医学膀胱癌尿路上皮癌复发病理案例分析教学课件

医学膀胱癌尿路上皮癌复发病理案例分析教学课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言作为从事泌尿外科临床护理工作12年的护士，我始终记得第一次接触膀胱癌患者时的震撼——那是一位65岁的退休教师，因“无痛性肉眼血尿”就诊，最终确诊为膀胱尿路上皮癌当时我便意识到，这种看似“悄无声息”的疾病，实则在我国泌尿系统肿瘤中发病率居首，且复发率高、进展风险大据统计，非肌层浸润性膀胱癌术后5年复发率高达50%-70%，其中10%-30%会进展为肌层浸润性癌甚至转移而尿路上皮癌作为膀胱癌最常见的病理类型（占90%以上），其复发不仅考验着医疗技术，更对护理全程管理提出了极高要求这些年，我参与过近百例膀胱癌患者的护理，其中约40%经历过至少一次复发每次面对复发患者，他们眼中的焦虑、家属欲言又止的询问，都让我深刻体会到复发不仅是疾病的“卷土重来”，更是患者心理防线的二次冲击前言护理工作在此过程中，既要精准应对生理问题（如出血、感染、尿瘘），又要细致疏导心理压力，还要通过健康教育阻断复发诱因今天，我将结合一例典型的膀胱癌尿路上皮癌复发病例，从护理视角展开全流程分析，希望为临床护理同仁提供参考病例介绍病例介绍患者张某某，男，68岁，2023年5月12日因“间断性肉眼血尿2周，加重3天”收入我科现病史患者2021年8月因“无痛性肉眼血尿”首次就诊，膀胱镜检查提示膀胱左侧壁菜花样肿物（大小约

2.5cm×

2.0cm），活检病理确诊为高级别尿路上皮癌（非肌层浸润性，T1期），予经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBT），术后规律膀胱灌注吡柔比星（1次/周×8次，后1次/月×10次）2022年12月复查膀胱镜未见肿瘤复发，2023年4月自行停止灌注（自觉“已治愈”）2周前无诱因出现血尿，呈洗肉水样，偶见小血块，无尿频、尿急、尿痛；3天前血尿加重，为鲜红色，伴排尿不畅，遂来诊既往史吸烟史40年（20支/日），已戒2年；高血压病史10年（规律服用氨氯地平，血压控制130-140/80-90mmHg）；否认糖尿病、结核等病史辅助检查泌尿系增强CT膀胱右侧壁见一

3.0cm×

2.5cm占01位，局部突向腔内，增强后明显强化，考虑肿瘤复发；膀胱镜检查右侧壁菜花样新生物，表面充血糜烂，02取活检病理回报高级别尿路上皮癌（非肌层浸润性，T1期）；实验室检查血红蛋白112g/L（轻度贫血），尿常03规红细胞（++++），白细胞（+）；凝血功能、肝肾功能未见明显异常治疗经过入院后完善术前准备，于5月18日行二次TURBT术，术中见肿瘤基底宽，电切深度达浅肌层，术后留置三腔导尿管持续膀胱冲洗术后病理与活检一致，免疫组化提示Ki-67阳性率约40%（提示增殖活跃），予膀胱灌注表柔比星（1次/周×8次，后续1次/月×12次），并调整灌注方案为“维持灌注2年”护理评估护理评估作为责任护士，我全程参与了患者的护理评估，这是制定个性化护理方案的基石身体评估12症状与体征主诉“排尿时尿道口灼痛”生命体征入院时T

36.8℃，P82次/分，（因血尿刺激尿道），下腹部轻度坠胀感；R18次/分，BP142/88mmHg（情绪腹部平软，未触及包块，双肾区无叩击痛；紧张时升高至150/92mmHg）；会阴部皮肤完整，无红肿；3术后评估返回病房后意识清楚，导尿管引流通畅，冲洗液呈淡红色（术后6小时转为清亮），膀胱区无膨隆，切口（经尿道无体表切口）无渗血渗液；心理社会评估患者层面首次确诊时曾积极配合治疗，但本次复发后明显焦虑，反复询问“是不是治不好了？”“这次切干净没？”，夜间入睡困难（自述“一闭眼就想病情”）；家属层面老伴全程陪同，表现出担忧但尽量克制情绪，儿子因工作外地，每日视频询问病情，经济压力较小（有医保）；社会支持患者退休前为社区工作人员，人际关系良好，朋友常来探望，但部分探望者提及“癌症复发很危险”，加重其心理负担辅助检查动态评估术后监测血红蛋白98g/L（较术前下降），考虑与术中出血及血尿持续丢失有关；尿常规白细胞（++），提示存在尿路感染风险；膀胱镜复查（术后1个月）未见肿瘤残留，但患者对复查存在抵触（“怕疼，怕再查出问题”）护理诊断护理诊断基于系统评估，我们梳理出以下核心护理诊断在右侧编辑区输入内容01

