医学膀胱癌术后免疫治疗疗效评估病理案例分析教学课件

医学膀胱癌术后免疫治疗疗效评估病理案例分析教学课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言站在护士站的窗前，望着走廊尽头那间病房的门，我总想起去年那个春天老陈是我护理过的膀胱癌术后接受免疫治疗的患者，他的治疗过程像一面镜子，照见了我们团队在膀胱癌术后免疫治疗护理中的成长——从最初对免疫治疗不良反应的陌生，到逐渐掌握疗效评估的关键点；从手忙脚乱应对并发症，到能提前预判风险并精准干预膀胱癌是泌尿系统最常见的恶性肿瘤之一，我国每年新发病例约

8.2万，其中约75%为非肌层浸润性膀胱癌（NMIBC），但即便接受经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBT）联合膀胱灌注化疗，仍有30%-50%的患者会复发，10%-20%会进展为肌层浸润性膀胱癌（MIBC）对于MIBC患者，根治性膀胱切除术联合盆腔淋巴结清扫是标准术式，但术后5年生存率仍不足50%近年来，免疫治疗（尤其是PD-1/PD-L1抑制剂）的出现，为术后复发高危或转移性膀胱癌患者带来了新希望然而，免疫治疗的疗效评估需结合影像学、肿瘤标志物、病理动态变化及患者整体状态，其特有的免疫相关不良反应（irAEs）也对护理提出了更高要求前言这个课件的灵感，正来自老陈的真实案例我们希望通过他的故事，和各位同仁探讨如何系统评估免疫治疗的疗效？怎样早期识别并处理irAEs？护理干预如何贯穿治疗全程，助力患者获得更好预后？病例介绍病例介绍老陈，68岁，退休教师，2022年3月因“间断性无痛肉眼血尿2月”就诊既往有20年吸烟史（已戒3年），高血压病史5年（规律服用氨氯地平，血压控制在130/80mmHg左右）外院CT提示膀胱右侧壁占位（大小约

4.5cm×

3.2cm），增强扫描可见明显强化；膀胱镜活检病理回报高级别尿路上皮癌，浸润至肌层（pT2bN0M0，II期）2022年4月15日在全麻下行根治性膀胱切除术+回肠膀胱术（Bricker术），术后病理确认切缘阴性，淋巴结0/12转移术后1个月（2022年5月18日），多学科会诊（MDT）评估患者为复发高危（T2b、高级别），推荐辅助免疫治疗经患者及家属知情同意，于2022年5月25日开始使用帕博利珠单抗（200mg，q3w），计划完成24个月治疗（或至疾病进展、不可耐受毒性）病例介绍治疗前基线评估ECOG评分0分（活动能力正常），血常规、肝肾功能、甲状腺功能、心肌酶均正常；PD-L1表达（CPS评分10分，阳性）；胸腹部CT未见转移灶；肿瘤标志物CYFRA21-

13.8ng/mL（正常≤

3.3），NSE

15.2ng/mL（正常≤

16.3）治疗第3周期（2022年7月5日），患者主诉“乏力加重、食欲减退3天”，查甲状腺功能提示TSH

10.2mIU/L（正常

0.27-

4.2），FT

48.5pmol/L（正常12-22），考虑免疫相关性甲状腺功能减退；治疗第6周期（2022年9月6日）复查胸腹部CT术区未见复发，双肺、肝脏无转移灶；肿瘤标志物CYFRA21-

12.1ng/mL，NSE

12.3ng/mL；治疗第12周期（2023年3月7日），患者出现腹泻（4次/日，稀便），伴下腹痛，粪便常规未见感染证据，考虑免疫相关性结肠炎，经激素治疗后缓解病例介绍截至2023年10月（治疗18周期），患者一般状态良好，无肿瘤复发证据，免疫治疗仍在继续护理评估护理评估老陈入院时，我们的护理评估从“全人视角”展开——不仅关注手术切口、造口功能，更聚焦免疫治疗带来的特殊问题身体评估生命体征与一般状态初始体温A

