医学脑卒中生生理学案例分析课件

医学脑卒中生生理学案例分析课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言站在神经科病房的走廊里，听着监护仪规律的“滴滴”声，我总会想起三年前第一次参与脑卒中患者护理时的震撼——那位62岁的张叔，前一天还在菜市场和摊主讨价还价，清晨却因突发左侧肢体无力被送进急诊这样的场景，在神经科几乎每天都在上演脑卒中，这个被称为“人类健康头号杀手”的疾病，在我国每年新发患者约240万，每12秒就有一人发病，每21秒就有一人因它离世更令人揪心的是，幸存者中约75%会遗留不同程度的功能障碍，从肢体偏瘫到语言謇涩，从吞咽困难到认知衰退，这些不仅摧毁患者的生活质量，更让整个家庭陷入照护的漩涡作为临床护理工作者，我们常说“时间就是大脑”——从患者入院的第一刻起，护理评估、早期干预、并发症预防、康复引导，每一个环节都像在和死神抢时间，更像在为患者的未来重新“搭建”生活的支点今天，我将以2023年收治的一位典型脑卒中患者为例，结合生理病理学机制，与大家分享全周期护理实践的思考与感悟病例介绍病例介绍“护士，我爸早上起来右边胳膊腿动不了，说话也含糊！”2023年5月12日上午8:30，急诊科的绿色通道推进来一位头发花白的老人我接过急诊病历，患者王某，男，67岁，既往有高血压病史10年（最高180/110mmHg，未规律服药）、2型糖尿病史5年（口服二甲双胍，血糖控制不稳）家属描述患者今晨6:00起床时自觉右侧肢体“发沉”，试图拿水杯时杯子掉落，照镜子发现口角向左侧歪斜，家人询问时仅能发出“啊、啊”的单音，无头痛、呕吐，无意识丧失入院时查体体温

36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压165/95mmHg（右上肢）；意识清楚，精神紧张，双侧瞳孔等大等圆（直径3mm），对光反射灵敏；右侧鼻唇沟变浅，伸舌右偏；右侧肢体肌力2级（上肢不能抬离床面，下肢可平移），左侧肌力5级；右侧肢体痛觉减退；肌张力右侧略增高；双侧巴氏征（+）；洼田饮水试验Ⅴ级（饮水过程中呛咳明显）病例介绍辅助检查急诊头颅CT未见高密度影（排除脑出血）；发病

4.5小时后头颅MRI提示左侧基底节区新发梗死灶（T1低信号、T2高信号，DWI高信号）；血常规白细胞

10.2×10⁹/L（轻度升高），空腹血糖

8.9mmol/L；凝血功能D-二聚体

0.5μg/mL（正常）；颈动脉超声左侧颈内动脉斑块形成（狭窄约30%）结合病史、症状及检查，患者确诊为“急性缺血性脑卒中（左侧基底节区）”，美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分8分（中度神经功能缺损）“闺女，他还能站起来吗？”王大爷的老伴攥着我的白大褂角，指甲盖都泛了白那一刻，我突然意识到我们面对的不仅是一个梗死的病灶，更是一个家庭对“正常生活”的渴望护理评估护理评估面对王大爷这样的急性脑卒中患者，系统的护理评估是制定干预方案的基石我从“生理-心理-社会”三个维度展开身体评估0102神经系统功能右侧肢体肌力2级生命体征血压165/95mmHg（需（Brunnstrom分期Ⅱ期，协同运动警惕过高血压加重脑灌注损伤，但过未出现），感觉减退；语言功能为运低可能减少脑血流，需动态监测）；动性失语（能理解他人语言，但表达心率88次/分（窦性心律）；呼吸平困难）；吞咽功能障碍（洼田试验Ⅴ稳，但咳嗽反射减弱（因舌肌、咽肌级，存在误吸高风险）无力）03基础疾病管理高血压未规律服药（近期未监测血压）、糖尿病血糖控制不佳（空腹血糖

