医学胸痛待查病理鉴别诊断教学课件

医学胸痛待查病理鉴别诊断教学课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言作为急诊科工作了12年的护士，我对“胸痛”二字始终保持着高度敏感——它是急诊最常见的主诉之一，却也是最危险的“信号弹”记得去年冬天一个夜班，一位45岁的男性捂着胸口冲进抢救室，说“像块大石头压着”，当时我一边推平车一边想他可能是心绞痛？主动脉夹层？肺栓塞？还是胃食管反流？后来确诊是前壁心肌梗死，从入院到开通血管只用了48分钟这个病例让我更深刻地意识到胸痛待查的鉴别诊断，是一场与死神的“信息战”——护士作为最贴近患者的观察者，必须精准捕捉每一个细节，才能为医生的决策提供关键线索胸痛涉及心血管、呼吸系统、消化系统、骨骼肌肉等多系统疾病，从致命性的急性冠脉综合征（ACS）、主动脉夹层（AD）、肺栓塞（PE），到相对良性的肋软骨炎、胃食管反流，病理机制千差万别而护理工作在这一过程中绝非“辅助”，而是贯穿评估、监测、干预的全链条今天，我想用一个真实病例为切入点，和大家分享胸痛待查患者的护理思维与实践病例介绍病例介绍2023年9月15日19:30，急诊大厅推进来一位52岁男性患者，主诉“胸骨后压榨样疼痛3小时”我迎上去时，他正蜷缩在平车上，面色苍白，额角挂着汗珠，左手紧紧攥着胸口的衣服家属急切地说“他下班后说累，吃完晚饭突然说胸口闷，像被人掐住脖子，含了两片硝酸甘油没缓解，现在越来越疼！”快速核对基本信息患者王先生，既往有高血压病史5年（最高160/100mmHg，未规律服药），吸烟20年（20支/日），无糖尿病史查体体温

36.8℃，脉搏102次/分（律齐），呼吸22次/分（浅促），血压右上肢158/96mmHg，左上肢152/94mmHg（双上肢压差＜10mmHg）；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心界无扩大，心音低钝，未闻及杂音；腹软无压痛，双下肢无水肿病例介绍急诊心电图提示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低

