医学腹部骨骼解剖教学重点课件

医学腹部骨骼解剖教学重点课件演讲人01前言02病例介绍目录03护理评估从骨骼到体征的“定位思维”04护理诊断解剖知识指导下的问题识别05护理目标与措施解剖视角下的精准干预06并发症的观察及护理解剖结构是“预警地图”07健康教育从解剖知识到“日常保护”08总结前言前言作为一名从事临床护理带教工作十余年的老师，我常被新护士问起“老师，学腹部骨骼解剖有啥用？不就是摸摸骨头位置吗？”每当这时，我总会想起三年前那个深夜——急诊送来一位45岁的男性患者，主诉“上腹痛3小时”，查体时我触诊到其肋弓下缘有压痛，结合患者弯腰蜷缩的体位，直觉告诉我问题可能不止胃痉挛后来CT证实是脾破裂，而脾的体表投影正位于左季肋区，紧邻第9-11肋的深面那一刻我深刻意识到腹部骨骼解剖不是纸上的线条，而是连接理论与临床的“导航图”腹部骨骼虽不如四肢骨骼粗大，但却是腹腔脏器的“保护罩”与“定位标”从上方的肋弓（由第7-10肋软骨构成）到下方的髂嵴，从后方的腰椎到前方的耻骨联合，每一块骨、每一个体表标志都与肝、脾、肾等脏器的位置、损伤后的体征直接相关对于护理人员而言，掌握这些解剖知识不仅是为了准确评估患者体征，更是为了在紧急情况下快速判断病情——比如摸到季肋部压痛，要想到肝脾；摸到髂前上棘附近包块，要警惕阑尾或结肠病变前言今天，我想用一个真实的病例贯穿整个课件，带大家从“书本上的骨头”走到“患者身上的体征”，让解剖知识真正“活”起来病例介绍病例介绍去年7月，我在普外科参与护理了一位52岁的男性患者李师傅他是建筑工人，3天前搬运建材时被重物撞击左腰腹部，当时仅感局部疼痛，未在意；2小时前突发全腹剧痛，伴恶心、头晕，由工友急诊送医入院时，李师傅面色苍白，脉搏118次/分，血压90/55mmHg，呈被动蜷曲体位，拒绝按压腹部我为他查体时发现左季肋区皮肤有瘀斑，局部压痛（+）、反跳痛（+），肋脊角（第12肋与脊柱夹角）叩击痛明显；肠鸣音减弱（1次/分）急诊血常规提示血红蛋白82g/L（正常值130-175g/L），腹部增强CT显示脾破裂（被膜下血肿破裂），左肾包膜下血肿，第

