医学膀胱癌术后卡介苗灌注疗效评估病理案例分析教学课件

医学膀胱癌术后卡介苗灌注疗效评估病理案例分析教学课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言站在泌尿外科护士站的窗前，望着走廊里等待膀胱灌注的患者，我总会想起三年前参与的那个教学病例——王老师的膀胱癌治疗全程膀胱癌是泌尿系统最常见的恶性肿瘤，我国每年新发病例约

8.2万，其中非肌层浸润性膀胱癌（NMIBC）占75%~85%这类患者虽经经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBT）可切除肉眼可见病灶，但术后2年内复发率高达50%~70%，进展为肌层浸润性癌的风险约10%~30%因此，术后膀胱灌注治疗是预防复发、延缓进展的核心手段在众多灌注药物中，卡介苗（BCG）是目前唯一被证实能降低NMIBC进展风险的免疫调节剂但临床中我常遇到患者困惑“灌注后尿频尿急是不是正常？”“为啥有的人效果好，有的人总复发？”“怎么判断BCG到底起作用了？”这些问题背后，是对BCG灌注疗效评估的迫切需求今天，我将以王老师的真实病例为线索，结合护理实践，和大家一起梳理从病例观察到疗效评估的全流程，探讨护理在其中的关键作用病例介绍病例介绍王老师，65岁，退休语文教师，2021年3月因“间断性无痛肉眼血尿2周”就诊门诊膀胱镜提示膀胱左侧壁菜花样肿物（约

2.5cm×

2.0cm），活检病理高级别尿路上皮癌，未见肌层浸润（pT1）完善盆腔MRI及全身骨扫描排除转移后，于2021年4月行TURBT术，术中完整切除肿瘤，基底部电灼术后病理回报切缘阴性，肿瘤分期pT1G3（高级别），属于中高危NMIBC（根据EAU指南），需行BCG灌注治疗灌注方案诱导期（术后4周开始）每周1次，共6次；维持期第

3、

6、

12、

18、24个月各灌注3次（每周1次），总疗程2年首次灌注剂量为120mg（丹麦产BCG，每支含活菌数

1.5×10⁸CFU）病例介绍治疗期间，我们通过定期膀胱镜复查（术后

3、

6、12个月）、尿脱落细胞学检查及血清肿瘤标志物（如NMP22）监测疗效2022年6月（灌注1年后）膀胱镜未见复发灶，活检病理提示膀胱黏膜慢性炎，未见异型细胞；2023年3月（维持期结束）复查仍无复发，达到完全缓解（CR）护理评估护理评估接手王老师的护理时，我做了系统的评估——这是后续制定护理计划的基础生理评估术后2周首次灌注前，王老师生命体征平稳（BP130/80mmHg，HR72次/分），排尿通畅，偶有尿末灼痛（VAS评分2分）尿常规提示白细胞3~5/HP，尿培养阴性（无尿路感染）膀胱容量评估最大尿流率18ml/s，残余尿量10ml，膀胱顺应性正常心理评估王老师是教师，平时性格开朗，但确诊癌症后明显焦虑首次灌注前访谈时，他反复问“这药有毒吗？”“灌注后会不会尿不出来？”睡眠量表（PSQI）评分7分（7分提示睡眠质量差），焦虑自评量表（SAS）标准分58分（轻度焦虑）社会支持评估王师母全程陪同，退休前是护士，对医疗流程较熟悉；女儿在本地工作，每周探望家庭经济状况良好（职工医保+商业保险），但王老师仍担心“长期灌注会不会拖累家人”认知评估王老师文化水平高，但对BCG灌注知识了解有限提问包括“药在膀胱里留多久？”“灌注后能运动吗？”“复发有啥信号？”显示需重点加强灌注配合、并发症识别等教育护理诊断护理诊断基于评估结果，结合NANDA护理诊断标准，我们提出以下问题急性疼痛（膀胱刺激征）与BCG刺激膀胱黏膜、灌注后憋尿导致膀胱张力增高有关（依据患者主诉尿灼痛，VAS评分2~4分）焦虑与疾病预后不确定性、对灌注治疗的陌生感有关（依据SAS评分58分，睡眠质量差，反复询问治疗风险）知识缺乏（特定的）缺乏BCG灌注配合要点、并发症识别及随访重要性的知识（依据对灌注流程、体位要求、异常症状判断存在疑问）潜在并发症尿路感染、血尿、BCG相关全身反应（如发热）、膀胱挛缩（依据BCG为活菌制剂，可能引发局部炎症反应；长期灌注可能损伤膀胱黏膜）护理目标与措施目标1周内焦虑情绪缓解（SAS评分≤50分）；灌注期间急性疼痛VAS评分≤3分；2周内掌握灌注配合要点；住院期间无严重并发症（如高热39℃、肉眼血尿持续24小时）措施缓解疼痛与膀胱刺激征010203药物干预灌注前30分钟口灌注操作优化严格无菌操体位管理灌注后指导每15服双氯芬酸钠栓50mg（直作，选择16Fr硅胶导尿管分钟变换体位（平卧位→左肠给药，减少胃肠道刺激），减轻黏膜炎症反应；灌注后（减少尿道损伤）；灌注速侧卧→右侧卧→俯卧位），若出现尿急，指导深呼吸+度控制在5ml/秒（BCG悬确保药物均匀接触膀胱壁，盆底肌收缩训练（收缩肛门液30ml，约6分钟注完），同时避免长时间固定体位导5秒，放松5秒，重复10避免快速注入引发膀胱痉挛致局部压力过高次），分散注意力措施减轻焦虑情绪1200认知行为干预首次灌注前带同伴支持联系一位已完成2王老师参观治疗室，演示导尿年灌注、无复发的老患者分享过程（用模型），播放BCG经验（“刚开始我也怕，后来作用机制动画（“就像给膀胱发现适应了就好，现在每年复黏膜派了‘巡逻兵’，激活免疫力打癌细胞”）查都是好消息”）30家庭参与单独与王师母沟通，教她观察王老师的情绪变化（如叹气、食欲下降），鼓励睡前一起听轻音乐（王老师喜欢《高山流水》），改善睡眠措施知识强化教育“三步宣教法”灌注前（操作前30分钟）用图文手册讲解流程（“灌注前4小时少喝水，排空膀胱；灌注后憋2小时，别急着尿”）；灌注中（导尿时）同步解释（“现在消毒尿道口，有点凉是正常的”）；灌注后（离院前）用提问法确认掌握（“王老师，您说下回家后要注意啥？”“多喝水，每天2000ml以上，观察尿颜色”）重点标注将“异常症状预警”做成卡片（红底白字）“若出现高热（