0.1mV，T波倒置；肌钙蛋白I（cTnI）

0.08ng/mL（正常＜

0.04ng/mL）；D-二聚体

0.5μg/mL（正常＜

0.5μg/mL）；胸部X线未见明显异常初步诊断胸痛待查（ACS？AD？PE？）护理评估护理评估面对王先生这样的胸痛患者，护理评估必须“快而不乱”，既要在最短时间内识别致命风险，又要收集全面信息辅助鉴别诊断我当时的评估思路是“三层次递进”层生命体征与即刻风险意识状态王先生意识清楚，但因疼痛烦躁，能准确回答问题，无晕厥或意识模糊（排除大面积脑梗死、严重心律失常等）呼吸循环呼吸频率22次/分（正常12-20次/分），氧饱和度96%（未吸氧），脉搏细速，血压偏高但双侧对称（不支持主动脉夹层典型的双上肢压差＞20mmHg）第二层疼痛特征（PQRST评估法）诱因（Provocation）静息状态下发作（晚饭后静坐时），无明显体力活动或情绪激动（与典型劳力性心绞痛有差异）性质（Quality）“压榨样”“紧缩感”（符合心肌缺血性疼痛描述，区别于刀割样的主动脉夹层或针刺样的肋间神经痛）层生命体征与即刻风险放射（Radiation）疼痛局限于胸骨后，未向左肩、下颌放射（但部分下壁心梗可能仅表现为上腹痛，需警惕）程度（Severity）疼痛评分（NRS）7分（10分为最痛），患者自述“比生孩子还疼”（提示中重度疼痛，需警惕进展为心梗）时间（Time）持续3小时未缓解（超过典型心绞痛15-30分钟的时限，高度怀疑心肌梗死）第三层伴随症状与危险因素伴随症状恶心（无呕吐）、乏力，无咯血（不支持肺栓塞）、无撕裂样背痛（不支持主动脉夹层）、无反酸烧心（不支持胃食管反流）层生命体征与即刻风险危险因素高血压未控制、吸烟（冠心病的两大高危因素），年龄＞45岁（男性ACS高发年龄）辅助检查验证心电图ST-T改变提示心肌缺血，肌钙蛋白轻度升高（可能处于窗口期），D-二聚体阴性（暂不支持肺栓塞），胸部X线无主动脉增宽（不支持主动脉夹层）此时，我心里的天平已倾向“ACS”，但仍需动态观察护理诊断护理诊断基于评估结果，结合NANDA护理诊断标01准，王先生的主要护理问题可归纳为急性疼痛与心肌缺血/缺氧有关（依据02胸骨后压榨样疼痛，NRS评分7分，伴面色苍白、脉搏增快）潜在并发症急性心肌梗死、恶性心律失03常、心源性休克（依据持续胸痛＞3小时，肌钙蛋白升高，高血压未控制）焦虑与疼痛未缓解、疾病预后不确定有关04（依据患者反复询问“会不会死”，家属紧握患者手腕，表情紧张）知识缺乏（疾病管理）与未规律监测血压、未05了解胸痛预警信号有关（依据高血压病史5年但未规律服药，疼痛3小时后才就诊）护理目标与措施护理目标与措施护理目标需紧扣诊断，以“缓解症状、预防恶化、改善预后”为核心，措施则要体现“个体化、时效性、循证性”目标1患者2小时内疼痛评分≤3分，主诉疼痛缓解措施体位协助取半卧位（减少回心血量，降低心脏负荷），避免左侧卧位（防止压迫心脏加重不适）氧疗鼻导管吸氧4L/min（维持SpO₂≥95%，改善心肌缺氧），观察氧疗效果（5分钟后复查SpO₂，患者自述“呼吸顺畅些了”）用药护理遵医嘱予吗啡2mg静脉注射（注意呼吸抑制，用药后监测呼吸频率18次/分，有效）；硝酸甘油5μg/min微泵维持（监测血压，15分钟后血压142/88mmHg，未出现低血压）护理目标与措施环境保持抢救室安静，拉上隔帘减少刺激，调暗灯光（降低患者应激反应）目标24小时内未发生恶性并发症（如室颤、休克）措施持续心电监护重点观察ST段动态变化（30分钟后复查心电图，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低至

0.2mV，提示缺血加重），监测心率（维持85-100次/分）、心律（无早搏、传导阻滞）血压管理每15分钟测血压1次（右上肢148/92mmHg→145/88mmHg→140/85mmHg，平稳），避免血压骤降（影响冠脉灌注）建立静脉通路使用20G留置针（便于快速给药），保持两路通路（一路用于硝酸甘油，一路备用）护理目标与措施急救准备床旁备除颤仪（电极片已粘贴）、肾上腺素、胺碘酮（确保30秒内可取用）目标3患者及家属30分钟内焦虑评分（HAMA）降低2分措施共情沟通握住患者未输液的手，说“王哥，我知道您现在特别难受，但我们一直在您身边，您疼的时候就告诉我，我们一起想办法”（患者点头，攥我的手力度稍减）信息透明向家属解释“现在需要等心肌酶结果，同时做CT排除其他问题，医生已经在准备了”（家属不再反复催促，开始配合签字）家属支持安排一位家属陪在床旁（患者妹妹，情绪较稳定），指导其轻抚患者手背（患者闭眼深呼吸，呼吸频率降至20次/分）目标4患者出院前能复述“胸痛时立即就诊”“规律服用降压药”的关键点护理目标与措施措施（提前铺垫，为后续健康教育打基础）疼痛时指导“王哥，如果等下疼痛又加重，或者出现大汗、头晕，一定要马上按呼叫器，我们立刻处理”（患者复述“疼得更厉害就叫你们”）用药教育指着降压药说“这个药每天早上吃一片，血压要控制在140/90mmHg以下，您记着吗？”（患者点头“以前总忘记，这次一定按时吃”）并发症的观察及护理并发症的观察及护理胸痛待查患者的并发症多与原发病进展相关，需“有的放矢”地监测结合王先生的情况，重点关注以下3类急性心肌梗死（AMI）观察要点胸痛持续＞30分钟不缓解，心电图ST段弓背向上抬高（2小时后复查心电图，V3-V5导联ST段抬高

