医学胸骨解剖学教学重点课件

医学胸骨解剖学教学重点课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言作为一名在胸外科工作了15年的临床护理带教老师，我常和新护士说“胸骨虽小，却是打开胸部解剖认知的‘钥匙’”记得去年带教时，有位年轻护士在协助医生处理胸骨骨折患者时，因对胸骨毗邻结构不熟悉，误将剑突压痛判断为腹腔脏器损伤，险些延误病情这让我深刻意识到胸骨解剖学不仅是医学生的基础课，更是临床护理的“必修课”——从胸痛患者的初步评估，到术后并发症的观察，从康复训练的指导，到急救时的精准操作，每一步都离不开对胸骨形态、位置、毗邻关系的透彻理解今天，我将结合一例典型的胸骨骨折患者护理全程，和大家共同梳理胸骨解剖学的核心教学要点，希望通过“病例+解剖+护理”的融合式讲解，让抽象的解剖知识真正“活”在临床场景里病例介绍病例介绍2023年8月，我科收治了一位42岁的男性患者王先生他因“车祸后胸痛、呼吸困难2小时”急诊入院据家属描述，王先生当时系着安全带，但车辆撞击瞬间胸部直接撞击方向盘，随即出现剧烈胸痛，不敢深呼吸，被120送至我院入院时查体体温

36.8℃，心率112次/分（正常60-100次/分），呼吸28次/分（正常12-20次/分），血压135/85mmHg；痛苦面容，强迫坐位，胸骨中下段可见局部肿胀，压痛（+++），可触及骨擦感；胸廓挤压试验阳性（嘱患者双手抱头，护士双手挤压患者胸廓两侧，患者诉胸骨区疼痛加重）；双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音；上肢皮肤温度、颜色正常，桡动脉搏动可触及辅助检查胸部CT提示胸骨体中下段横行骨折，断端轻度移位（移位约3mm），周围软组织肿胀；双侧肋骨未见骨折，双肺未见挫裂伤；心电图未见ST段抬高，心肌酶谱正常（排除心梗）病例介绍王先生既往体健，无高血压、糖尿病史，否认手术史；职业为货车司机，平时体力劳动较多；育有1子（12岁），妻子陪同照顾，家庭关系和睦；入院后焦虑明显，反复询问“会不会留后遗症？还能开车吗？”这个病例是典型的胸骨直接暴力损伤，其病情演变、护理重点均与胸骨解剖结构密切相关，接下来我们就从护理评估入手，逐步拆解其中的解剖学要点护理评估护理评估护理评估是制定护理计划的基石，而胸骨解剖知识则是评估时的“导航图”针对王先生，我们从以下三方面展开评估，每一步都需结合解剖学思考身体评估——以解剖为“坐标”定位问题胸骨是位于胸前壁正中的扁骨，形似“匕首”，分为胸骨柄、胸骨体、剑突三部分（这是解剖学核心知识点！）胸骨柄上缘有颈静脉切迹，两侧与锁骨的胸骨端构成胸锁关节；胸骨体侧缘有第2-7肋软骨的连接切迹；胸骨柄与胸骨体连接处向前微凸，称为胸骨角（Louis角），是计数肋骨的重要标志（平对第2肋软骨，临床触诊时以此定位）回到王先生主诉胸骨中下段疼痛，对应解剖位置为胸骨体中下段（剑突上方约5cm处）局部肿胀、骨擦感提示骨折断端移位；胸廓挤压试验阳性是因为胸骨作为胸廓前壁的“支柱”，当外力挤压胸廓时，胸骨承受的应力增加，骨折处受牵拉引发疼痛辅助检查——从影像中“读”解剖关系胸部CT是评估胸骨骨折的金标准王先生的CT显示胸骨体横行骨折，断端移位3mm这里需注意胸骨后方紧邻纵隔（内含心脏、大血管、气管、食管），骨折断端若向后方移位（＞5mm），可能刺破纵隔内结构，导致心包积血、大血管损伤等严重并发症；若向前方移位，主要风险是局部软组织损伤、疼痛本例断端仅轻度前移位，暂未累及纵隔，但仍需密切观察心理社会评估——解剖之外的“隐性需求”王先生是家庭主要经济来源，对“能否恢复劳动能力”的担忧远超疼痛本身这让我想到胸骨解剖不仅涉及骨骼结构，更关联患者的生活功能（如上肢抬举、呼吸肌运动），而这些功能的恢复直接影响其社会角色因此，评估时需将“解剖-功能-心理”三者结合，才能全面理解患者需求护理诊断护理诊断基于评估结果，结合胸骨解剖特点，我们梳理出以下护理诊断（每个诊断均需关联解剖学依据）急性疼痛与胸骨骨折断端刺激周围神经、软组织损伤有关解剖学依据胸骨骨膜及周围软组织富含痛觉神经末梢（肋间神经分支），骨折时骨膜撕裂、肌肉牵拉会直接刺激神经，引发剧烈疼痛；同时，呼吸时胸廓起伏会导致胸骨断端微动，加重疼痛