38.5℃）、尿中血块、排尿困难，立即联系我们！”贴在王老师床头和家里冰箱上并发症的观察及护理并发症的观察及护理BCG灌注虽有效，但不良反应发生率约50%~70%，需重点监测王老师治疗期间出现过3次轻度反应，我们的应对如下尿路感染（灌注后第2次）表现尿频（每小时1~2次）、尿灼痛加重（VAS评分4分），尿常规白细胞15~20/HP，尿培养示大肠埃希菌（ESBL阴性）护理指导多饮水（每日2500ml），口服左氧氟沙星

0.5g qd（遵医嘱）；用温水坐浴（每日2次，每次15分钟）缓解会阴部不适；3天后复查尿常规正常，未影响后续灌注低热（灌注后第4次）表现灌注后6小时体温

37.8℃，伴乏力，无寒战、咳嗽护理判断为BCG局部吸收引起的免疫反应（非感染性），予物理降温（温水擦浴），鼓励喝淡盐水；24小时后体温降至

37.2℃，未特殊处理镜下血尿（维持期第1次）表现灌注后第2天尿常规红细胞50~60/HP（正常3/HP），肉眼尿色清亮护理暂停剧烈活动（王老师平时晨练打太极，改为散步）；复查凝血功能（正常），考虑为黏膜轻度损伤，3天后血尿消失，继续灌注关键提醒需区分“治疗相关反应”与“严重并发症”若出现高热（39℃）、血行播散症状（如关节痛、肝脾肿大），需立即停用BCG并予异烟肼抗结核治疗（BCG为减毒结核分枝杆菌）健康教育健康教育灌注治疗是“院外战场”，患者的自我管理直接影响疗效我们为王老师制定了分阶段教育计划灌注前（诱导期）饮食灌注前4小时限制饮水（避免膀胱过度充盈影响药物接触），灌注后2小时可正常饮水（每日≥2000ml，稀释尿液减少刺激）个人卫生灌注前清洗会阴部，避免性生活24小时（减少尿路感染风险）灌注中（维持期）体位配合在家模拟灌注后体位（“想象膀胱是个气球，每个面都要碰到药”），确保每次憋尿2小时（可定闹钟提醒）症状记录发放“灌注日记”，记录每次灌注日期、憋尿时间、尿色、是否有尿痛/发热（附示例“5月10日，憋尿2小时，尿色清，偶有尿末痛，持续10分钟”）灌注后（长期随访）复查计划强调“3-6-12”原则（术后

3、

6、12个月膀胱镜，之后每年1次），即使无不适也需按时复查（王老师曾说“没症状是不是不用查？”，我们解释“早期复发可能没感觉，镜检是金标准”）生活方式戒烟（王老师有30年烟龄，在家人支持下成功戒掉），避免接触染料、油漆等化学物质（他以前喜欢自己刷家具，现在改由女儿帮忙）总结总结回顾王老师的治疗全程，从焦虑入院到笑着完成2年灌注，从“不敢多喝水”到主动记录尿量，护理的价值贯穿始终——不仅是操作的执行者，更是疗效的“观察者”、患者的“信心守护者”BCG灌注的疗效评估，不仅依赖膀胱镜和病理结果，更需要护理团队通过细致的症状观察（如疼痛程度、血尿变化）、心理支持（缓解焦虑提升依从性）、健康教育（确保院外配合）来间接判断王老师的CR（完全缓解），是医疗、护理、患者三方共同努力的结果当然，我们也有反思若能更早引入膀胱容量测定（如通过超声监测灌注前后膀胱体积），或许能更精准评估药物接触面积；若能建立“灌注患者微信群”，可实时解答院外疑问这些将是我们未来优化的方向总结最后，想用王老师出院时说的话收尾“一开始怕灌注，现在觉得这是和膀胱的‘定期约会’——你们护士的耐心，让我有了和癌症‘持久战’的底气”这，或许就是护理在疗效评估中最温暖的注脚谢谢。