医学腋窝解剖学教学知识课件

医学腋窝解剖学教学知识课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言站在护理示教室的白板前，我习惯性地用指节轻叩标注着“腋窝解剖”的图谱台下是新入科的规培护士，几个小丫头正皱着眉头盯着图谱上密密麻麻的神经、血管标注，笔尖在笔记本上停顿——这场景我太熟悉了去年带教时，有位轮转护士给乳腺癌术后患者做患侧上肢功能锻炼指导，结果因误触腋窝手术瘢痕区引发患者剧烈疼痛，被家属当场质问“是不是没学过解剖”那姑娘红着眼眶找我时说“老师，我知道腋窝有淋巴结，但真没想到神经走行这么细，课本上的图和真人差太远了”这让我深刻意识到腋窝解剖学教学绝不是照本宣科的“图谱背诵”，而是要把“静态的解剖结构”变成“动态的临床场景”作为临床带教老师，我们既要让学生记住“腋窝四边孔的构成”，更要让他们明白“为什么清扫腋窝淋巴结时要保护胸长神经”；既要讲解“腋淋巴结群的分组”，更要教会他们“如何通过触诊判断淋巴结肿大的位置”接下来，我想以去年经手的一例乳腺癌改良根治术患者的护理过程为线索，和大家一起“从临床问题倒推解剖知识”，把课本上的“腋窝”变成真实可触的“护理场景”病例介绍病例介绍去年9月，52岁的王女士因“右乳无痛性肿块1月余”入院查体右乳外上象限可触及3cm×

2.5cm质硬肿块，边界不清，活动度差；右侧腋窝可触及2枚直径约1cm的肿大淋巴结，质韧，活动度尚可钼靶提示右乳占位（BI-RADS5类），穿刺病理确诊为浸润性导管癌完善检查无手术禁忌后，行右乳改良根治术+腋窝淋巴结清扫（清扫LevelⅠ-Ⅱ组淋巴结）术后病理回报淋巴结转移3/15，免疫组化提示Luminal B型，需辅助化疗及内分泌治疗术后第1天，王女士主诉“右腋窝切口灼痛，右上肢抬举时牵扯感明显”；查体见右腋窝敷料渗血约5ml，右上肢轻度水肿（臂围较健侧增加2cm），皮肤温度正常，桡动脉搏动可及这一系列术后反应，都与腋窝解剖结构的破坏密切相关——清扫淋巴结时离断的淋巴管、损伤的皮神经、被牵拉的胸壁肌肉，都是导致疼痛和水肿的“解剖学根源”护理评估护理评估面对王女士这样的患者，护理评估必须“从解剖学视角切入”我带教时总跟学生强调“评估不是简单的‘测体温、数脉搏’，而是要像‘解剖师’一样，把患者的症状和体征对应到具体的解剖结构上”解剖相关病史评估首先追问手术细节主刀医生反馈“清扫过程中见腋窝脂肪组织增厚，LevelⅠ组淋巴结与胸长神经粘连，分离时略有牵拉”——这解释了患者为何术后抬臂疼痛（胸长神经支配前锯肌，牵拉可能导致肌肉活动时神经受刺激）再了解患者术前腋窝情况王女士术前就有“右上肢长期负重史”（她是超市理货员），腋窝局部脂肪堆积，可能增加了术中解剖难度体格检查重点局部解剖结构观察查看切口位置（沿腋皱襞弧形切口，符合腋窝皮纹走向，减少瘢痕挛缩风险）、敷料渗液性质（血性渗液提示可能损伤小血管，若为清亮渗液需警惕淋巴瘘）；触诊切口周围皮肤温度（皮温升高提示感染可能）、有无皮下积血（波动感）或积液（凹陷性水肿）神经功能评估胸长神经损伤会导致“翼状肩”（前锯肌瘫痪，肩胛骨内侧缘翘起），我们让王女士双手推墙，观察双侧肩胛骨是否对称；肌皮神经损伤会影响肱二头肌功能（屈肘无力），测试她屈肘对抗阻力的力量；尺神经、桡神经虽不在腋窝核心区，但清扫范围过大时可能被波及，需评估手指精细活动（如对指、分指）是否正常淋巴回流评估用软尺测量双侧上肢臂围（肘上10cm、肘下10cm），王女士患侧较健侧增粗2cm，属于轻度淋巴水肿；观察皮肤是否“橘皮样变”（淋巴管阻塞加重的表现），触摸皮下是否有“韧硬条索”（纤维组织增生）功能障碍评估王女士术后最直观的困扰是“右上肢活动受限”平举仅能到60（正常90），梳头、穿衣需他人协助这与腋窝术后瘢痕粘连、胸大肌/胸小肌损伤（前壁解剖结构破坏）直接相关——胸大肌起自锁骨、胸骨，止于肱骨大结节嵴，是上肢内收、内旋的主要动力肌，手术分离胸大肌与胸小肌间隙时，肌纤维的损伤会直接影响抬臂功能护理诊断护理诊断基于评估结果，我们提出以下护理诊断，每个诊断都紧扣腋窝解剖学特点急性疼痛与腋窝手术创伤、神经牵拉及淋巴回流障碍有关解剖学依据腋窝内分布着肋间臂神经（支配腋窝及臂内侧皮肤感觉）、胸长神经（支配前锯肌）等皮神经和运动神经，手术分离淋巴结时可能损伤神经外膜或造成牵拉，导致灼痛、刺痛；此外，淋巴管离断后淋巴液积聚于组织间隙，压迫神经末梢，也会加重疼痛