（一）焦虑/恐惧与疾病复发、治疗预后不确定、血尿症状反复有关依据患者主诉“心里七上八下”，查体可见面色紧绷、02双手不自主搓动，睡眠质量评分（PSQI）7分（7分提示睡眠障碍）

（二）潜在并发症出血、感染、尿瘘与肿瘤复发致膀胱黏膜损伤、电切术创伤、留置导尿管相关依据术后早期冲洗液颜色偏深（淡红→暗红），尿常规03白细胞阳性，导尿管作为异物易引发逆行感染

（三）知识缺乏缺乏膀胱癌复发相关知识及术后护理知识与患者自行中断灌注治疗、对在右侧编辑区输入内容04护理诊断随访重要性认知不足有关依据患者陈述“以为不尿血了就是好了，没必要继续灌注”，对“灌注频率调整”“定期膀胱镜复查”的目的和方法不了解

（四）舒适的改变排尿疼痛、下腹部坠胀与血尿刺激尿道、膀胱黏膜充血水肿有关依据患者主诉“排尿时尿道口像有火烤”，VAS疼痛评分3分（轻度疼痛），下腹部坠胀感在憋尿时加重护理目标与措施护理目标与措施针对上述诊断，我们制定了“短期缓解症状、中期预防复发、长期促进健康”的分层目标，并实施个性化干预

（一）目标1患者3日内焦虑情绪缓解，能配合治疗；1周内睡眠质量改善（PSQI≤6分）措施心理护理每日晨间护理时留出10分钟“专属对话”，先倾听患者倾诉（他常说“第一次手术我挺过来了，这次怎么又犯了？”），再用“共情+科普”回应“复发确实让人难受，但您看，这次发现得早（血尿及时就诊），肿瘤还是早期，我们有很多办法控制它”；家属协同单独与老伴沟通，教她“倾听比安慰更重要”，鼓励家属用“我们一起面对”替代“别想太多”；护理目标与措施环境支持调整病房至靠窗位置，允许摆放患者喜欢的绿植（他说“看见绿萝心情好点”），夜间调暗灯光，减少仪器噪音；放松训练指导患者每日睡前15分钟进行腹式呼吸（“吸气时鼓肚子，呼气时慢慢收紧，像吹蜡烛那样”），并播放轻音乐（他选了《渔舟唱晚》）目标2术后无出血、感染、尿瘘等并发症发生措施出血观察术后24小时内每小时记录冲洗液颜色、量及性状（正常应为淡红色→清亮，若出现鲜红色、血块或冲洗不畅，立即汇报医生）；监测生命体征（尤其血压、心率），若BP90/60mmHg或HR100次/分，警惕失血性休克；感染预防严格无菌操作更换引流袋（每日1次），指导患者“大便后从前向后擦拭”，会阴部每日用温水清洗2次（他调侃“比洗脸还认真”）；术后3天起监测体温（正常

37.5℃），若T38℃且伴尿频、尿急，及时留取尿培养；尿瘘预防保持导尿管通畅（避免打折、受压），告知患者“勿用力咳嗽或便秘”（增加腹压易致膀胱穿孔），观察腹部是否膨隆、压痛（尿瘘时尿液渗入腹腔可引起腹膜刺激征）

（三）目标3患者1周内掌握膀胱癌复发相关知识及术后护理要点，能复述灌注注意事项目标2术后无出血、感染、尿瘘等并发症发生及随访计划措施知识教育制作“复发小课堂”手册（图文结合），重点讲解“为什么会复发？”（未按计划灌注、吸烟史、肿瘤生物学特性）、“复发≠转移”（早期复发仍可通过手术+灌注控制）；灌注指导演示灌注流程（“灌注前4小时少喝水，灌注后每15分钟变换体位平、左、右、俯卧”），强调“即使无血尿也要按时灌注，漏一次可能影响效果”；随访计划用表格列出“术后1个月膀胱镜复查→3个月CT→每3个月尿常规”，并在他手机设置“灌注提醒”（他笑说“比闹钟还管用”）目标2术后无出血、感染、尿瘘等并发症发生

