医学脑干解剖学教学讲解课件

医学脑干解剖学教学讲解课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言作为从事神经外科护理带教工作十余年的临床教师，我常跟新入职的护士和实习学生说“要学懂神经科护理，先摸透脑干的‘脾气’”脑干虽仅占中枢神经系统体积的2%，却是生命的“总控台”——呼吸、心跳、意识、感觉传导……这些维系生命的核心功能，全由它精密调控我曾见过太多因脑干损伤而陷入危机的患者有的因小面积梗死突然呼吸骤停，有的因肿瘤压迫出现“交叉性瘫痪”（同侧面部麻木、对侧肢体无力），还有的因出血导致瞳孔散大、意识丧失这些真实案例让我深刻意识到脑干解剖学不仅是医学基础课的“难点”，更是临床护理的“关键点”可每次带教时，学生们最常皱着眉头问的就是“脑干结构太复杂了！中脑、脑桥、延髓像叠起来的积木，里面的核团、纤维束根本记不清”我理解这种困惑——脑干内部的神经核团（如动眼神经核、面神经核）、传导束（如皮质脊髓束、内侧丘系）、前言网状结构交织如“神经迷宫”，单靠课本插图很难建立空间概念但换个思路把脑干解剖与临床病例结合，从“患者症状反推损伤部位”，就能让抽象的结构“活”起来今天，我就以一例脑干梗死患者的护理过程为线索，带大家边看病例、边学解剖、边悟护理，真正把脑干的“结构-功能-临床”三角关系刻进脑子里病例介绍病例介绍去年冬天，急诊收了一位58岁的张师傅他是建筑工人，有10年高血压病史，平时总说“血压高点不碍事”，从未规律服药发病当天，他像往常一样搬砖时突然觉得“天旋地转”，扶着墙想蹲下，却发现右手使不上劲，拿不住工具；接着喝水时呛了好几口，妻子喊他名字，他回答“舌头发硬，说不清楚话”1小时后被送到我院，当时查体血压205/110mmHg，意识清楚但烦躁，双侧瞳孔等大（3mm）、对光反射灵敏，左眼外展受限（提示展神经麻痹），右侧鼻唇沟变浅（面神经受损），伸舌偏右（舌下神经受累）；左侧肢体痛温觉减退（脊髓丘脑束损伤），右侧肢体肌力3级（皮质脊髓束损伤）急诊头颅MRI提示脑桥右侧份急性梗死（责任血管为基底动脉分支）病例介绍这个病例像一把“解剖钥匙”——张师傅的每一个症状，都对应着脑干内某条神经纤维或核团的损伤左眼外展不能→展神经核或纤维受损；右侧面舌瘫→面神经核及舌下神经核（因脑桥内面神经核发出纤维交叉至对侧，故同侧核团损伤表现为对侧面瘫？不，等下，这里需要仔细回忆脑干神经核的位置……哦，不对！面神经核上部受双侧皮质脑干束支配，下部仅受对侧支配，而张师傅是右侧鼻唇沟变浅，伸舌偏右，说明损伤的是左侧皮质脑干束？不，患者脑桥右侧梗死，而面神经核位于脑桥被盖部，所以右侧面神经核损伤会导致同侧周围性面瘫——这时候必须结合解剖图谱，明确脑桥内各神经核的定位（此处插入教学场景我举起脑干模型，指着脑桥被盖部“看这里，展神经核紧邻面神经核，所以脑桥病变常同时损伤这两个核，导致‘展神经-面神经麻痹综合征’——就像张师傅这样，左眼外展不能+右侧周围性面瘫”学生们凑过来看模型，有人小声说“原来症状是这样来的！”）护理评估护理评估面对张师傅这样的脑干梗死患者，护理评估必须“既全面又精准”——脑干损伤可能影响呼吸、循环、吞咽、意识等多个系统，任何一个细节疏漏都可能延误抢救我们的评估分四步生命体征与呼吸功能脑干网状结构内有“呼吸中枢”（脑桥有长吸中枢，延髓有吸气、呼气中枢），脑桥梗死可能导致呼吸节律异常张师傅入院时呼吸24次/分（正常12-20次），节律规整，但血氧饱和度92%（正常≥95%），提示存在通气不足我们立即予低流量吸氧（2L/min），并持续监测呼吸频率、深度及血氧饱和度神经系统功能颅神经检查重点查Ⅵ（展神经）、Ⅶ（面神经）、Ⅸ（舌咽神经）、Ⅹ（迷走神经）、Ⅻ（舌下神经）——这些神经核团密集分布于脑干，最易受损张师傅左眼外展受限（Ⅵ）、右侧鼻唇沟变浅（Ⅶ周围性瘫）、咽反射减弱（Ⅸ、Ⅹ）、伸舌偏右（Ⅻ），符合脑桥右侧病变运动与感觉右侧肢体肌力3级（皮质脊髓束损伤，因皮质脊髓束在延髓交叉，故脑桥病变表现为对侧肢体瘫），左侧痛温觉减退（脊髓丘脑束损伤，该束在脊髓交叉，故脑干病变表现为对侧躯体感觉障碍）意识状态GCS评分14分（睁眼4分、语言5分、运动5分），意识清楚但烦躁，需警惕病情进展导致意识障碍吞咽与营养咽反射减弱+饮水呛咳（洼田饮水试验3级），提示存在误吸高风险评估前，我特意用小勺喂他喝30ml温水，他分3次咽下，中间咳嗽1次——这验证了吞咽功能障碍的程度心理与社会支持张师傅是家里的顶梁柱，突然发病让他焦虑不已“我还得供儿子上大学，这病会不会瘫了？”妻子文化程度不高，对“脑干”“梗死”这些词完全没概念，反复问“大夫，他是不是‘脑中风’？能治好吗？”（教学延伸“同学们，护理评估不是填表格，是‘用解剖知识解释症状，用症状反推损伤部位’比如张师傅的交叉性瘫（同侧颅神经瘫+对侧肢体瘫），正好对应脑干‘交叉性损害’的解剖特点——因为脑干内既有未交叉的颅神经核，又有已交叉或未交叉的传导束，所以病变会导致‘同侧周围性颅神经瘫+对侧中枢性肢体瘫’”）护理诊断护理诊断低效性呼吸型态与脑桥呼吸调节中枢A基于评估结果，我们列出5项主要护理B受损、呼吸肌无力有关（潜在致命风诊断（按优先级排序）险，需首要处理）有误吸的危险与吞咽反射减弱、舌咽/躯体移动障碍与皮质脊髓束损伤导致C D迷走神经功能障碍有关（误吸可导致右侧肢体肌力下降有关（需预防压疮、吸入性肺炎，甚至窒息）深静脉血栓）焦虑与突然发病、担心预后及家庭经潜在并发症脑疝、肺部感染、下肢E F济负担有关（心理状态影响康复依从深静脉血栓与脑干水肿压迫周围组织、性）长期卧床有关（需密切观察）护理诊断（学生提问“为什么呼吸问题排第一？”我解释“脑干病变最危险的就是呼吸骤停——延髓有‘生命中枢’，脑桥病变可能波及延髓，导致呼吸抑制张师傅虽目前呼吸节律正常，但必须警惕水肿进展压迫呼吸中枢”）护理目标与措施护理目标与措施针对诊断，我们制定了“保命-防残-促康复”的分层目标，并将脑干解剖知识贯穿护理全程目标1维持有效呼吸，血氧饱和度≥95%，无呼吸衰竭措施

