医学脱水药生理学案例分析课件

医学脱水药生理学案例分析课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言作为从业十余年的临床护理工作者，我始终记得带教老师说过的一句话“脱水药是把‘双刃剑’——用好了能救命，用错了可能添乱”这句话伴随我经历了无数个抢救现场，也让我对这类药物的生理学机制、临床应用及护理要点有了更深的体会脱水药，又称渗透性利尿药，是通过提高血浆渗透压，促使组织内水分向血浆转移，从而减轻组织水肿的一类药物临床最常用的包括甘露醇、山梨醇、高渗葡萄糖等，其中20%甘露醇因起效快、作用强，是脑水肿、急性肾损伤（少尿期）、青光眼等疾病的“主力选手”但这类药物的作用机制与肾脏血流动力学、肾小管重吸收功能、细胞内外渗透压平衡密切相关，稍有不慎就可能引发电解质紊乱、急性肾损伤等并发症前言在临床实践中，我发现许多护理风险并非源于技术失误，而是对药物生理学机制的理解不足例如，曾有实习护士因未注意甘露醇需快速静滴（250ml需在15-30分钟内滴完），导致药物未达有效渗透压；也有患者因长期使用呋塞米（虽非典型脱水药，但常联合使用）出现低钾性碱中毒因此，通过具体病例分析脱水药的应用逻辑，结合护理评估与干预，对提升临床用药安全性至关重要病例介绍病例介绍我至今记得2022年8月那个闷热的夜班晚上10点，急诊送来了一位58岁的男性患者张某，主诉“头痛伴恶心呕吐6小时，意识模糊1小时”家属说患者有高血压病史10年，平时不规律服药，当天下午与家人争吵后突发剧烈头痛，呕吐3次（非喷射性），随后逐渐反应迟钝查体T

36.8℃，P92次/分，R20次/分，BP185/110mmHg；浅昏迷状态，双侧瞳孔等大等圆（直径3mm），对光反射迟钝；颈抵抗（+），克氏征（+）；四肢肌张力稍高，病理征未引出辅助检查头颅CT示右侧基底节区脑出血（出血量约30ml），周围可见明显水肿带；血常规Hb145g/L，WBC

11.2×10⁹/L；血生化Na⁺142mmol/L，K⁺

3.9mmol/L，Cr85μmol/L，BUN

5.6mmol/L；血气分析pH

7.42，PaO₂95mmHg，PaCO₂38mmHg病例介绍初步诊断高血压性脑出血（右侧基底节区）、脑水肿、高血压3级（极高危）治疗方案急诊予20%甘露醇125ml静滴q6h（快速静滴，30分钟内完成），联合呋塞米20mg静推q12h脱水降颅压；乌拉地尔微泵静注控制血压（目标140-160/90-100mmHg）；维持水电解质平衡这个病例中，脱水药的使用是核心——既需要快速降低颅内压（ICP）以防止脑疝，又要避免因过度脱水导致脑灌注不足或肾功能损伤而护理工作的重点，正是围绕这把“双刃剑”展开的护理评估护理评估接到患者后，我和责任护士立即进行了系统的护理评估，这是制定后续护理计划的基础身体评估生命体征与意识状态患者浅昏迷，GCS评分9分（睁眼2分，语言2分，运动5分）；BP185/110mmHg（偏高，需警惕再出血）；HR92次/分（稍快，可能与颅内压升高或应激有关）；R20次/分（规律，无呼吸抑制）颅内压增高表现头痛（因昏迷无法主诉，但家属代诉）、呕吐（已发生）、双侧瞳孔等大但对光反射迟钝（提示ICP升高但未形成脑疝），颈抵抗阳性（脑膜刺激征）脱水相关体征皮肤弹性尚可（无明显干燥），黏膜稍干（唇红），尿量需重点监测（入院时未留置尿管，立即予导尿并接尿量监测仪）用药评估甘露醇患者需q6h使用，每次125ml，需快速静滴需评估输液通路（选择粗直静脉，避免外渗导致组织坏死）；既往有无甘露醇过敏史（家属否认）；肾功能基线（Cr85μmol/L，正常）呋塞米联合使用可增强脱水效果，但需警惕低钾血症患者入院时K⁺