10、11肋骨骨折（左侧）这个病例像一把“解剖钥匙”——肋骨骨折的位置（第

10、11肋）对应脾的体表投影区，肋脊角叩痛指向肾脏，而血压下降、血红蛋白降低则提示腹腔内出血要理解这些体征的关联，必须从腹部骨骼的解剖结构说起护理评估从骨骼到体征的“定位思维”护理评估从骨骼到体征的“定位思维”护理评估是连接解剖知识与临床判断的第一步面对李师傅这样的患者，我们需要从“骨骼-脏器-体征”的三维视角展开骨骼体表标志的触诊12肋弓让患者平卧，双手沿两侧肋缘自剑突向髂嵴双手拇指置于患者髂前上棘（骨盆前上外侧滑动，可触及由第7-10肋软骨构成的弧形方最突出点），向内侧滑动可触及髂嵴全程结构李师傅左肋弓中份（对应第9-11肋）有髂嵴最高点平对第4腰椎棘突（L4），是腰椎明显压痛，这与脾的位置（左季肋区，第9-11穿刺的定位标志；李师傅虽无此处压痛，但髂肋深面）高度吻合嵴的位置帮助我们划定了腹部与盆腔的界限3肋脊角嘱患者侧卧，找到第12肋（最下一根浮肋）与脊柱的夹角，此处是肾脏的体表投影区李师傅左侧肋脊角叩击痛（+），结合CT结果证实为肾损伤骨骼与脏器的位置关联腹部骨骼不仅是“保护壳”，更是脏器的“坐标”例如肝的上界平对右侧第5肋（锁骨中线），因此右侧肋弓损伤需警惕肝破裂；胃的后壁紧邻第12胸椎至第1腰椎（T12-L1），腰椎骨折可能刺激腹膜后神经引发上腹疼痛；结肠脾曲位于左季肋区，与第10-11肋相邻，肋骨骨折可能直接损伤结肠动态评估体位与骨骼的关系李师傅入院时主动蜷曲身体，这是典型的“保护性体位”——弯腰时腹肌松弛，肋弓与骨盆间距缩小，可减轻骨骼对损伤脏器的挤压而当我们让他尝试平卧时，他因疼痛拒绝，这提示腹膜刺激征（骨骼-脏器损伤引发的炎症反应）较重护理诊断解剖知识指导下的问题识别护理诊断解剖知识指导下的问题识别基于评估结果，结合腹部骨骼解剖的关联性，李师傅的主要护理诊断如下急性疼痛与肋骨骨折、脾破裂及腹膜刺激有关依据患者主诉左腰腹部剧痛（VAS评分8分），左季肋区压痛（+）、反跳痛（+），蜷曲体位；肋骨骨折断端刺激肋间神经，脾破裂出血刺激腹膜，均会引发剧烈疼痛组织灌注无效（腹腔内出血）与脾破裂、肾包膜下血肿有关依据血压90/55mmHg（低于基础值120/80mmHg），脉搏细速（118次/分），血红蛋白82g/L（进行性下降）；脾是腹腔内血供最丰富的器官之一（约占全身血容量的4%），其被膜下血肿破裂会导致短时间内大量出血有感染的风险与肋骨骨折断端污染、腹腔积血有关依据患者为建筑工人，受伤环境可能存在污染；肋骨骨折断端可能刺破胸膜或腹膜，腹腔积血是细菌良好的培养基；CT显示腹腔有少量游离积液（积血）活动无耐力与疼痛、失血导致的缺氧有关依据患者因疼痛拒绝翻身，站立时头晕（直立性低血压），血红蛋白降低导致携氧能力下降这些诊断的每一条都离不开对腹部骨骼解剖的理解——若不了解脾的位置与肋骨的关系，就无法快速将肋骨骨折与脾破裂关联；若不清楚腹膜的神经分布（壁层腹膜受脊神经支配，对刺激敏感），就无法解释反跳痛的机制护理目标与措施解剖视角下的精准干预护理目标与措施解剖视角下的精准干预护理措施的制定需紧扣解剖结构与病理生理，才能“有的放矢”目标148小时内患者疼痛VAS评分≤4分措施体位干预协助取半卧位（床头抬高30），利用重力使腹腔积血积聚于盆腔（腹膜腔最低位），减少对膈肌（位于第4-5肋间水平）的刺激（膈肌受膈神经支配，刺激后可引发肩背痛）；同时，半卧位可降低肋骨断端对周围组织的摩擦镇痛护理遵医嘱给予哌替啶50mg肌注（注意肋骨骨折患者需避免吗啡，因其抑制呼吸，而肋骨骨折可能合并肺挫伤）；指导患者咳嗽时用手按压季肋部（保护骨折部位，减少震动痛）认知干预用解剖图向患者解释“为什么蜷着会舒服些”——弯腰时腹肌松弛，肋弓与骨盆间距缩小，减轻骨骼对脾脏的挤压，帮助其理解体位的重要性，提高依从性

（二）目标224小时内纠正组织灌注不足，血压≥100/60mmHg，血红蛋白稳目标148小时内患者疼痛VAS评分≤4分定措施快速补液建立两条静脉通路（选择上肢贵要静脉或头静脉，避免在腹部或下肢穿刺，防止腹腔压力增高影响回流）；根据CVP（中心静脉压）调整补液速度（李师傅CVP4cmH₂O，提示血容量不足，需快速补液）监测重点体征每15分钟触诊一次腹部紧张度（腹膜刺激征是否加重），每30分钟听诊肠鸣音（若肠鸣音消失，警惕肠麻痹，可能提示腹腔感染或出血加重）；观察肋脊角叩痛是否缓解（评估肾损伤进展）解剖关联预警若患者出现左肩牵涉痛（Kehr征），提示腹腔积血刺激膈肌（膈神经传入纤维与C3-5神经共干，疼痛放射至肩部），需立即通知医生，可能为脾破裂加重目标148小时内患者疼痛VAS评分≤4分

