医学膀胱癌术后卡介苗灌注疗效评估调整病理案例分析教学课件

医学膀胱癌术后卡介苗灌注疗效评估调整病理案例分析教学课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言作为泌尿外科最常见的恶性肿瘤之一，膀胱癌在我国的发病率呈逐年上升趋势，其中非肌层浸润性膀胱癌（NMIBC）占初发患者的70%~80%这类患者虽可通过经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBT）达到临床根治，但术后2年复发率高达50%~70%，部分患者甚至进展为肌层浸润性膀胱癌因此，术后膀胱灌注治疗成为降低复发、延缓进展的核心手段卡介苗（BCG）是目前NMIBC术后灌注的“金标准”，其通过激活局部免疫反应，诱导肿瘤细胞凋亡，疗效显著优于化疗药物但临床中常遇到这样的困境部分患者初始灌注后疗效不佳，或出现难以耐受的副作用，此时如何基于疗效评估调整灌注方案？这不仅需要精准的病理与影像学评估，更依赖护理团队对患者整体状态的动态观察与干预前言作为一线护理工作者，我曾参与多例BCG灌注患者的全程管理其中，一位62岁男性患者的治疗过程让我深刻体会到从“经验性灌注”到“个体化调整”，从“关注疾病”到“关注患者”，护理在疗效评估与方案调整中扮演着关键的桥梁角色今天，我将以这一案例为切入点，结合临床实践，与大家分享BCG灌注的护理要点与经验病例介绍病例介绍2022年3月，我在泌尿外科病房首次见到王师傅他是一名退休工人，因“无痛性肉眼血尿2周”就诊，外院膀胱镜提示膀胱右侧壁菜花样肿物（约

2.5cm×

2.0cm），活检病理为“高级别尿路上皮癌，未见肌层浸润（pT1）”2022年4月10日，他在全麻下行TURBT术，术中完整切除肿瘤，术后病理回报肿瘤基底切缘阴性，分期pT1G3，属于高危NMIBC（高危因素高级别、T1期）根据NCCN指南，高危NMIBC需接受BCG灌注诱导期每周1次，共6次；维持期第

3、

6、

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18、

24、36个月各1次（每次3周，每周1次）王师傅于术后4周（2022年5月9日）开始首次BCG灌注病例介绍但治疗并非一帆风顺初始诱导期前3次灌注后，王师傅出现明显尿路刺激症状（尿频、尿急、尿痛，每日排尿20余次），尿常规提示白细胞（+++）、红细胞（+）第4次灌注前复查膀胱镜，镜下见膀胱黏膜广泛充血，局部散在小溃疡，病理活检提示“慢性膀胱炎伴BCG相关肉芽肿形成”结合症状与镜检结果，医生判断为BCG相关性膀胱炎，需调整灌注方案暂停诱导期，改为“低剂量BCG（原剂量的1/3）+延长灌注间隔（每2周1次）”，同时加强对症护理调整方案后，王师傅尿路刺激症状逐渐缓解，6个月时复查膀胱镜未见肿瘤复发，尿脱落细胞学阴性，疗效评估为完全缓解（CR）这个案例中，从“标准方案”到“个体化调整”的转变，既依赖医疗团队的精准评估，更离不开护理对患者症状的动态观察与反馈护理评估护理评估面对王师傅这样的BCG灌注患者，护理评估需贯穿治疗全程，涵盖生理、心理、社会等多维度，为后续干预提供依据生理评估术后恢复状态TURBT术后需重点评估膀胱创面愈合情况王师傅术后1周拔除导尿管，排尿通畅，无肉眼血尿；术后4周复查膀胱镜，创面已愈合，具备灌注条件灌注相关评估每次灌注前需评估膀胱容量（王师傅膀胱容量约350ml，符合灌注要求）、尿道是否狭窄（尿道外口无红肿，排尿无变细）、尿液性状（无明显血尿、脓尿）并发症迹象BCG灌注最常见的副作用是尿路刺激症状（尿频、尿急、尿痛）和血尿王师傅前3次灌注后，每次灌注后6~8小时出现下腹部坠胀，排尿时尿道口灼痛（VAS评分4~5分），夜间排尿8~10次，影响睡眠；第3次灌注后2天出现淡红色血尿（尿潜血++），但无血块心理评估王师傅性格内向，首次灌注前反复询问“这个针要打多久？会不会把膀胱烧坏？”焦虑自评量表（SAS）评分52分（轻度焦虑）他对“癌症”标签敏感，提及“复发”时会沉默，家属反馈其近期食欲下降，夜间易醒社会支持评估王师傅与老伴同住，儿子在外地工作，家庭关系和睦经济来源为退休金，医疗费用有医保覆盖，无明显经济压力老伴文化程度不高，但愿意学习护理知识，是主要照护者护理诊断护理诊断基于评估结果，我们梳理出以下核心护理01诊断急性疼痛（下腹部、尿道）与BCG刺激膀胱02黏膜、局部炎症反应有关（依据患者主诉尿痛，VAS评分4~5分）排尿型态紊乱（尿频、尿急）与BCG诱导的03膀胱黏膜充血、炎症有关（依据每日排尿20余次，夜间8~10次）04焦虑与疾病复发风险、治疗副作用担忧有关（依据SAS评分52分，反复询问治疗预后）知识缺乏（特定的）缺乏BCG灌注注意事项、05副作用识别及应对的知识（依据首次灌注前不了解保留时间、体位要求）潜在并发症（BCG相关性膀胱炎、全身反应）06与BCG免疫原性反应过强有关（依据灌注后出现黏膜充血、溃疡）护理目标与措施护理目标与措施针对上述诊断，我们制定了“个体化+动态调整”的护理计划，重点围绕缓解症状、改善依从性、预防并发症展开急性疼痛3天内VAS评分≤3分措施