8.9mmol/L），均为脑卒中复发高危因素心理社会评估王大爷是退休教师，平素性格开朗，爱好书法、钓鱼发病后因无法表达需求、肢体失控而频繁皱眉、流泪，曾用左手捶打右侧大腿，嘟囔“活着遭罪”；老伴退休前是小学教师，虽细心但对脑卒中康复知识了解有限；儿子在外地工作，暂未赶回，家属照护压力较大辅助检查补充结合MRI结果，左侧基底节区梗死影响了皮质脊髓束（导致肢体偏瘫）、皮质脑干束（导致面舌瘫）及语言相关的皮质下联系纤维（导致运动性失语）血糖升高会加重神经细胞代谢紊乱，白细胞轻度升高提示可能存在应激反应或潜在感染风险“他昨天还在社区写端午的对联呢……”王大娘翻出手机里的照片，老人笔走龙蛇的字迹与病床上颤抖的右手形成鲜明对比这一刻，评估不再是冰冷的指标，而是对一个人生命轨迹的重新梳理护理诊断护理诊断01基于NANDA护理诊断标准，结合评估结果，王大爷的主要护02理问题如下躯体活动障碍与左侧基底节区梗死致右侧肢体运动功能受损有关03（依据右侧肌力2级，BrunnstromⅡ期）语言沟通障碍与大脑语言中枢（左侧额下回后部Broca区）受损有04关（依据能理解但表达困难，构音不清）吞咽障碍与舌咽神经、迷走神经支配的吞咽肌群功能障碍有关（依据05洼田饮水试验Ⅴ级，进焦虑与突然丧失生食时呛咳）活自理能力、担心预后有关（依据情绪低落、哭泣，反复询问“能不能好”）护理诊断潜在并发症肺部感染、压疮、深静脉血栓（DVT）、肩手综合征（依据长期卧床、肢体活动减少、吞咽障碍致误吸风险）这些诊断不是孤立的——吞咽障碍可能诱发肺部感染，而肺部感染又会延缓康复进程；焦虑情绪会降低患者配合度，进而影响肢体功能恢复护理干预必须“牵一发而动全身”护理目标与措施护理目标与措施我们与医生、康复治疗师、家属共同制定了“2周内洼田试验改善至Ⅲ级、4周内右侧肢体肌力达3级（可抬离床面）、1个月内建立有效沟通方式”的短期目标，以及“3个月内独立完成进食、如厕，6个月内借助助行器行走”的长期目标具体措施如下躯体活动障碍从“保功能”到“促恢复”急性期（0-2周）以“良肢位摆放”为核心，预防关节挛缩、肌肉萎缩王大爷平卧时，我用软枕垫在右侧肩下（避免肩胛骨后缩），肘关节伸展，掌心向上（放一毛巾卷）；患侧下肢膝关节下垫小软枕（微屈），踝关节背屈90（用足托板）每2小时翻身一次，翻身时“健侧带动患侧”，避免拖拽肢体恢复期（2周后）引入康复治疗师，从被动运动过渡到主动运动初期由治疗师辅助做关节屈伸（肩、肘、髋、膝各关节每日2次，每次10分钟），同时训练床上翻身、坐起（从30逐步增至90）；2周后王大爷右侧肌力升至3级，开始练习坐位平衡（家属在旁保护），用左手辅助右手抓握磨砂球（刺激感觉）；4周时能扶床站立10秒，我们为他定制了助行器，在病房走廊进行“三点步”训练（患足先迈，健足跟进）语言沟通障碍用“简单+耐心”重建桥梁王大爷能理解指令，但表达时急得直拍床我们用“图片-文字-短句”三步法初期准备“喝水”“疼”“翻身”等常用词的图片卡，让他用手指；他能指认后，教他读单字（如“水”“要”），配合口型示范；1周后尝试“短句”——“我要喝水”，虽然说得含糊，但每次成功表达时，他眼里都有光同时，我们要求家属“不代劳”他想说“拿眼镜”时，即使说得慢，家属也要等他说完，避免他放弃表达吞咽障碍从“安全进食”到“功能训练”洼田试验Ⅴ级时，王大爷需禁食，通过鼻01饲管补充营养（瑞代全营养制剂，每日1500ml）但长期鼻饲会导致吞咽肌群废用性萎缩，我们在他生命体征平稳后（入院第3天）开始吞咽训练间接训练用冰棉棒刺激软腭、咽后壁02（每日3次，每次1分钟），增强吞咽反射；做鼓腮、伸舌训练（用蜂蜜涂在唇角，鼓励他伸舌舔）直接训练从“糊状食物”开始（如稠粥、03果泥），取30半卧位，头略前倾（减少误吸），用小勺子喂至舌中后部，观察吞咽动作后再喂下一口王大爷第一次成功咽下2勺稠粥时，他和老伴都红了眼眶焦虑让“被理解”成为最好的安慰剂我常坐在王大爷床头，握着他的左手说“我知道您着急，换作是我也会慌但咱们每天进步一点点，昨天能抬手腕，今天就能握球，这就是好消息”我把他的康复进度画成图表贴在床头——肌力从2级到3级用红笔标粗，吞咽试验从Ⅴ级到Ⅳ级画个笑脸同时联系他儿子视频通话，儿子说“爸，您教我写毛笔字时说‘慢工出细活’，现在咱们也慢慢来”这些话，比任何抗焦虑药物都有效并发症的观察及护理并发症的观察及护理脑卒中患者的康复之路，并发症是最大的“拦路虎”我们为王大爷制定了“全天候监测-即时干预”方案肺部感染“拍背+体位”双保险因吞咽障碍致误吸、长期卧床致排痰不畅，肺部感染风险极高我们每2小时为他翻身拍背（手掌呈杯状，从下往上、从外向内叩击），鼓励做深呼吸训练（用吹气球练习腹式呼吸）；进食后保持半卧位30分钟，避免胃内容物反流；每日听诊双肺呼吸音，监测体温（王大爷第5天体温