（三）目标3住院期间无感染发生（体温≤

37.5℃，白细胞≤10×10⁹/L）措施骨骼相关护理肋骨骨折处用胸带固定（自下而上、由前向后包扎，避免过紧压迫肋弓影响呼吸），减少断端活动导致的组织损伤；观察胸带边缘是否压及髂前上棘（此处皮肤菲薄，易发生压疮）腹腔积血管理协助医生行诊断性腹腔穿刺（穿刺点选在脐与髂前上棘连线中外交1/3，此处无重要脏器，且避开肋弓下方的肝脾区），抽出不凝血提示腹腔内出血，需动态观察感染指标监测每日检查肋脊角（肾脏投影区）是否有红肿热痛（警惕肾周感染），听诊双肺呼吸音（肋骨骨折可能合并肺不张，导致坠积性肺炎）并发症的观察及护理解剖结构是“预警地图”并发症的观察及护理解剖结构是“预警地图”腹部骨骼损伤的并发症往往与解剖毗邻关系密切，需重点关注以下3类肋骨骨折相关并发症肺不张与气胸李师傅左侧第

10、11肋骨折（属于“浮肋”，活动度大），若断端向内移位，可01能刺破胸膜或肺组织护理中需观察指导患者做“吹气球”训练（深吸气0402呼吸频率（24次/分提示呼吸窘迫）、后缓慢呼气，促进肺泡扩张，防止肺血氧饱和度（95%需警惕肺损伤）；不张）03听诊呼吸音（伤侧减弱或消失可能为气胸）；脾破裂相关并发症腹腔脓肿脾位于左季肋区深部，其被膜下血肿破裂后，血液积聚于左结肠旁沟（沿降结肠外侧的腹膜间隙），此处是腹腔感染的好发部位需观察体温（术后3天若持续

38.5℃，警惕脓肿）；左下腹或左腰部是否有局限性压痛（脓肿刺激局部腹膜）；超声引导下穿刺（若抽出脓性液体，需置管引流）腰椎相关并发症腹膜后血肿李师傅虽无腰椎骨折，但腰腹部撞击可能导致腹膜后血管损伤（如肾动脉分支）腹膜后间隙是一个“潜在大口袋”（前为腹膜，后为腰大肌、腰方肌），出血量大时可向上蔓延至膈下，向下至盆腔需观察腰部是否进行性肿胀（血肿扩大）；肠鸣音是否进行性减弱（血肿压迫肠系膜神经丛，导致肠麻痹）；有无“Grey-Turner征”（腰部、季肋部皮肤瘀斑，提示腹膜后出血）健康教育从解剖知识到“日常保护”健康教育从解剖知识到“日常保护”出院前，我拿着腹部骨骼模型对李师傅说“您看，这肋骨像个‘保护罩’，但太用力撞它，里面的脾就会受伤以后干活时记得——”短期康复骨骼与脏器的“协同保护”123体位指导1个月内避活动限制3个月内避疼痛管理若出现季免弯腰搬重物（防止肋部隐痛（可能是肋免剧烈运动（如跑步、腹压突然增高，导致骨骨痂生长刺激神跳跃），因髂嵴周围肋骨断端移位或脾切经），可热敷（用暖有腹肌附着（腹外斜除术后残端出血）；水袋避开手术切口，肌起点），剧烈活动睡觉以侧卧位为主温度40-45℃），避可能牵拉肋骨骨折处（健侧在下，减少伤免用力按压（防止骨侧肋骨受压）折端移位）长期预防认识自己的“骨骼地图”123体表标志记忆教李高危动作规避搬运异常信号识别若再师傅触摸自己的肋弓重物时，尽量让物体次出现左季肋区疼痛、（剑突向两侧摸）、贴近腹部（减少腰部头晕、黑矇，需立即髂前上棘（骨盆前侧用力，降低腰椎与肋就诊（警惕迟发性脾最突点），告诉他骨的压力）；转身时破裂，可能因最初的“这些地方是腹部的避免突然扭转（防止被膜下血肿逐渐增大‘边界’，干活时尽髂嵴周围肌肉拉伤，后破裂）量避免撞击”间接影响肋骨）总结总结回想起带教时学生们最初的疑问“学解剖有啥用？”现在我可以肯定地说它是护士的“第二双眼睛”——触摸肋弓时，能“看到”深面的肝脾；按压髂前上棘时，能“想到”附近的阑尾和结肠；观察体位时，能“推断”骨骼与脏器的相互作用李师傅出院那天，特意找到我“护士，我现在知道为啥您总摸我肋骨了——原来骨头底下藏着这么多‘宝贝’！”他的话让我更深刻地意识到解剖教学不是死记硬背，而是教会护理人员用“骨骼的视角”去理解患者的每一个体征、每一句主诉总结作为教育者，我们的任务不仅是传递知识，更是点燃“解剖思维”的火种——让每一个护士在面对患者时，都能像看一张“活的地图”，从骨骼到脏器，从体征到病理，抽丝剥茧，精准护理这，就是腹部骨骼解剖教学的意义所在谢谢。