（四）目标4患者5日内排尿疼痛及下腹部坠胀感减轻（VAS≤2分）措施饮水管理指导“每日饮水2000-3000ml（白天多喝，夜间少喝）”，稀释尿液减少刺激；避免咖啡、浓茶（他之前爱喝浓茶，现在改喝淡绿茶）；药物干预遵医嘱予碳酸氢钠片碱化尿液（“尿液不那么酸，排尿就没那么疼了”），疼痛明显时口服非甾体类抗炎药（塞来昔布）；物理缓解下腹部热敷（40℃热水袋，每次15分钟），促进局部血液循环，减轻坠胀并发症的观察及护理并发症的观察及护理膀胱癌复发患者术后并发症风险较高，需“早识别、早干预”结合本例，我们重点关注以下3类并发症出血尿液颜色淡红→暗红→鲜红（提示出血加观察要点重）；引流情况导尿管堵塞（血块阻塞）、冲洗液全身表现面色苍白、出冷汗、血压下降、心入量＞出量（膀胱内积血）；率增快轻度出血（淡红）加快膀胱冲洗速度（100-护理措施150滴/分），保持引流通畅；中重度出血（鲜红伴血块）立即夹闭冲洗管，心理安抚“现在冲洗速度调快了，颜色会慢通知医生行膀胱镜下止血或输注红细胞；慢变浅，您别紧张，我们盯着呢”感染局部尿道口红肿、脓性分泌物，尿液12观察要点浑浊有异味；全身发热（T＞

38.5℃）、寒战、腰实验室白细胞计数＞10×10⁹/L，中34痛（警惕肾盂肾炎）；性粒细胞比例＞70%尿道口护理用

0.5%碘伏棉球擦拭56护理措施（由内向外，3次/日）；留取尿培养取清洁中段尿（排尿前清抗生素使用遵医嘱予左氧氟沙星静脉78洗会阴，弃去前段尿，留取5-10ml）；滴注，观察药物反应（如皮疹、恶心）尿瘘腹部体征腹胀、压痛、反0102观察要点跳痛（尿液渗入腹腔刺激腹膜）；引流异常导尿管引流量突影像学超声或CT可见腹腔0304然减少，但患者自觉“有尿积液（必要时腹腔穿刺抽液，意”（尿液漏入腹腔）；若为尿液则确诊）立即停止膀胱冲洗，保持导0506护理措施尿管通畅（避免膀胱内压力过高加重漏口）；07禁食水，胃肠减压（减少腹08若保守治疗无效，配合医生腔压力）；行膀胱修补术健康教育健康教育健康教育是降低复发率、改善预后的关键环节我们通过“一对一讲解+图文手册+随访提醒”多维度实施，重点涵盖以下内容疾病认知教育“为什么会复发？”是患者最关心的问题我们用通俗语言解释“您的肿瘤是高级别，本身就比低级别容易复发；上次灌注只做了1年，而指南建议至少维持2年；另外，虽然您戒了烟，但过去40年的吸烟史也是复发诱因（烟草中的致癌物会长期损伤膀胱黏膜）”生活方式指导戒烟强调“即使已戒烟，吸烟对膀胱的损伤仍可能持续5-10年，坚持不碰烟能降低30%的复发风险”；0饮水“每天喝够2000ml（相当于4瓶矿泉水），白天每2小时喝一次，别等渴了再喝，这样能及时冲40走膀胱里的有害物质”；30饮食“多吃新鲜蔬菜（尤其是西兰花、番茄）、水果（蓝莓、柑橘），它们含抗氧化剂；少吃腌菜、2烧烤（含亚硝酸盐、苯并芘，会刺激膀胱）”；01运动“术后1个月可散步（每天30分钟），3个月后打太极、慢跑，避免久坐（每坐1小时起来活动5分钟）”自我监测与随访一线以尿血自肝（月年每每内随药喝个身留稀小灌定变上频尿我脏药查查每访物水膀一释时注个个小要细）尿（监）物血计刺（胱次药少注月月个时、、急哪测”可常划激冲），物喝意；查查月（尿排（怕；能规）洗，让）水小灌膀查每不尿只“影、“”尿排药，（“时注小胱膀出困有如响肝；术道完物灌避灌内期时镜胱来难果造肾后，尿接分注免注就间尿次，年镜）（出血功减后触钟后尿前诊每）每后，年，尿现和能少多整翻保液”次、；24131CT66CT2322154总结总结回顾本例患者的护理全程，从入院时的焦虑不安到出院时的积极配合，从对复发的恐惧到掌握科学的自我管理方法，我们深刻体会到膀胱癌尿路上皮癌复发患者的护理，是“生理-心理-社会”多维度的精准干预护理评估是基础，需细致捕捉患者的每一个异常信号（如血尿颜色变化、睡眠质量下降）；护理诊断是核心，需结合临床经验与循证依据，避免“模板化”；护理措施是关键，需“因人而异”——对焦虑患者，倾听比说教更有效；对知识缺乏患者，“手把手演示”比“口头讲解”更深刻更重要的是，我们要让患者感受到复发不是“终点”，而是“新的起点”通过规范的手术、灌注、随访，结合全程优质护理，多数复发患者仍能获得良好的生活质量和长期生存正如张大爷出院时说的“以前我总觉得癌症复发就完了，现在才明白，配合治疗、好好护理，一样能过好日子”总结这，就是护理工作的意义——不仅是治愈的“助手”，更是生命的“守护者”谢谢。