医学膀胱癌术后卡介苗灌注病理案例分析教学课件

医学膀胱癌术后卡介苗灌注病理案例分析教学课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言站在泌尿外科病房的走廊里，我常常能听见患者家属轻声讨论“膀胱癌切了就没事了吧？”但临床数据却一次次提醒我们——膀胱癌是泌尿系统最常见的恶性肿瘤，其中非肌层浸润性膀胱癌（NMIBC）占初发患者的70%-80%这类患者虽可通过经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBT）切除病灶，但术后2年复发率高达50%-70%，5年进展为肌层浸润性膀胱癌的风险约10%-15%如何降低复发率、延缓进展？膀胱灌注治疗是关键，而卡介苗（BCG）灌注因能诱导局部免疫反应、显著降低复发和进展风险，被国内外指南推荐为高危NMIBC的一线维持治疗方案但临床中，我也见过太多患者因对BCG灌注认知不足而中途放弃——有人因灌注后尿频、尿痛难忍，有人因发热误以为“感染加重”，更有人因不理解“为什么切了肿瘤还要反复灌药”而自行停药这些真实的困境，让我意识到一份结合具体病例的教学课件，不仅要讲解BCG灌注的病理机制，更要从护理视角剖析患者的真实需求，帮助医护人员掌握“治疗-护理-教育”的全流程管理前言今天，我想以去年主管的一位高危NMIBC患者为例，带大家走进BCG灌注护理的细节——这不是冰冷的操作流程，而是一场与患者共同对抗复发的“持久战”病例介绍病例介绍我第一次见到张叔是在膀胱镜复查室65岁的他是退休教师，声音洪亮，但攥着检查单的手微微发抖“医生，我半年前做了膀胱肿瘤电切，病理报告写着‘高级别尿路上皮癌，侵犯固有层’，这次复查膀胱镜又发现了两个新的小结节……”他的声音逐渐低下去，老伴在旁边红了眼眶完善检查后，张叔的诊断明确了非肌层浸润性膀胱癌（T1G3，高危组），复发多学科讨论（MDT）决定再次行TURBT术彻底切除病灶，术后2周开始BCG灌注治疗，方案为“诱导期6次（每周1次）+维持期3年（第

3、

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30、36个月各3次，每月1次）”张叔的基线资料如下病例介绍一般情况身高172cm，体重68kg，BMI

23.1（正常）；既往体健，无糖尿病、高血压史；吸烟史30年（20支/日），已戒1年；饮酒少量辅助检查血尿常规、肝肾功能、凝血功能均正常；膀胱镜+活检提示“多发复发肿瘤，最大径

0.8cm，无肌层浸润”；尿脱落细胞学阴性；盆腔MRI未见淋巴结转移心理状态首次复发后明显焦虑，夜间入睡困难，反复询问“灌注能治好吗？”“会不会转成晚期？”护理评估护理评估要为张叔制定个性化护理方案，必须从“生理-心理-社会”多维度评估生理评估术后第3天，张叔已拔除导尿管，自行排尿通畅，尿色淡红（术后正常现象），无明显尿痛；切口愈合良好（腹腔镜辅助TURBT，腹部仅3个

0.5cm戳卡孔）；生命体征平稳（体温

36.8℃，血压120/75mmHg，心率78次/分）但需重点关注BCG灌注可能引发的局部刺激（尿频、尿急、尿痛）、全身反应（低热、乏力），以及罕见但严重的BCG血症（高热、败血症）心理评估访谈中，张叔反复说“第一次手术时以为切了就没事，没想到这么快复发，现在灌注要做3年，我怕自己坚持不下来……”老伴补充“他最近总翻手机查‘膀胱癌复发率’，越看越慌，半夜还起来查尿颜色”可见，疾病复发带来的挫败感、对长期治疗的担忧，是张叔主要的心理压力源社会支持评估张叔家庭关系和睦，老伴全程陪同治疗，女儿在本地工作，周末常来照顾；经济状况良好（退休工资+子女支持），无医疗费用顾虑；但对BCG灌注的认知几乎为零——“卡介苗不是防结核的吗？怎么用来治癌症？”“灌注后能正常上班吗？”这些问题反映出患者对治疗原理和注意事项的知识缺口护理诊断护理诊断基于评估结果，我们列出了以下护理诊断（按优先级排序）焦虑与疾病复发、对BCG灌注治疗的不确定性有关依据患者主诉“担心治不好”“害怕长期灌注”；睡眠质量下降，注意力不集中知识缺乏（特定疾病知识）与未接受系统的BCG灌注教育有关依据对BCG治疗机制、灌注流程、可能反应及应对措施不了解；提出“灌注会伤膀胱吗？”“灌注后能同房吗？”等问题潜在并发症膀胱刺激征、发热、血尿与BCG灌注的局部免疫反应有关依据BCG通过激活膀胱黏膜的T细胞免疫应答发挥作用，可能引发炎症反应；文献报道约70%患者出现轻中度膀胱刺激征，10%-30%出现低热（＜