2.低效性呼吸型态与疼痛导致不敢深呼吸、胸骨稳定性下降有关解剖学依据胸骨是胸廓前壁的重要支撑结构，骨折后胸廓完整性破坏，患者因疼痛限制胸廓扩张，导致潮气量减少，出现浅快呼吸；若骨折范围大（如多段骨折），可能引发“连枷胸”，但本例为单处骨折，暂未达到此程度急性疼痛与胸骨骨折断端刺激周围神经、软组织损伤有关

3.潜在并发症纵隔损伤、肺部感染、深静脉血栓解剖学依据纵隔损伤胸骨后方紧邻心包（内有心脏）、主动脉弓、上腔静脉等结构，断端移位可能刺破心包导致心包填塞（表现为血压下降、颈静脉怒张、心音遥远）；肺部感染疼痛抑制咳嗽反射，痰液易淤积，加之胸骨骨折后呼吸幅度减小，肺底部易出现坠积性肺炎；深静脉血栓胸骨骨折患者需制动，下肢活动减少，血流缓慢，加之创伤应激导致高凝状态，易形成血栓（尤其左侧下肢，因左髂静脉受右髂动脉压迫，血流更缓慢）焦虑与担心预后、影响劳动能力有关解剖学关联患者不了解胸骨的解剖功能（如支撑胸廓、保护内脏），担心骨折会“破坏身体结构”，需通过解剖知识讲解缓解其认知偏差护理目标与措施护理目标与措施护理目标需紧扣诊断，措施则要“以解剖为据，以患者为中心”以下是针对王先生的具体方案目标13日内患者疼痛评分（NRS）≤3分，能自主完成深呼吸措施药物镇痛遵医嘱予非甾体抗炎药（如塞来昔布）联合弱阿片类药物（如曲马多），注意观察胃肠道反应（胸骨后疼痛易与胃痛混淆，需区分）；非药物镇痛指导患者用枕头轻压胸骨骨折处（利用外部支撑减少断端微动），咳嗽时双手交叉按压胸部（“咳嗽保护法”，减少胸骨震动）；呼吸训练用“腹式呼吸+缩唇呼吸”替代胸式呼吸（胸骨骨折时胸式呼吸会加重疼痛），示范时用手触摸患者腹部，指导其“吸气时鼓肚子，呼气时缩肚子”护理目标与措施目标2住院期间不发生纵隔损伤、肺部感染、深静脉血栓措施纵隔损伤观察每2小时监测心率、血压、颈静脉充盈情况，若出现血压进行性下降、颈静脉怒张、心前区闷痛，立即通知医生（可能提示心包填塞）；肺部感染预防每日2次雾化吸入（稀释痰液），协助叩背排痰（从下往上、由外向内叩击背部，避开胸骨区），鼓励患者每日吹气球训练（增加肺容量，胸骨骨折患者吹气球时需用手固定胸部，避免过度用力）；深静脉血栓预防指导患者卧床时做“踝泵运动”（勾脚-伸脚，每个动作保持5秒，每组20次，每日5组），穿弹力袜，避免在腘窝下垫枕（防止压迫腘静脉）目标35日内患者焦虑评分（GAD-7）≤7分，能说出2项康复注意事项护理目标与措施措施解剖知识宣教用模型展示胸骨结构（柄、体、剑突），解释“骨折愈合后胸骨仍能恢复支撑功能”；用CT图像对比说明“断端移位小，预后良好”；功能预后指导告知患者“3个月内避免提重物（＞5kg）、突然转身（防止胸骨扭转），但日常吃饭、穿衣不受影响”，结合其货车司机职业，强调“6个月后经复查确认骨折愈合，可逐步恢复驾驶”并发症的观察及护理并发症的观察及护理胸骨骨折的并发症多与解剖毗邻关系相关，需“有的放矢”地观察结合王先生的情况，重点关注以下3类纵隔相关并发症——“后方的警报”胸骨后方仅隔一层菲薄的胸内筋膜与纵隔相邻，骨折断端若向后移位，可能损伤心脏、大血管或气管观察要点除生命体征外，注意患者是否出现“贝克三联征”（低血压、颈静脉怒张、心音遥远）——提示心包填塞；或突发呼吸困难、皮下气肿（气体从气管破口进入皮下）——提示气管损伤；护理关键避免患者用力屏气（如排便时），防止腹压升高导致断端后移；备齐急救物品（如心包穿刺包），一旦怀疑纵隔损伤，立即协助医生处理肺部感染——“呼吸的隐患”胸骨骨折患者因疼痛不敢咳嗽，痰液易淤积在肺底（尤其右肺下叶，因右主支气管较左01主支气管粗、短、直，更易坠积）观察要点每日听诊双肺呼吸音（重点听右肺下叶），若出现湿啰音、体温＞