3.9mmol/L（正常低限），需重点监测心理社会评估患者家属情绪焦虑，反复询问“会不会瘫痪”“能不能醒过来”需评估家属对疾病的认知水平（仅知“高血压”，对脑出血、脑水肿的危害不了解），对治疗的配合度（积极要求抢救），经济状况（职工医保，无明显负担）潜在风险评估脑疝脑出血量30ml+脑水肿，ICP持续升高可能导致颞01叶钩回疝（同侧瞳孔散大、对侧肢体偏瘫）或枕骨大孔疝（呼吸骤停）电解质紊乱甘露醇利尿+呋塞米排钾，易导致低钾、低02钠急性肾损伤（AKI）甘露醇需经肾脏排泄，快速大量使03用可能导致肾小管堵塞（尤其是老年患者）这一步评估让我们明确了患者当前最紧急的问题是控制04ICP，但同时要防范脱水药的副作用；护理需兼顾“降颅压”与“保器官”护理诊断护理诊断1基于评估结果，结合NANDA护理诊断标准，2意识障碍与脑出血及脑水肿导致脑组织受压我们列出了以下主要问题有关（GCS评分9分，浅昏迷）体液不足的风险与脱水药利尿作用及呕吐丢3潜在并发症脑疝，与颅内压持续升高有关4失体液有关（患者已呕吐3次，甘露醇+呋塞米（脑出血+脑水肿是高危因素）进一步增加尿量）潜在并发症电解质紊乱（低钾、低钠），与56潜在并发症急性肾损伤，与甘露醇的高渗性脱水药排钾排钠作用有关（入院K⁺及肾血流变化有关（患者年龄58岁，需警惕）

3.9mmol/L，呋塞米易导致低钾）7照顾者焦虑与患者病情危重及对治疗预后不了解有关（家属反复询问病情）护理诊断这些诊断环环相扣——意识障碍是结果，脑疝是最危险的并发症，体液与电解质失衡是脱水药的直接影响，肾损伤是药物代谢的潜在风险，而照顾者焦虑则影响整体护理配合度护理目标与措施护理目标与措施针对诊断，我们制定了“短期控制风险、长期促进康复”的目标，并细化了具体措施

（一）目标124小时内颅内压降至正常范围（ICP＜20mmHg），预防脑疝发生措施脱水药规范使用严格按医嘱执行甘露醇125ml q6h，使用输液泵控制滴速（250ml/h），确保30分钟内滴完（我曾见过因滴速过慢导致甘露醇未达有效渗透压，患者ICP反升的案例）每次用药前检查输液通路（选择肘正中静脉，避免手背小静脉），用药后观察穿刺点有无红肿（外渗可致组织坏死，需立即停药并予50%硫酸镁湿敷）体位管理抬高床头15-30（促进静脉回流，降低ICP），避免颈部扭曲（影响颈静脉回流）护理目标与措施生命体征与瞳孔监测每1小时监测BP、P、R、SpO₂，每30分钟观察瞳孔变化（大小、对光反射）若出现一侧瞳孔散大、对侧肢体偏瘫，立即通知医生（可能为颞叶钩回疝）

（二）目标248小时内维持体液平衡，尿量维持在1500-2500ml/24h（成人正常范围）措施出入量精确记录使用专用表格，每小时记录尿量（导尿管连接精密尿袋），同时记录呕吐量（3次共约300ml）、补液量（甘露醇4次×125ml=500ml，其他补液1500ml）计算每小时净入量（入量-出量），避免短时间内大量补液加重脑水肿护理目标与措施脱水程度评估每4小时检查皮肤弹性（轻捏手背皮肤，2秒内平复为正常）、黏膜湿润度（唇红、口腔无干裂为正常），若出现皮肤弹性差、眼窝凹陷，提示脱水过度，需调整脱水药剂量

（三）目标372小时内血电解质维持在正常范围（K⁺

3.5-

5.0mmol/L，Na⁺135-145mmol/L）措施动态监测每12小时复查血生化（前3天），之后根据结果调整频率患者入院后第12小时查血K⁺

3.2mmol/L（降低），立即遵医嘱补钾（10%氯化钾15ml加入500ml生理盐水中静滴，控制速度＜1g/h）饮食干预患者昏迷，予鼻饲饮食，选择含钾丰富的食物（如香蕉泥、橙汁），每日鼻饲液中添加氯化钾（需医生医嘱）护理目标与措施

（四）目标4住院期间不发生急性肾损伤（Cr≤110μmol/L，尿量＞

0.5ml/kg/h）措施肾功能监测每24小时查Cr、BUN，记录尿量（需＞

0.5ml/kg/h，患者体重70kg，尿量需＞35ml/h）患者入院后第1天尿量2200ml（正常），Cr90μmol/L（轻度升高，考虑与脱水药有关，继续观察）避免肾毒性药物暂停使用非必要药物（如抗生素需根据感染指标调整），避免与氨基糖苷类药物联用（加重肾损伤）护理目标与措施