①灌注前30分钟评估疼痛基线，指导患者听轻音乐分散注意力；

②灌注后协助取平卧位→左侧卧位→右侧卧位→俯卧位，每15分钟变换1次，共保留2小时（王师傅因刺激症状重，前2次保留时间缩短至1小时）；

③尿痛明显时，指导热敷下腹部（40℃热水袋，每次15分钟），避免烫伤；

④遵医嘱口服碳酸氢钠片碱化尿液（每日3次，每次1g），减少尿液对膀胱的刺激；

⑤疼痛评分＞4分时，及时报告医生，必要时短期使用非甾体抗炎药（如双氯芬酸钠栓纳肛）排尿型态紊乱1周内每日排尿次数≤10次，夜间≤3次措施

①灌注前2小时限制饮水（避免膀胱过度充盈影响药物吸收），灌注后2小时内鼓励饮水（每日2000~3000ml），稀释尿液减少刺激；

②指导“膀胱训练”有尿意时先收缩盆底肌，延迟排尿5~10分钟，逐渐延长排尿间隔；

③观察尿液颜色、量及性状，记录排尿日记（包括时间、尿量、伴随症状）；

④尿常规提示白细胞增多时，遵医嘱口服抗生素（如左氧氟沙星）3~5天，预防继发感染焦虑1周内SAS评分≤50分，主动表达治疗感受措施

①首次灌注前，用通俗语言讲解BCG作用机制（“相当于给膀胱打‘疫苗’，激活免疫力杀癌细胞”），展示同类患者成功案例（如“有位大叔和您情况类似，坚持灌注5年没复发”）；