37.8℃，查血常规白细胞12×10⁹/L，及时加用抗生素，3天后体温正常）压疮“六勤”口诀记心间王大爷右侧肢体感觉减退，是压疮高危部位我们使用气垫床（压力交替模式），保持床单干燥平整；每次翻身时检查骨隆突处（骶尾、足跟、髋部）皮肤，用温水擦拭后涂抹赛肤润（改善局部循环）；他右侧足跟曾出现Ⅰ期压疮（皮肤发红未破损），立即使用泡沫敷料保护，3天后消退深静脉血栓（DVT）“动起来”是最好的预防卧床期间，我们为他穿戴弹力袜，每日做下肢气压治疗（2次/日，每次30分钟）；病情稳定后尽早开始被动、主动运动（如踝泵运动勾脚-伸脚，每组20次，每日3组）住院期间下肢超声未发现血栓肩手综合征“良肢位”从入院开始这是脑卒中后常见的并发症，表现为肩痛、手部肿胀、活动受限我们从入院就严格执行良肢位摆放（避免患侧上肢下垂），禁止家属牵拉患侧手臂（如搀扶时拉手腕）；王大爷开始坐起后，用三角巾悬吊患侧上肢（保持肩关节水平位），后期康复训练中强调“肩-肘-腕”协同运动，住院期间未出现肩手综合征健康教育健康教育“护士，他出院后还能钓鱼吗？”王大娘的问题，引出了健康教育的核心——让康复从医院延伸到家庭我们分三阶段进行急性期（住院1-2周）重点是“疾病认知+配合治疗”向家属讲解脑卒中病因（高血压、糖尿病是主因）、治疗原则（溶栓/抗血小板、控制基础病），强调“不能擅自调整降压药”（如王大爷入院时血压165/95mmHg，医生未立即强效降压，因过度降压可能减少脑血流）；示范良肢位摆放、翻身方法，让家属参与护理（如协助拍背）恢复期（住院2周-出院）重点是“康复训练+安全进食”教会家属被动运动手法（避免暴力牵拉），指导家庭环境改造（如卫生间装扶手、移除门槛）；制定“饮食日记”，记录进食种类、量及是否呛咳，调整食物性状（从糊状过渡到软食）；教授吞咽障碍家庭急救（如发生误吸，立即拍背，头偏向一侧）出院后（长期管理）重点是“二级预防+心理支持”用药指导强调抗血小板药（阿司匹林）、他汀类药物（阿托伐他汀）需长期服用，不可自行停药；降压药（氨氯地平）需每日监测血压（目标140/90mmHg），降糖药（二甲双胍联合胰岛素）需监测空腹及餐后2小时血糖（目标空腹

4.4-

7.0mmol/L，餐后10mmol/L）康复计划与社区康复中心对接，制定“家庭-社区”康复方案（如每日30分钟步行训练、15分钟语言训练）随访机制建立微信随访群，每周询问康复进度，每月预约门诊复查（血常规、肝肾功能、颈动脉超声）王大爷出院时，我把写着“三低一高”（低盐、低脂、低糖、高纤维）的饮食卡片塞进他手里，他用不太灵活的右手比划了个“OK”——这个动作，比任何出院小结都让我安心总结总结从王大爷入院时的无助，到出院时扶着助行器在病房走廊走圈；从说不出一个字，到能含糊地说“谢谢护士”——这段68天的护理历程，让我对脑卒中护理有了更深的理解脑卒中不是“一次性事件”，而是“全生命周期的挑战”护理的价值，不仅在于急性期的“救命”，更在于恢复期的“重塑”——重塑肢体功能、重塑沟通能力、重塑生活信心它需要我们像“拼图师”一样，把患者破碎的生理、心理功能重新拼合；更需要我们像“陪伴者”一样，在每一次康复训练的汗水中、每一句含糊的表达里，传递“我懂你”的温度最后，我想引用王大爷出院前在笔记本上歪歪扭扭写的一句话“活着，就要好好活”这或许就是我们护理工作的意义——让每一个脑卒中患者，都能重新找到“好好活”的底气谢谢。