舞后收拾舞台的关键——容不得半点疏忽”这些年，我参与过数百例心脏手术患者的术后监护，从冠状动脉旁路移植术（CABG）到瓣膜置换术，从先天性心脏病矫治到主动脉夹层修复，每一例患者的康复都像一场“生命保卫战”，而并发症的观察与护理，往往是这场战役的“转折点”心脏手术因其操作涉及核心循环系统、心肌缺血再灌注损伤、体外循环（CPB）的全身影响等特殊因素，术后并发症风险远高于普通外科手术低心排综合征、心律失常、急性肺损伤、急性肾损伤、深部感染……每一种并发症都可能将患者重新推向危险边缘对于胸心外科医护团队而言，“并发症”不是教科书上的名词，而是需要用临床经验、专业知识和人文关怀去应对的“实战课题”前言今天，我将以2023年3月监护的一例“二尖瓣置换+三尖瓣成形术后低心排综合征合并急性肺损伤”病例为切入点，通过全程追踪的护理记录，结合多学科协作的经验，与各位同行共同探讨心脏手术并发症的观察要点与护理策略这个案例像一面镜子，照见了我们在并发症预防中的不足，也验证了系统化护理干预的价值——它不仅是一次教学素材，更是我们临床思维的“演练场”病例介绍病例介绍患者张某某，男，56岁，因“活动后气促伴双下肢水肿3年，加重1周”于2023年3月5日收入我院胸心外科既往史风湿性心脏病史20年，否认高血压、糖尿病史；吸烟史30年（20支/日），已戒3年；家族无心脏病遗传史术前评估心脏超声提示“重度二尖瓣狭窄（瓣口面积

0.8cm²）伴中度关闭不全，中度三尖瓣关闭不全，左心房扩大（58mm），射血分数（EF）45%”；BNP1200pg/mL（正常＜100）；胸部CT示“双肺纹理增粗，轻度间质性改变”；血气分析（吸空气）pH

7.42，PaO₂78mmHg，PaCO₂38mmHg心功能分级（NYHA）Ⅲ级病例介绍3月8日在全麻低温体外循环下行“二尖瓣机械瓣置换术+三尖瓣成形术”，手术历时4小时，CPB时间125分钟，主动脉阻断时间75分钟术中顺利，停机后多巴胺5μg/kg min维持血压，中心静脉压（CVP）12mmHg，尿量150mL/h术后带气管插管返回SICU，初始生命体征HR105次/分，BP98/60mmHg（去甲肾上腺素

0.05μg/kg min维持），SpO₂95%（FiO₂40%），CVP14mmHg，体温

35.8℃术后2小时出现病情变化HR升至120次/分，BP下降至85/50mmHg（去甲肾上腺素增至

0.1μg/kg min），CVP16mmHg，尿量减少至20mL/h（予呋塞米20mg静推，无明显改善）；气道峰压从25cmH₂O升至32cmH₂O，听诊双肺底可闻及细湿啰音，血气分析pH

7.33，病例介绍PaO₂68mmHg（FiO₂50%），PaCO₂45mmHg，乳酸

2.8mmol/L（正常＜

2.0）结合血流动力学指标（CI

1.8L/minm²，PCWP18mmHg），确诊为“低心排综合征合并急性肺损伤（ALI）”护理评估护理评估面对患者术后2小时的病情变化，我们立即启动“多参数动态评估”，从生理、心理、社会三个维度全面分析生理评估（核心）循环系统血压依赖血管活性药物（去甲肾上腺素+多巴胺），CVP升高（16mmHg），PCWP升高（18mmHg），CI降低（

1.8L/min m²），尿量减少（＜

0.5mL/kg h），乳酸升高（

2.8mmol/L），提示心泵功能衰竭、组织灌注不足呼吸系统气道峰压升高（32cmH₂O），双肺湿啰音，氧合指数（PaO₂/FiO₂）136（＜200符合ALI诊断），提示肺间质水肿、气体交换障碍代谢与内环境pH