38.5℃）睡眠型态紊乱与焦虑情绪及灌注后夜尿增多有关护理诊断依据患者主诉“夜间要起夜3-4次，躺下就想小便”；术后复发后入睡时间延长至1-2小时护理目标与措施护理目标与措施针对护理诊断，我们制定了“短期-长期”结合的护理目标，并落实到具体措施中目标12周内患者焦虑评分（SAS）从58分（中度焦虑）降至45分以下（轻度焦虑）措施认知行为干预用“膀胱模型+流程图”向张叔解释BCG灌注原理——“BCG是减毒结核杆菌，能‘唤醒’膀胱里的免疫细胞，让它们识别并攻击残留的癌细胞”；对比数据“高危患者单纯手术复发率60%，联合BCG灌注可降至20%-30%”，用具体数字降低未知恐惧同伴支持联系一位坚持完成3年BCG灌注、已无瘤生存5年的老患者，通过视频分享“灌注前3次最难受，后来慢慢适应了，现在每年复查都正常”的经历，让张叔看到“坚持的希望”护理目标与措施放松训练教张叔和老伴“4-7-8呼吸法”（吸气4秒-屏息7秒-呼气8秒），每天睡前练习10分钟；病房播放轻音乐，营造舒缓环境目标2灌注前患者能复述BCG灌注的流程、注意事项及常见反应的应对方法措施分阶段教育灌注前1天发放《BCG灌注手册》（图文版），重点标注“灌注当天需排空膀胱→灌注后保留2小时（每15分钟变换体位）→排尿后多饮水（每日2000-3000ml）→24小时内避免性接触”；用“问答表”测试掌握情况，未达标者重复讲解操作示范带张叔到治疗室观看护士配置BCG（避光、生理盐水稀释）、经导尿管灌注的过程，解释“灌注后可能有轻微尿道灼热感，是药物接触黏膜的正常反应”护理目标与措施目标3灌注期间无严重并发症（如高热＞39℃、肉眼血尿持续＞24小时）发生，轻中度反应能及时处理措施灌注前预处理评估张叔是否有尿路感染（复查尿常规，白细胞＜5/HP方可灌注）；询问近期是否使用免疫抑制剂（如无，无需调整）灌注中监测灌注速度控制在5-10ml/分钟（避免膀胱过度充盈）；灌注后保留时间严格2小时（张叔首次灌注时，护士每30分钟巡视1次，提醒“不要提前排尿”）灌注后观察记录首次排尿时间、尿色（首次排尿可能淡红，24小时内转清）；每4小时测体温，若体温

37.5-

38.5℃，指导物理降温（温水擦浴）；若＞

38.5℃或伴寒战，立即报告医生（可能需异烟肼抗结核治疗）护理目标与措施目标41个月内患者夜间起夜次数减少至2次以下，入睡时间缩短至30分钟内措施调整饮水时间指导张叔“早晨-下午多喝（7:00-18:00饮2/3水量），晚上少喝（18:00后仅喝1/3）”，避免夜间膀胱过度充盈膀胱训练灌注后出现尿频时，教张叔“延迟排尿法”——有尿意时计数至100，再去排尿，逐步延长排尿间隔改善睡眠环境为张叔调整病房至背阴侧（减少噪音），提供耳塞、眼罩；睡前1小时避免看手机（蓝光影响褪黑素分泌），可阅读纸质书助眠并发症的观察及护理并发症的观察及护理BCG灌注虽有效，但“是药三分毒”，护理的关键在于“早发现、早处理”张叔在诱导期6次灌注中，经历了2次轻中度并发症，我们的应对过程值得分享案例1第2次灌注后出现膀胱刺激征（尿频10次/日，尿急伴下腹痛）观察灌注后第3天，张叔主诉“刚尿完又想尿，尿的时候小肚子坠着疼”；尿常规提示白细胞15-20/HP，细菌计数正常（排除尿路感染）护理心理安抚“这是BCG起作用的表现——免疫细胞在膀胱里‘打仗’，所以会有点刺激，大多数人2周内会缓解”对症处理指导口服碳酸氢钠片碱化尿液（减少酸性尿对膀胱的刺激）；热敷下腹部（40℃热水袋，每次15分钟）缓解痉挛；避免咖啡、酒精等刺激性饮品并发症的观察及护理动态监测每3天复查尿常规，第7天症状明显减轻（尿频5次/日），第10天基本消失案例2第4次灌注后低热（