②每次灌注后留出10分钟倾听患者主诉，王师傅曾说“晚上总起夜，怕影响老伴休息”，我们便指导他使用尿壶床边排尿，减少走动；

③联合家属参与教会老伴观察“哪些情况需要及时就医”（如血尿加重、发热），让患者感受到支持；

④焦虑严重时，联系心理科会诊，进行认知行为干预（如正念呼吸训练）知识缺乏灌注前能复述3项以上注意事项措施

①制作“BCG灌注手册”（图文版），重点标注“灌注前少喝水”“保留期间变换体位”“灌注后多排尿”；

②首次灌注前通过“提问-示范-复述”确认掌握情况（如问“灌注前能喝很多水吗？”答“不能，要少喝，避免膀胱太胀”）；

③灌注后24小时内提醒患者“尿液可能有药物残留，如厕后要冲干净，避免污染”；

④出院前发放“复查时间表”（标注膀胱镜、尿常规、血常规的时间），并设置手机提醒潜在并发症住院期间无高热、严重血尿等并发症措施

①监测体温（每日4次），王师傅第2次灌注后出现低热（

37.8℃），考虑为BCG全身反应，指导物理降温（温水擦浴），未特殊处理后自行缓解；

②观察血尿程度淡红色血尿属正常（王师傅前3次均有），若出现血块或全程肉眼血尿，立即暂停灌注并报告医生；

③灌注后1周复查血常规、肝肾功能（BCG极少引起肝损，但需警惕），王师傅各项指标均正常并发症的观察及护理并发症的观察及护理BCG灌注虽疗效确切，但约30%~50%患者会出现不同程度副作用，严重者需调整方案甚至停药王师傅的案例中，我们重点关注了以下并发症BCG相关性膀胱炎（最常见）表现尿频（＞10次/日）、尿急、尿痛、血尿，膀胱镜下黏膜充血、溃疡王师傅前3次灌注后均有此表现，第4次灌注前膀胱镜提示局部溃疡，属于中度反应护理

①记录症状严重程度（如“尿频白天15次，夜间8次”），与医生共同判断是否需调整剂量；

②指导患者避免辛辣饮食（王师傅爱吃辣椒，我们专门提醒“这段时间先忌忌口”）；

③遵医嘱予膀胱黏膜保护剂（如透明质酸钠灌注），缓解炎症全身流感样反应表现低热（＜

38.5℃）、乏力、肌肉酸痛，多在灌注后24小时内出现王师傅第2次灌注后低热（

37.8℃），未处理自行缓解；若体温＞39℃或持续＞48小时，需考虑BCG菌血症（罕见但危险），需立即使用异烟肼抗结核治疗护理

①监测体温变化，鼓励多休息；

②物理降温为主（冰袋敷额头、温水擦浴），避免使用阿司匹林（可能加重出血）；

③向患者解释“低热是免疫激活的表现，不用太紧张”其他罕见并发症如肉芽肿性前列腺炎（会阴部疼痛、血精）、肝炎（转氨酶升高），虽发生率＜1%，但需警惕护理中需关注患者主诉（如“射精痛”“食欲下降”），定期复查肝肾功能，发现异常及时报告健康教育健康教育BCG灌注是“院外为主”的治疗模式，患者能否坚持并正确执行，直接影响疗效我们通过“阶段性+个性化”教育，帮助王师傅掌握自我管理要点灌注期间注意事项灌注前2小时内限制饮水（避免膀胱过度充盈），排空膀胱（确保药物浓度）；清洁会阴部（减少感染风险）灌注后保留药物2小时（王师傅因刺激症状重，初始保留1小时，逐渐延长），每15分钟变换体位（平、左、右、俯卧位），确保药物均匀接触膀胱壁；2小时后大量饮水（每日2000~3000ml），促进药物排出；24小时内避免性生活（防止尿道损伤）日常管理饮食清淡为主，多吃新鲜蔬果（如西兰花、蓝莓，含抗氧化剂），避免咖啡、酒精、辛辣食物（加重刺激）；王师傅爱喝浓茶，我们建议改为淡绿茶生活习惯戒烟（吸烟是膀胱癌复发的独立危险因素），避免憋尿（减少膀胱黏膜损伤），适度运动（如散步、打太极拳，增强免疫力）复查计划短期每3个月复查膀胱镜（前2年）、尿常规、尿脱落细胞学；01长期每6个月复查盆腔CT（监测有无转移）；02异常信号如出现持续肉眼血尿（＞2天）、高热（＞

38.5℃）、03腰背部疼痛，立即就诊总结总结回顾王师傅的治疗过程，从“标准方案”到“个体化调整”，从“控制症状”到“提升生活质量”，我们深刻体会到BCG灌注的疗效不仅依赖医疗技术，更需要护理团队的“精准评估”与“动态干预”在这个案例中，护理的价值体现在三个层面一是“观察者”，通过细致的症状记录（如排尿次数、疼痛评分）为医生调整方案提供依据；二是“干预者”，通过膀胱训练、心理疏导等措施缓解副作用，提升患者依从性；三是“教育者”，帮助患者掌握自我管理技能，将“被动治疗”转化为“主动参与”作为临床护理工作者，我们始终相信每一个患者都是独特的个体，每一次灌注都是“疗效与耐受”的平衡未来，我们需要更深入地学习BCG灌注的病理机制，更敏锐地观察患者的细微变化，用专业与温度，为膀胱癌患者筑起“防复发”的坚实防线总结（本文案例经患者本人同意后整理，部分信息已做脱敏处理）谢谢。