①持续心电监护（监测呼吸频率、节律、血氧），每1小时记录1次；

②床头抬高15-30，保持呼吸道通畅，及时吸痰（吸痰前予纯氧2分钟，避免低氧）；

③观察有无呼吸变浅、变慢（如呼吸＜12次/分或＞30次/分）、叹息样呼吸等中枢性呼吸异常，一旦出现立即通知医生；

④配合使用脱水剂（如甘露醇）减轻脑干水肿，避免压迫呼吸中枢（解释脑干周围是骨性结构，水肿易导致颅内压升高，压迫延髓）目标2住院期间无误吸发生，吞咽功能逐步改善护理目标与措施措施

①饮食调整予糊状或软食（如稠粥、蛋羹），避免稀液体（如水、汤）；

②喂食技巧用小勺从健侧（左侧）缓慢喂食，每次量5-10ml，喂后保持坐位30分钟；

③吞咽训练指导患者做“空吞咽”（无食物时做吞咽动作）、“冰刺激”（用冰棉签轻触软腭、咽后壁），每日3次，每次5分钟（原理通过刺激提高吞咽反射敏感性）；

④必要时予鼻饲饮食（如洼田试验≥3级），但张师傅拒绝鼻饲，故加强经口喂食监护目标3住院期间未发生压疮、深静脉血栓，右侧肢体肌力提高至4级措施

①体位管理每2小时翻身1次，骨隆突处（骶尾、足跟）垫软枕，使用气垫床；

②被动运动每日2次为右侧肢体做关节屈伸、旋转运动（肩、肘、髋、膝、踝），防止关节僵硬；

③主动训练鼓励患者用左手辅助右手做抓握练习（如握软球），逐步过渡到扶床站立；

④下肢气压治疗每日2次，每次30分钟，预防深静脉血栓（解剖依据皮质脊髓束损伤导致肢体活动减少，血流缓慢，易形成血栓）护理目标与措施目标4患者焦虑评分（SAS）从入院时58分（中度焦虑）降至40分以下（正常）措施

①家属教育用通俗语言解释“脑干梗死”（“就像脑干里的一条小血管堵了，现在通过治疗和护理，这条血管周围的脑组织能慢慢恢复”），强调“张师傅意识清楚，肢体还能活动，预后比完全瘫痪的患者好”；