38.2℃）伴乏力观察灌注后6小时出现体温升高，无咳嗽、咳痰，无尿急尿痛加重；血常规提示中性粒细胞比例78%（正常50%-70%），C反应蛋白15mg/L（正常＜10mg/L）护理鉴别诊断排除感冒（无呼吸道症状）、尿路感染（尿常规白细胞8/HP），考虑为BCG引起的全身免疫反应并发症的观察及护理处理措施嘱张叔多饮水（每小时200ml）促进代谢；温水擦浴（重点擦拭颈部、腋窝、腹股沟）；体温＞

38.5℃时，遵医嘱口服对乙酰氨基酚（避免使用阿司匹林，可能增加出血风险）健康指导“低热说明你的免疫系统在积极工作，但如果体温超过39℃或持续超过24小时，一定要马上来医院”本次低热在12小时内降至

37.6℃，24小时后恢复正常健康教育健康教育BCG灌注是“医院-家庭”联动的过程，患者出院后仍需掌握自我管理技巧我们为张叔制定了“3阶段健康教育计划”灌注期（诱导期6次）重点“按时灌注比什么都重要”——建立灌注日历（标注每次灌注日期、提醒事项），设置手机闹钟；灌注当天穿宽松裤子（方便导尿），避免憋尿（灌注前需排空膀胱）特殊提醒灌注后24小时内，尿液中可能含有活的BCG菌，需注意排尿后及时冲洗马桶（用84消毒液浸泡30分钟）；女性家属接触患者尿液时戴手套；避免性生活（防止BCG菌传染给伴侣）

2.维持期（3年内每3-6个月3次）重点“监测反应，及时沟通”——记录每次灌注后的症状（尿频次数、体温变化、尿色），建立“灌注日记”；若出现以下情况立即就诊肉眼血尿持续＞24小时；灌注期（诱导期6次）发热＞39℃或伴寒战、腰痛；排尿困难（无法自行排尿）长期随访重点“复查比灌注更重要”——解释膀胱镜复查的意义（早期发现复发肿瘤），指导张叔按计划复查（术后2年内每3个月1次，2-5年每6个月1次，5年后每年1次）；强调戒烟（吸烟是膀胱癌复发的独立危险因素）、多饮水（每日＞2000ml，稀释尿液减少刺激）总结总结l如今，张叔已完成诱导期6次灌注，维持期第1阶段（术后3个月）的3次灌注也顺利结束上01一次门诊复查时，他笑着说“刚开始灌药时总怕坚持不住，现在发现也就前几次难受，慢慢就适应了上个月膀胱镜复查没看到新肿瘤，老伴说我睡觉都踏实了！”l这个案例让我深刻体会到BCG灌注护理不是简单的“操作执行”，而是“治疗信心的传递02者”“并发症的守门人”“长期管理的引导者”从焦虑到释然，从被动接受治疗到主动参与管理，张叔的转变，是医护团队、患者和家属共同努力的结果l作为临床护理工作者，我们既要掌握BCG灌注的病理机制和护理要点，更要读懂患者的恐惧03与期待当我们蹲下来，用患者能理解的语言解释“为什么要灌3年”，当我们在患者因尿频流泪时递上一杯温水，当我们在灌注日记里写下一句“今天你做得很棒”——这些细节，才是让BCG灌注真正“有效”的关键总结愿每一位膀胱癌患者都能在医护的陪伴下，跨过复发的阴影，走向更光明的未来谢谢。