38.5℃、02痰液变稠变黄，提示感染；护理关键指导患者“分段咳嗽”（深吸气后分2-3次短促咳嗽，减少胸骨震动），必03要时经鼻吸痰（避免经口吸痰时过度张口牵拉胸骨）内固定相关并发症（若手术）——“植入物的挑战”本例患者因断端移位＜5mm，采取保守治疗（胸带固定），但部分严重STEP1骨折需手术（如钢板内固定）术后需观察切口感染胸骨血运较差（主要由胸廓内动脉分支供血，侧支循环少），STEP2切口易愈合不良；钢板移位若患者过早抬举上肢（超过肩部），可能导致钢板松动（因胸STEP3大肌起点附着于胸骨柄和胸骨体，收缩时会牵拉钢板）；护理关键术后保持切口干燥，避免沾水；指导患者“抬臂不超过90度”，STEP4用“滑轮训练器”辅助上肢活动（减少胸骨受力）健康教育健康教育健康教育是连接医院与家庭的“桥梁”，需结合胸骨解剖特点，

1.住院期（1-2周）“保护胸骨，避免二用患者能理解的语言讲解针对王先生，我们分阶段进行次损伤”在右侧编辑区输入内容体位指导睡觉时取半卧位（床头抬高30），减少平卧位时重力对胸骨的压迫；翻身时“轴线翻身”（肩、腰、臀同步转动，避免扭转胸部）；活动指导可坐起吃饭、洗漱，但避免“双手撑床起身”（此动作需胸大肌用力，牵拉胸骨），改为“侧身用手臂支撑”；饮食指导多吃富含钙（牛奶、豆制品）和维生素D（鱼类、蛋黄）的食物，促进骨痂生长；避免辛辣刺激食物（减少咳嗽风险）健康教育

2.出院后（1-3个月）“循序渐进，恢复功能”康复训练术后4周开始“扩胸运动”（双手交叉放于脑后，缓慢展开双肩，感受胸骨轻微牵拉，以不疼痛为度）；术后6周增加“爬墙训练”（手指沿墙面缓慢上移，提升肩关节活动度）；复诊计划术后1个月、3个月复查胸部CT（观察骨痂生长情况），若出现“胸骨区红肿热痛、发热、呼吸困难”，立即就诊；职业建议王先生是货车司机，需告知“3个月内避免连续驾驶超过2小时（久坐导致胸部受压），6个月后经医生评估可恢复驾驶”健康教育

3.长期（＞3个月）“了解解剖，终身受益”最后，我会和王先生说“胸骨就像咱们胸前的‘小盾牌’，虽然骨折愈合了，但以后开车一定要系好安全带——安全带的肩带应跨过锁骨中点（避开胸骨区），腰带贴紧髋部，这样能分散撞击力，保护你的‘小盾牌’不再受伤”总结总结回顾王先生的护理全程，我最深的体会是胸骨解剖学不是“纸上的线条”，而是临床护理的“隐形指南”——从评估时的定位触诊，到并发症观察的“重点区域”，从康复训练的“动作设计”，到健康教育的“风险预防”，每一步都需要将解剖知识“翻译”成患者能理解的护理措施作为护理工作者，我们不仅要“知其然”（知道胸骨分几部分），更要“知其所以然”（明白每部分的功能、毗邻结构如何影响护理）只有这样，才能在面对类似病例时，快速、精准地做出判断，真正做到“以解剖为基，以患者为本”总结最后，我想和大家分享带教时的一句“口头禅”“摸得到的是骨骼，看不到的是责任——把解剖知识刻进心里，才能把护理做到患者心里”愿我们都能成为患者胸前“最可靠的盾牌”谢谢。