（二）躯体活动障碍与腋窝手术瘢痕粘连、胸壁肌肉损伤及疼痛限制活动有关解剖学依据腋窝前壁由胸大肌、胸小肌构成，后壁为背阔肌、大圆肌，这些肌肉共同参与上肢外展、内收、旋转等动作；术后肌肉纤维断裂、血肿机化形成的瘢痕组织会限制肌肉收缩，导致活动受限

（三）有淋巴水肿的危险与腋窝淋巴结清扫导致淋巴回流通路破坏有关解剖学依据腋窝淋巴结分为LevelⅠ（胸小肌外侧组）、LevelⅡ（胸小肌深面组）、LevelⅢ（胸小肌内侧组），清扫后上肢淋巴液需通过颈根部、对侧腋窝等侧支循环回流，若侧支代偿不足，淋巴液会在皮下组织积聚形成水肿知识缺乏缺乏腋窝术后康复及淋巴水肿预防的相关知识解剖学关联患者不了解“为什么不能提重物”（避免增加腋窝淋巴负荷）、“为什么要保持皮肤清洁”（破损皮肤易引发淋巴管炎，加重水肿），这些知识都需要结合腋窝淋巴引流的解剖路径来讲解护理目标与措施护理目标与措施护理措施的制定必须“从解剖结构出发，解决解剖相关问题”我们为王女士制定了个性化方案，带教时特意让学生对照解剖图谱，理解每一步操作的“解剖学原理”目标3天内疼痛评分≤3分（NRS评分）措施神经保护体位指导患者取半卧位，患侧上肢用软枕垫高（高于心脏水平20），避免腋窝区受压——解剖学原理抬高上肢促进淋巴、血液回流，减少组织间隙液体积聚，降低对神经的压迫精准镇痛切口疼痛主要来自肋间臂神经分支损伤，我们采用“区域冷敷+口服非甾体类抗炎药”术后24小时内用冰袋（包裹毛巾）敷于腋窝外侧（避开切口），低温可抑制神经末梢敏感性；疼痛评分＞4分时，加用加巴喷丁（针对神经病理性疼痛）分散注意力教王女士用健侧手按摩肩颈（避开腋窝），刺激颈丛神经（与臂丛神经有交叉传导），通过“门控理论”减轻疼痛感知——这是我从解剖学中“神经传导通路”得到的启发目标3天内疼痛评分≤3分（NRS评分）