（五）目标53天内照顾者焦虑程度减轻（通过焦虑自评量表评分降低）措施家属沟通每4小时主动告知病情进展（如“患者目前瞳孔对光反射较前灵敏，血压控制稳定”），用通俗语言解释脱水药的作用（“甘露醇就像‘吸水海绵’，把脑子里多余的水吸到血管里，再通过小便排出去”）心理支持允许1名家属留陪，示范如何为患者按摩四肢（预防深静脉血栓），让家属参与基础护理（如擦浴），增强其控制感这些措施不是孤立的——比如甘露醇的滴速管理直接影响ICP控制效果，而尿量监测又关联着体液平衡和肾功能；家属的心理支持则能提高其配合度，间接保障护理措施的落实并发症的观察及护理并发症的观察及护理在张某的治疗过程中，我们重点防范了以下并发症，其中部分“有惊无险”的经历让我更深刻理解了“预防为主”的重要性脑疝观察要点意识状态（GCS评分是否下降）、瞳孔变化（是否一侧散大）、生命体征（是否出现“二慢一高”——呼吸慢、心率慢、血压高）张某入院后第8小时，值班护士发现其左侧瞳孔直径4mm（右侧3mm），对光反射迟钝，立即通知医生急查头颅CT示脑水肿加重（水肿带扩大），予甘露醇125ml快速静滴+呋塞米20mg静推，30分钟后瞳孔恢复等大（3mm），GCS评分升至10分（睁眼3分，语言2分，运动5分）护理关键早发现、早处理我们总结出“三查三看”法——查意识、查瞳孔、查肢体活动；看呼吸频率、看血压波动、看用药反应电解质紊乱张某入院后第2天出现腹胀、肠鸣音减弱（4次/分，正常4-5次/分），考虑低钾血症（血K⁺

3.0mmol/L）立即予静脉补钾（浓度≤

0.3%，速度≤1g/h），同时鼻饲香蕉泥（每100g香蕉含钾约358mg）3小时后复查K⁺

3.4mmol/L，腹胀缓解护理关键低钾血症早期症状不典型（乏力、腹胀），易被忽视需结合心电图（有无U波）、血生化结果综合判断；补钾时需见尿补钾（尿量＞40ml/h），避免高钾风险急性肾损伤张某入院第3天尿量减少至25ml/h（＜

0.5ml/kg/h），Cr升至120μmol/L（轻度升高）考虑与甘露醇用量较大（4次/日×3天=1500ml）有关，立即调整脱水方案甘露醇改为q8h（125ml），停用呋塞米，加用白蛋白10g静滴（提高血浆胶体渗透压，减少甘露醇用量）24小时后尿量恢复至40ml/h，Cr降至105μmol/L护理关键老年患者、肾功能基线异常者需减少甘露醇剂量（一般＜1g/kg/d），避免连续使用超过5天；用药期间监测尿比重（正常

1.010-

1.025，甘露醇可致尿比重＞

1.030），若持续升高需警惕肾小管堵塞健康教育健康教育患者住院14天后病情稳定（意识转清，GCS评分15分），准备转入康复科出院前，我们针对患者及家属进行了系统的健康教育，重点围绕“脱水药的规范使用”和“复发预防”用药指导脱水药的必要性向患者解释，若再次出现脑出血或脑水肿，可能需短期使用甘露醇，但需严格遵医嘱（不可自行调整剂量或停药）副作用识别告知低钾的表现（乏力、腹胀、心悸）、脱水的表现（口干、尿少），出现症状及时就诊血压管理规律服药强调高血压是脑出血的主因，需每日定时服用降压药（如氨氯地平），不可因“血压正常”自行停药监测血压教会患者家属使用电子血压计，每日早晚测量并记录（目标＜140/90mmHg）生活方式调整饮食低盐（＜5g/d）、低脂、高钾（香蕉、菠菜）饮食，避免饮酒、吸烟情绪管理鼓励患者参与轻松的社交活动（如下棋、散步），避免情绪激动（家属需配合，减少争吵）复诊计划出院后1周复查头颅CT（观察水肿吸收情况）、血生化（电解质、肾功能）；每月门诊随访，调整降压药剂量健康教育不是“说教”，而是“赋能”我们用“提问-示范-反馈”的方式先问家属“如果患者说腿没力气，你们会怎么做？”，再示范测血压的正确方法，最后让家属复述注意事项，确保掌握总结总结回顾张某的护理过程，我深刻体会到脱水药的应用是“生理学知识+临床经验+精细护理”的结合体从甘露醇通过提高血浆渗透压促使脑组织脱水，到呋塞米抑制髓袢升支重吸收钠钾氯，每一步都需要护理人员理解药物的作用机制，才能精准观察、有效干预这个案例也让我更坚定了“以患者为中心”的护理理念——我们不仅要关注药物的“疗效”，更要关注药物的“安全”；不仅要处理“疾病”，更要照顾“人”（包括患者和家属）正如张某清醒后对我们说的“你们不仅救了我的命，还让我明白以后该怎么活着”这或许就是护理工作的意义——用专业守护生命，用温度温暖人心总结未来，我将继续以案例为镜，深化对脱水药生理学的理解，提升护理评估的精准性，让每一位使用脱水药的患者都能“安全脱水，安心康复”谢谢。