36.5℃，脉搏78次/分，呼吸16次/分，血压135/85mmHg；ECOG评分0分，可自主活动，无明显乏力手术相关评估回肠造口位于右下腹，B造口黏膜红润，无渗血渗液，周围皮肤完整；导尿管已拔除，造口袋容量约300mL/2h，尿液澄清、无絮状物免疫治疗相关症状初始无发热、皮C疹、咳嗽、腹泻等irAEs表现；治疗第3周期后出现乏力（NCI-CTCAE1级）、食欲减退（1级）；第12周期出现腹泻（2级）、腹痛（1级）心理社会评估老陈是教师，性格开朗但对疾病敏感术后初期常说“切了膀胱，这后半辈子怎么过？”对免疫治疗既抱有希望，又担心“副作用比癌症还难受”老伴退休后全程陪护，女儿在外地工作，每周视频沟通，家庭支持系统良好，但经济压力中等（免疫治疗需自费部分）实验室与影像学指标01我们建立了“动态监测表”，重点追踪02血常规关注白细胞、中性粒细胞（排除感染）及03淋巴细胞计数（免疫功能参考）；肝肾功能ALT、AST、肌酐（警惕免疫性肝炎、肾炎）；04甲状腺功能TSH、FT

3、FT4（irAEs常见累及05内分泌系统）；肿瘤标志物CYFRA21-

1、NSE（疗效评估参考）；06影像学每3周期复查胸腹部CT（监测复发转移）护理诊断护理诊断基于评估结果，我们梳理出5个核心护理诊断，贯穿治疗全程焦虑与癌症诊断、免疫治疗未知风险有关依据患者入院时反复询问“这个药有效吗？”“副作用01大不大？”，睡眠质量差（入睡困难，夜间醒2-3次）在右侧编辑区输入内容

2.潜在并发症免疫相关不良反应（甲状腺功能减退、02结肠炎等）与PD-1抑制剂激活免疫系统有关依据PD-1抑制剂可导致T细胞过度活化，攻击正常组织，常见累及甲状腺、胃肠道、肝脏等造口自我管理能力不足与术后新造口适应不良有关

5.知识缺乏（免疫治疗疗效评估、不良反应监测）与首次接触免疫治疗有关

4.营养失调低于机体需要量与食欲依据患者不了解“为什么要减退、腹泻（免疫治疗副作用）有关定期查甲状腺功能”“肿瘤标依据患者初期不敢直视造口，更换志物正常是不是就安全了”造口袋时手抖，曾因粘贴不牢导致渗依据治疗第3周期后体重下降漏，造口周围皮肤发红2kg（基线65kg），饮食以白粥、面条为主，蛋白质摄入不在右侧编辑区输入内容足（＜50g/日）护理目标与措施护理目标与措施我们的护理目标很明确帮助患者安全完成免疫治疗，最大化疗效，最小化不良反应影响，同时提升其自我管理能力具体措施分阶段实施治疗前（第1周期）建立信任，预宣教目标缓解焦虑，完成基础评估措施心理护理用“治疗地图”向老陈解释免疫治疗流程（24个月，每3周1次）、可能的疗效（PD-L1阳性患者有效率约30%-40%）及常见副作用（乏力、甲状腺功能异常等），强调“大部分副作用可控”记得他问“要是出现严重反应，你们能及时处理吗？”我握着他的手说“我们科有免疫治疗不良反应处理流程，您有任何不舒服，哪怕半夜，都可以按床头铃找我们”造口培训从“看-摸-做”三步法开始先带他看护士更换造口袋，用模型演示手法；再让他触摸造口（“软乎乎的，像嘴唇”）；最后在护士指导下自己操作，第一次成功后，他开心得像孩子“原来没那么难！”治疗前（第1周期）建立信任，预宣教基线资料收集协助完成血常规、肝肾功能、甲状腺功能、心电图等检查，重点解释“为什么查甲状腺”——“这个药可能影响甲状腺，提前知道基础值，后面变化才能及时发现”治疗中（第2-24周期）动态监测，精准干预目标早期识别irAEs，维持营养状态，提升治疗依从性措施irAEs监测每次治疗前评估“症状四分法”——发热（≥38℃？）、皮肤（皮疹？瘙痒？）、消化道（腹泻？腹痛？）、全身（乏力？关节痛？）老陈治疗第3周期诉“最近爬两层楼就喘”，我们立即查甲状腺功能，确诊甲减后，联系医生予左甲状腺素钠片替代治疗，1周后乏力缓解治疗第12周期腹泻时，按流程留取粪便标本（排除感染），予洛哌丁胺止泻，同时指导“少渣饮食，避免乳制品”，3天后腹泻次数减至2次/日，激素（泼尼松）治疗5天后症状消失治疗中（第2-24周期）动态监测，精准干预营养支持联合营养科制定“高蛋白+高铁”饮食方案（如鱼、蛋、红肉、菠菜），针对食欲减退，建议“少量多餐，用酸味食物开胃（如柠檬水）”；腹泻期间改为“低纤维饮食（粥、软面条）”，补充口服补液盐老陈的体重在治疗第4周期后企稳，6个月时恢复至64kg疗效评估配合每次复查CT前，提前告知“需要空腹4小时，检查后多喝水排造影剂”；肿瘤标志物结果出来后，用“趋势图”向他解释“您看，CYFRA21-1从