（二）目标术后7天内患侧上肢平举达90，能独立完成穿衣、梳头措施早期无痛活动术后第2天（疼痛评分≤3分时）开始“手指-腕关节-肘关节”阶梯训练先做手指对指、握拳（促进前臂淋巴回流，减轻远端水肿）；术后第3天加做腕关节背伸、掌屈（活动范围15-30）；术后第5天指导“钟摆运动”（弯腰让患侧上肢自然下垂，做顺时针、逆时针画圈，利用重力牵拉腋窝瘢痕）这些动作都避开了腋窝前壁肌肉的剧烈收缩，符合“从远端到近端、从被动到主动”的解剖康复逻辑瘢痕松解按摩术后第6天切口拆线后，用维生素E乳膏涂抹腋窝瘢痕，沿皮纹方向（与切口平行）做“横向推揉”——腋窝皮肤的真皮层内有胶原纤维束，沿皮纹方向按摩可减少瘢痕增生时胶原纤维的垂直排列（垂直排列易形成挛缩瘢痕）目标住院期间患侧上肢臂围增加不超过3cm（轻度水肿）措施淋巴引流手法用“向心按摩法”从手部开始，沿前臂-上臂-腋窝方向轻推（避开切口），模拟淋巴液向腋窝淋巴结引流的生理路径——正常情况下，上肢淋巴液经头静脉、贵要静脉周围的淋巴管汇入腋窝淋巴结，按摩可促进未被清扫的淋巴管代偿压力管理指导患者穿戴医用弹力袖（肘上10cm处压力20-30mmHg），弹力袖的压力梯度（远端＞近端）符合“淋巴回流需克服重力”的解剖特点，避免淋巴液在远端淤积并发症的观察及护理并发症的观察及护理腋窝手术最常见的并发症都与解剖结构破坏密切相关，带教时我常让学生“看着解剖图记并发症”淋巴瘘与淋巴管离断未完全闭合有关观察术后2-3天若敷料出现清亮渗液（每日＞50ml），或引流管引出乳白色液体（含淋巴细胞），需警惕淋巴瘘解剖学提示腋窝内有大量毛细淋巴管丛，尤其是LevelⅠ组淋巴结周围（靠近胸小肌外侧），清扫时若遗漏小淋巴管分支，易导致淋巴液漏出护理立即通知医生，协助加压包扎（用无菌棉垫覆盖腋窝，弹力绷带“8”字固定）；指导患者低钠低脂饮食（减少淋巴液生成）；若每日引流量＞100ml，需暂停功能锻炼（避免肌肉收缩挤压淋巴管）胸长神经损伤与清扫LevelⅡ组淋巴结时过度牵拉有关观察患者出现“翼状肩”（肩胛骨内侧缘翘起，推墙时更明显），或主诉“抬臂时背部牵拉痛”解剖学要点胸长神经沿前锯肌表面下行（位于腋窝后壁与内侧壁交界处），清扫胸小肌深面淋巴结（LevelⅡ组）时易被误伤护理立即暂停涉及前锯肌的活动（如扩胸运动）；指导患者做“靠墙滑动”训练（背部贴墙，患侧手指沿墙面缓慢上移，保持肩胛骨紧贴胸壁），促进神经再生；配合神灯照射（改善局部血运），通常3-6个月可逐渐恢复腋窝血肿与小动脉分支止血不彻底有关观察术后6-12小时切口敷料渗血增多（＞100ml/24h），局部皮肤张力增高、皮温升高，触诊有波动感解剖学关联腋窝内有腋动脉分支（胸肩峰动脉、胸外侧动脉），尤其是胸外侧动脉沿胸小肌外侧缘走行（与LevelⅠ组淋巴结相邻），清扫时若血管夹脱落易致出血护理立即加压包扎（重点按压胸小肌外侧缘）；监测血压、心率（警惕失血性休克）；若血肿直径＞5cm，需在无菌操作下穿刺抽吸（避开主要神经血管），并记录抽吸液性质（血性vs混合液）王女士术后第3天曾出现少量淋巴瘘（每日渗液约30ml），我们通过加压包扎和饮食调整，3天后渗液消失——这让学生们直观看到了“解剖结构与并发症”的因果关系健康教育健康教育健康教育不能“照本宣科”，要结合腋窝解剖知识，用患者能理解的语言解释“为什么要这样做”我给王女士做宣教时，特意拿了张简化的腋窝解剖图“您看，这里是您被清扫的淋巴结（指LevelⅠ-Ⅱ组），原来的淋巴液要通过这些淋巴结流走，现在需要从其他小路（比如脖子、对侧腋窝）流如果您提重物（＞5kg），就像给这些小路‘堵车’，淋巴液排不出去就会肿；如果皮肤破了（比如抓挠），细菌会顺着淋巴管跑，引起发炎，肿得更厉害”日常防护避免患侧受压不用患侧提重物、抱孩子，睡觉时不压患侧手臂——解剖学解释腋窝内残留的淋巴管很细，外力压迫会阻断仅有的侧支循环保护皮肤完整性不用患侧手臂抽血、测血压（避免损伤血管，增加淋巴负荷）；洗澡水温不宜过高（高温扩张血管，加重水肿）；蚊虫叮咬后及时涂碘伏（防止淋巴管炎）功能锻炼进阶出院后需继续“爬墙运动”（手指沿墙面逐渐上移，每日3组，每组10次）和“滑轮训练”（双手拉滑轮绳做上下运动，增加肩关节活动度）我特意提醒王女士“锻炼时如果腋窝有‘紧绷感’是正常的，但如果出现‘电击样痛’（可能刺激到神经），要立刻停下并联系我们”随访重点告知王女士每3个月复查上肢臂围（固定体位、固定测量点），若臂围增加＞5cm（中度水肿）需及时就诊；每年做腋窝超声（观察是否有淋巴结复发或局部积液）这些指标都与腋窝解剖结构的恢复密切相关——淋巴水肿的进展、神经功能的恢复，都需要通过“解剖学视角”来评估总结总结送走王女士时，她举着能轻松梳到头顶的右手说“没想到一个腋窝手术要注意这么多，多亏你们讲清楚了‘里面的结构’”这句话让我更坚信腋窝解剖学教学的终极目标，是让护生“从图谱到人体，从知识到能力”作为临床带教者，我们要做的不仅是“讲清楚四边孔的构成”，更要让学生明白“为什么清扫淋巴结时要避开胸长神经”；不仅是“背出腋淋巴结的分组”，更要教会他们“如何通过触诊判断淋巴结的位置”当学生能看着患者的切口说“这里可能损伤了肋间臂神经”，能摸着水肿的手臂说“这是LevelⅠ组淋巴结清扫后的淋巴回流障碍”，我们的教学才算真正“落地”总结医学是“人学”，解剖学是“医学的基石”愿我们的教学，能让每个护生心中都有一幅“会呼吸的腋窝解剖图”——它不仅标注着神经、血管的走行，更连接着患者的疼痛与康复，承载着护理的专业与温度谢谢。