7.33（代偿性酸中毒），血钾

3.2mmol/L（低钾，易诱发心律失常），血红蛋白105g/L（轻度贫血，影响携氧）体温与凝血体温

35.5℃（低体温影响心肌收缩力），引流量每小时80mL（2小时共160mL），无活动性出血迹象心理评估患者术后意识清醒（GCS评分15分），但因气管插管无法言语，表现为频繁睁眼、皱眉，双手不自主抓握床栏；家属在探视时反复询问“是不是手术没做好？”“还能救过来吗？”，焦虑评分（SAS）家属达75分（重度焦虑），患者虽无法评分，但眼神中的紧张与依赖显而易见社会支持患者为退休教师，家庭关系和睦，配偶全程陪护，女儿从外地赶回，经济状况良好（有医保+商业保险），社会支持系统完整，但缺乏心脏术后康复知识，需重点宣教护理诊断护理诊断01基于评估结果，我们列出5项主要护理诊断，02心输出量减少与术后低心排综合征（LCOS）、心肌收缩力减弱有关（依据按优先级排序如下CI↓、BP↓、CVP↑、尿量↓、乳酸↑）03气体交换受损与急性肺损伤（ALI）、肺间04潜在并发症心律失常与低钾血症、心肌缺血再灌注损质水肿有关（依据PaO₂/FiO₂↓、气道伤有关（依据血钾

3.2mmol/L、HR增快）峰压↑、双肺湿啰音）05焦虑（患者及家属）与疾病不确定性、术后06体温过低与体外循环后热量丢失、末梢循环不适有关（依据患者躯体紧张、家属反复差有关（依据体温

35.5℃、四肢湿冷）询问）护理目标与措施护理目标与措施针对护理诊断，我们制定了“目标-措施-评价”闭环管理方案，重点聚焦前两项核心问题，同时兼顾其他风险目标148小时内改善心输出量，维持CI≥

2.2L/min m²，BP≥90/60mmHg（去甲肾上腺素≤

0.05μg/kg min），尿量≥

0.5mL/kg h，乳酸≤

2.0mmol/L措施动态监测血流动力学每15分钟记录HR、BP、CVP、PCWP（通过Swan-Ganz导管），每小时计算CI（CI=CO/BSA）；优化血管活性药物与医生协作调整去甲肾上腺素（收缩血管）与多巴胺（增强心肌收缩）比例，目标将去甲肾上腺素从

0.1μg/kg min降至

0.05μg/kgmin；护理目标与措施控制液体入量遵循“量出为入”原则，前24小时入量=尿量+引流量+500mL（不显性失水），避免容量过负荷；纠正电解质紊乱静脉补钾至血钾≥

4.0mmol/L（每小时补钾不超过1g），同时监测心电图（警惕T波低平、U波）；维持体温使用变温毯将体温升至

36.5℃（避免过高增加氧耗），保暖四肢（穿棉袜、使用暖水袋）目标272小时内改善气体交换，PaO₂/FiO₂≥200，气道峰压≤25cmH₂O，双肺湿啰音减少措施护理目标与措施调整机械通气参数将模式从VC（容量控制）改为PC（压力控制），PEEP从5cmH₂O增至8cmH₂O（减少肺泡萎陷），FiO₂降至40%（降低氧中毒风险）；加强气道管理每2小时翻身叩背，按需吸痰（严格无菌操作），痰液黏稠时予生理盐水2mL+氨溴索15mg雾化（经气管插管注入）；控制肺水遵医嘱予呋塞米10mg/h持续泵入（监测电解质），目标每日体重减轻

0.5-1kg；体位管理床头抬高30（改善膈肌活动度），避免长时间平卧位（减少肺淤血）目标348小时内无严重心律失常（如室速、房颤）发生措施持续心电监护（重点观察ST段、T波、QRS波），每4小时复查电解质，备好胺碘酮、利多卡因等抗心律失常药物，发现室早＞5次/分立即报告医生护理目标与措施目标424小时内缓解患者及家属焦虑，患者肢体放松，家属SAS评分≤50分措施制作“沟通卡片”（含“痛吗？”“想咳嗽吗？”等问题），鼓励患者用点头/摇头表达需求；每日固定时间（10:

00、16:00）与家属沟通病情（用通俗语言解释“低心排”是术后常见问题，已采取××措施），展示尿量、血压等指标的改善趋势；允许家属通过玻璃窗探视，指导其用手势（如“加油”“我爱你”）传递支持目标56小时内体温升至

36.0℃以上措施使用充气式保温毯（温度设置38℃）覆盖胸腹部，避免直接接触皮肤以防烫伤；加热输入液体（血液制品使用输血加温器），停止酒精擦浴等降温措施并发症的观察及护理并发症的观察及护理本例患者的核心并发症是“低心排综合征合并急性肺损伤”，但在护理过程中，我们同时警惕其他潜在并发症（如急性肾损伤、深静脉血栓、切口感染），通过“重点观察+常规筛查”双轨制管理低心排综合征（LCOS）观察要点除血流动力学指标外，需关注末梢循环（甲床发绀、毛细血管再充盈时间＞2秒）、意识状态（嗜睡、烦躁提示脑灌注不足）、乳酸动态变化（每2小时复查，持续升高提示组织缺氧加重）护理关键避免过度镇静（影响意识观察），准确记录每小时出入量（包括引流液、呕吐物等），协助医生调整血管活性药物时注意“小剂量滴定”（如去甲肾上腺素每次调整