3.8降到

2.1，说明治疗有效果”治疗后（长期）延续护理，预防复发目标提升自我监测能力，促进长期健康措施制作“自我观察手册”，重点标注“需立即就医的症状”高热（＞

38.5℃）、严重腹泻（＞6次/日）、黄疸（皮肤/眼白变黄）、呼吸困难等老陈说“我把手册放床头，半夜起来上厕所都看两眼”建立“随访档案”，通过电话、微信每2周随访1次，内容包括造口情况、用药依从性、症状变化等他的老伴后来告诉我“现在他比我还细心，每天记小便量，测血压”并发症的观察及护理并发症的观察及护理免疫治疗的并发症（irAEs）是护理的“关键战场”，我们总结了“三早原则”——早识别、早报告、早处理常见irAEs的观察要点甲状腺功能异常（最常见，发生率约10%-30%）表现为乏力、怕冷、便秘（甲减）或心悸、手抖、体重下降（甲亢）老陈的甲减就是通过“乏力加重”这个非特异性症状发现的免疫性结肠炎（发生率约5%-10%）典型表现为腹泻（＞4次/日）、腹痛、黏液便，严重时便血需与感染性腹泻鉴别（粪便常规+培养）免疫性肝炎（发生率约3%-5%）可无明显症状，或表现为食欲减退、乏力、尿黄，实验室检查ALT/AST＞3倍正常值上限肺炎（发生率约1%-3%）干咳、活动后气促，胸部CT可见磨玻璃影或实变护理对策一级预防治疗前完善甲状腺功能、肝功能基线检查，向患者强调“任何新出现的症状都要及时说”二级处理一旦出现irAEs，按NCI-CTCAE分级处理1级（轻度）观察，2级（中度）予对症治疗（如止泻、退热），3级（重度）需暂停免疫治疗并使用激素（如泼尼松1-2mg/kg/d），4级（危及生命）需紧急抢救老陈的结肠炎是2级，我们配合医生予泼尼松治疗，同时监测血糖（激素可能升高血糖）、血压（老陈有高血压，需加强监测）三级教育指导患者记录“症状日记”，包括腹泻次数、体温、饮食情况等，为医生调整治疗提供依据健康教育健康教育健康教育不是“填鸭式”灌输，而是“手把手”教会患者“如何与疾病共处”我们的教育内容分“短期-中期-长期”三阶段短期（治疗前1个月）“我能做什么？”造口护理每天观察免疫治疗配合治疗症状监测教会老陈造口颜色（红润正常，当天穿宽松衣服（方用“0-10分”评分法苍白/发绀需就医），便输液），治疗后24描述乏力程度（0=无，造口袋粘贴时需“按小时内避免剧烈运动；10=无法起床）压1-2分钟”确保密闭；010203中期（治疗3-6个月）“出现问题怎么办？”甲减的自我管理按时服用左甲状01腺素钠（早餐前1小时空腹），每1个月复查甲状腺功能；腹泻的应对记录腹泻次数，避免高02纤维食物（如芹菜、玉米），出现“水样便+口渴”及时口服补液；复查计划每3个月查CT，每1个03月查肿瘤标志物，这些时间点我们会提前发微信提醒长期（治疗1年后）“如何保持健康？”生活方式戒烟（老陈已戒3年，重点鼓励）、限酒，每天步行30分钟（以“不感疲劳”为度）；心理调节推荐加入“膀胱癌患者互助群”，老陈后来成了群里的“热心肠”，经常分享自己的治疗经验；家庭支持教会老伴“如何观察造口异常”“测量血压的正确方法”，让家属成为“第二护理员”总结总结老陈的治疗还在继续，但他的故事已经教会我们很多免疫治疗不是“万能药”，但它为患者打开了新的生存窗口；护理也不是“机械执行医嘱”，而是需要“用心观察、用脑分析、用爱陪伴”从他身上，我们更深刻理解了膀胱癌术后免疫治疗疗效评估的核心——不仅要看肿瘤是否缩小，更要看患者的整体状态是否改善；护理的价值不仅在于处理并发症，更在于帮助患者重建对生活的信心总结未来，随着更多免疫治疗药物的上市，我们需要不断更新知识学习新的irAEs处理指南，掌握更精准的疗效评估工具（如循环肿瘤DNA监测），但不变的是“以患者为中心”的护理理念正如老陈出院时说的“你们不仅治我的病，更让我觉得，得癌症也能好好活”这，就是我们护理工作的意义谢谢。