②患者沟通聊他的儿子（“您儿子知道您生病，说考完试就回来看您，您得赶紧好起来给他做饭”），激发康复动力；

③示范成功案例带他看同病房已康复的脑干梗死患者（“王大爷和您情况差不多，现在能自己吃饭、走路了”）（教学强调“护理措施不是‘照说明书操作’，是‘用解剖知识设计方案’比如吞咽训练的冰刺激，就是利用三叉神经、舌咽神经的感觉传入，激活脑干内的吞咽中枢——这就是解剖与护理的直接关联”）并发症的观察及护理并发症的观察及护理脑干病变的并发症往往“来势汹汹”，需“早识别、早干预”结合张师傅的情况，我们重点关注以下4类脑疝（最危急）观察要点意识障碍加重（GCS评分下降）、瞳孔不等大（如一侧瞳孔＞5mm，对光反射消失）、血压升高（＞180/110mmHg）、心率减慢（＜60次/分）、呼吸不规则（如潮式呼吸）护理一旦发现，立即抬高床头30，保持呼吸道通畅，快速静滴20%甘露醇125ml（15-30分钟内滴完），并准备气管插管肺部感染（最常见）观察要点体温＞

38.5℃、咳嗽加重、痰液变稠变黄、血氧饱和度下降护理每2小时翻身拍背（从下往上、由外向内），指导有效咳嗽（深吸气后屏气3秒，用力咳嗽）；痰液黏稠者予雾化吸入（生理盐水+氨溴索）；定期查血常规、C反应蛋白消化道出血（应激性溃疡）观察要点呕血、黑便、胃管引出咖啡样液体、心率增快（＞100次/分）、血压下降（＜90/60mmHg）护理遵医嘱予奥美拉唑静滴抑酸；鼻饲患者先回抽胃液，观察颜色（如为血性，暂停鼻饲并通知医生）；监测血红蛋白、便潜血深静脉血栓（DVT）观察要点单侧下肢肿胀（周径差＞2cm）、皮肤发红、皮温升高、Homan征（足背屈时小腿疼痛）阳性护理避免在患侧下肢输液；早期被动运动+气压治疗；高危患者予低分子肝素抗凝（如D-二聚体升高）（学生追问“为什么脑干病变容易出现消化道出血？”我解释“脑干网状结构有‘内脏活动调节中枢’，损伤后会通过神经-体液途径导致胃黏膜缺血、胃酸分泌增加，引发应激性溃疡——这就是解剖与系统功能的联系”）健康教育健康教育出院前1周，我们针对张师傅和家属做了“三步式”健康教育，重点结合脑干解剖知识解释“为什么要这么做”疾病知识脑干的“脆弱性”与“重要性”“脑干里有管呼吸、心跳的‘生命中枢’，还有连接大脑和脊髓的‘信息高速路’（传导束）您的梗死部位在脑桥右侧，影响了管眼球运动、面部肌肉、吞咽的神经（展神经、面神经、舌咽神经），还有管对侧肢体活动的‘高速路’（皮质脊髓束）虽然现在恢复不错，但必须保护好脑干——控制血压、避免情绪激动，否则血管再堵了，可能更危险”康复训练“用进废退”的神经可塑性“脑干周围的脑组织有‘代偿功能’，就像一条路堵了，周围会慢慢长出小路您回家后要坚持做吞咽训练（每天用冰棉签刺激喉咙）和肢体锻炼（扶着桌子走，每天3次，每次10分钟），越练‘小路’越宽敞，功能恢复越好”用药与复诊“细节决定预后”降压药“您的高血压是脑干梗死的‘罪魁祸首’，必须每天按时吃（早上7点、下午5点），把血压控制在140/90mmHg以下（用电子血压计每天测，记在本子上）”抗血小板药（阿司匹林）“这药是防止血管再堵的，可能会伤胃，要是出现黑便、胃痛，马上停药并来医院”复诊“出院后1个月、3个月、6个月来复查头颅MRI和颈部血管超声，看看脑干恢复情况和血管有没有新的狭窄”（家属感慨“原来脑干这么重要！我们之前根本不懂，现在知道了，一定好好看着他吃药、锻炼”）总结总结回顾张师傅的护理过程，我最深的体会是脑干解剖学不是“纸上谈兵”，而是“临床护理的眼睛”——从评估症状时“定位损伤部位”，到制定措施时“针对解剖结构干预”，再到健康教育时“用解剖知识解释必要性”，每一步都离不开对脑干结构、功能的精准掌握带教这些年，我见过太多学生从“对着图谱背核团位置”到“看着患者症状说‘这里损伤了三叉神经脊束核’”的转变这种转变，不是靠死记硬背，而是靠“病例-解剖-护理”的循环印证——当学生们发现“展神经麻痹对应脑桥被盖部病变”“交叉性感觉障碍源于脊髓丘脑束损伤”时，抽象的解剖知识就变成了“能救命的本领”最后，我常跟学生说“脑干是生命的‘最后一道防线’，我们护理人员就是这道防线的‘守护人’学懂脑干解剖，不是为了考试，是为了在患者出现‘左眼外展不能’时，第一时间想到‘可能是脑桥病变，要警惕呼吸异常’；是为了在患者吞咽呛咳时，明白‘这是舌咽神经受损，必须防误吸’”这，就是我们学习脑干解剖学的意义——用知识守护生命，用专业传递温度谢谢。