0.01-

0.02μg/kg min），避免血压剧烈波动急性肺损伤（ALI）观察要点除血气分析外，注意呼吸频率（＞30次/分提示呼吸衰竭）、胸廓运动对称性（单侧减弱可能合并气胸）、痰液性质（血性痰提示肺泡出血）护理关键吸痰时严格无菌（戴无菌手套、使用一次性吸痰管），避免长时间高PEEP（＞15cmH₂O可能影响回心血量），每日评估脱机指征（如自主呼吸频率＜25次/分，PaO₂/FiO₂＞200，CVP≤12mmHg）其他潜在并发症急性肾损伤（AKI）每小时监测尿量（＜

0.5mL/kg h持续2小时），每日复01查血肌酐（较基础值升高50%提示AKI），避免使用肾毒性药物（如氨基糖苷类抗生素）切口感染观察胸骨/肋间切口有无红深静脉血栓（DVT）术后6小时开始被肿、渗液（每日换药时记录），体温0302动活动双下肢（踝泵运动），使用间歇性＞

38.5℃且持续不退时，留取血培养气压治疗仪（IPCD），低分子肝素+药敏4000IU皮下注射（无活动性出血后）健康教育健康教育患者术后第5天顺利脱机拔管，第7天转出SICU，转入普通病房时，我们针对“康复期”和“出院后”两个阶段开展分层健康教育，重点解决患者及家属的“知识盲区”康复期（住院期间）活动指导从床上坐起（每日2次，每次10分钟）→床边站立（每日2次，每次5分钟）→室内慢走（每日3次，每次10米），避免突然弯腰、提重物（防机械瓣卡瓣）饮食指导低盐（每日＜5g）、低脂（避免动物内脏）、高钾（香蕉、橙子），机械瓣置换需终身抗凝，告知“维生素K会影响华法林疗效”（避免大量食用菠菜、西兰花）症状监测教会患者数脉搏（目标60-90次/分，＜50或＞110及时就医），观察下肢水肿（晨起眼睑/脚踝是否肿胀）、尿色（深茶色提示溶血）出院后（居家阶段）1用药指导华法林需严格按医嘱服用，每周复查INR（目标

2.0-

3.0），告知“漏服＜12小时补服，＞12小时次日正常剂量”；若需拔牙、手术，提前告知医生正在抗凝2复诊计划术后1个月、3个月、6个月复查心脏超声（看瓣膜功能、心腔大小）、BNP（评估心功能），出现“突发胸痛、呼吸困难、意识丧失”立即急诊3心理支持鼓励加入“心脏康复患者群”，分享康复经验；家属需关注患者情绪（术后3个月内容易抑郁），避免过度保护（适当参与家务，增强自信心）总结总结回顾这例患者的救治过程，我最深的体会是“心脏手术并发症的护理，是‘技术+温度’的双重考验”从术后2小时的紧急评估，到72小时的指标改善，再到出院时的健康指导，每一步都需要护士具备“多维度观察能力”“快速反应能力”和“人文关怀能力”这个案例也让我更深刻理解了“预防优于处理”的理念——术前对患者心功能、肺功能的充分评估，术中与外科医生、麻醉师的密切配合（如缩短CPB时间、维持体温），术后早期对血流动力学的严密监测，都能降低并发症的发生风险而当并发症发生时，系统化的护理诊断、目标导向的干预措施，以及与医生的“无缝协作”，则是逆转病情的关键最后，我想用带教老师的另一句话与各位共勉“我们护理的不是‘疾病’，而是‘有血有肉的生命’”在关注血压、尿量、血气的同时，别忘了握住患者的手说“别怕，我们在”；在向家属解释病情时，别急着说“这是正常的并发症”，而是说“我们理解您的担心，现在正在××处理”医学是科学，护理是艺术，而并发症的案例分析，正是我们将科学与艺术融合的“实践课”总结愿每一例并发症，都成为我们成长的阶梯；愿每一位患者，都能在我们的守护下，重获“心”的希望谢谢。