0.3mV，提示前壁心梗可能），肌钙蛋白＞

1.0ng/mL（4小时后结果回报

2.5ng/mL，确诊AMI）护理措施立即通知医生，启动PCI（经皮冠状动脉介入治疗）流程（从确诊到导管室仅用12分钟）；术前备皮、碘过敏试验（快速完成）；向患者解释“现在要做一个小手术，把堵塞的血管通开，做完您就不疼了”（缓解恐惧）恶性心律失常观察要点心电监护突然出现室性早搏＞5次/分、室速（宽QRS波，频率150次/分）、室颤（波形紊乱无QRS波）护理措施发现室速立即通知医生，准备胺碘酮150mg静脉推注（10分钟内完成）；室颤时立即非同步电除颤（200J首次，一次成功转复窦律）；持续监测血钾（维持

4.0-

5.0mmol/L，低钾易诱发心律失常）心源性休克观察要点血压＜90/60mmHg，尿量＜

0.5mL/kg/h（王先生术后尿量30mL/h，正常），皮肤湿冷、意识模糊护理措施快速补液（生理盐水500mL/小时），必要时使用多巴胺（维持收缩压≥90mmHg）；监测中心静脉压（CVP）（8-12cmH₂O，提示容量合适）；记录24小时出入量（术后6小时入量1200mL，出量800mL，平衡）健康教育健康教育胸痛患者的健康教育需“分阶段、个性化”，急性期以“保命”为主，稳定期以“防复发”为核心针对王先生，我在术后第2天（生命体征平稳）进行了系统教育疾病认知“王哥，您这次是前降支近段完全闭塞，所以才会这么疼心脏血管就像水管，斑块堵久了，水管就爆了以后咱们得把‘水管’保护好”（用比喻帮助理解）用药指导抗血小板药“阿司匹林和氯吡格雷要一起吃1年，不能漏01服，否则支架内容易长血栓”（展示药盒，标记服药时间）他汀类药物“阿托伐他汀晚上吃，能稳定斑块，定期查血02脂（LDL-C要＜

1.8mmol/L）”（强调长期用药的重要性）降压药“氨氯地平每天早上7点吃，测血压记在这个本子03上（递出血压记录本），高压别超过140，低压别超过90”（具体化操作）生活方式戒烟“烟里的尼古丁饮食“低盐（每天＜会让血管收缩，您看运动“术后1个月内5克盐）、低脂（少吃（指监护仪），刚才您以散步为主（每天2次，肥肉、油炸食品），多儿子抽烟进来，您的心每次10分钟），3个月吃蔬菜（比如菠菜、西率从70跳到85，对心脏后可以打太极拳，别跑兰花），水果选苹果、不好咱们这次一定把步、搬重物”（明确梨，别喝浓茶咖啡”烟戒了，我帮您联系戒时间节点）（举例更易记忆）烟门诊”（用现场数据增强说服力）预警信号“如果再次出现胸痛（和这次一样或更重）、持续＞5分钟不缓解，或者伴大汗、恶心、头晕，立刻含一片硝酸甘油，同时打120，千万别等！”（强调“立即行动”）总结总结从王先生的救治中，我深刻体会到胸痛待查的护理，是“细节决定生死”的艺术我们不仅要掌握PQRST评估、心电监护解读这些“硬技能”，更要学会用“共情”打开患者的信任，用“耐心”传递健康的信念作为护士，我们站在患者最需要的“第一现场”——一个及时的疼痛评分、一次精准的血压测量、一句温暖的“我在”，都可能成为改写结局的关键未来，面对每一位胸痛患者，我仍会保持这份敬畏用专业守护生命，用温度治愈焦虑，让“胸痛待查”不再是“未知的恐惧”，而是“精准干预”的起点（注病例已隐去患者真实信息，仅用于教学讨论）谢谢。