医学膀胱癌术后灌注疗效评估调整病理案例分析教学课件

医学膀胱癌术后灌注疗效评估调整病理案例分析教学课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言作为泌尿外科临床护理工作者，我常被患者问起“做完手术是不是就万事大吉了？”每当这时，我总会握着他们的手说“手术是第一步，术后灌注才是防止肿瘤复发的‘接力赛’”膀胱癌是泌尿系统最常见的恶性肿瘤，其中70%~80%为非肌层浸润性膀胱癌（NMIBC），这类患者虽可通过经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBT）切除病灶，但术后2年内复发率高达50%~70%因此，术后膀胱灌注治疗被国内外指南列为“金标准”——通过向膀胱内注入化疗药物或卡介苗（BCG），直接接触并杀伤残留的肿瘤细胞，降低复发风险然而，临床中我发现一个普遍问题部分患者因灌注后出现尿频、尿急等不适自行停药，或因医护对疗效评估不足导致方案调整滞后，最终影响预后如何通过系统的护理评估和动态疗效监测，帮助患者规范完成灌注疗程？如何根据病理反馈调整护理策略？带着这些思考，我梳理了近期参与护理的一位膀胱癌术后患者的完整案例，希望通过“以例析理”的方式，为临床护理同仁提供参考病例介绍病例介绍患者王XX，男，68岁，退休教师，2023年3月因“无痛性肉眼血尿1周”就诊既往体健，无吸烟史（这一点让他和多数膀胱癌患者不同，提示我们不能仅用“吸烟”标签化病因）初诊检查泌尿系B超提示膀胱三角区占位（约

2.5cm×

2.0cm）；膀胱镜活检病理回报“低级别尿路上皮癌，非肌层浸润（pT1期）”；盆腔增强CT未发现淋巴结转移手术与初始灌注方案2023年4月5日行TURBT术，术中完整切除肿瘤，术后病理确认切缘阴性根据《中国膀胱癌诊断治疗指南》，制定灌注方案术后2周开始，表柔比星（80mg+生理盐水50ml）膀胱灌注，每周1次×8次（诱导期），随后每月1次×12次（维持期）病例介绍但治疗并非一帆风顺患者在第5次灌注后主诉“排尿灼痛明显，夜间起夜5~6次”，尿常规提示白细胞（++）、红细胞（+）；第7次灌注前复查膀胱镜，发现膀胱黏膜充血水肿（灌注性膀胱炎表现），尿脱落细胞学未见癌细胞此时，我们意识到需要结合疗效与不良反应动态调整护理重点——既要保证灌注依从性，又要缓解患者痛苦，避免因不适中断治疗护理评估护理评估作为责任护士，我全程参与了王老师的护理评估，这是一个“动态追踪、多维度交织”的过程生理评估术前生命体征平稳（BP130/80mmHg，HR72次/分），心肺功能正常；膀胱容量评估（通过B超测定残余尿量约20ml，提示膀胱收缩功能良好）；疼痛评分0分（无术前疼痛）术后早期（灌注前）观察TURBT术后恢复情况，重点关注血尿程度（术后3天肉眼血尿消失，尿常规红细胞0~3/HP）、排尿通畅性（无排尿困难）；评估膀胱黏膜修复状态（术后2周膀胱镜复查显示手术创面愈合良好）灌注期每次灌注前监测尿常规（重点关注白细胞、红细胞）、尿培养（排除感染）；记录灌注后24小时内排尿次数（基线为白天4~5次，夜间0~1次）、尿意强度（采用视觉模拟评分，0分为无尿意，10分为无法忍受）；观察尿液颜色（是否出现肉眼血尿）心理评估王老师是教师，平时逻辑清晰，但首次灌注前反复询问“药物会不会损伤膀胱？”“复发概率到底多高？”焦虑自评量表（SAS）评分52分（轻度焦虑）深入沟通发现，他的担忧源于对“灌注治疗必要性”认知不足，以及对未知不良反应的恐惧社会支持评估患者与老伴同住，子女在外地工作老伴文化程度不高，但非常细心，主动记录王老师的排尿日记；子女每周视频关心，经济条件良好（无治疗费用顾虑）这为后续居家护理提供了支持基础疗效相关评估除了症状观察，我们还通过“客观指标+主观感受”双维01度评估灌注疗效客观指标每3个月复查膀胱镜（观察黏膜是否有新生肿02物、充血程度）；每6个月查盆腔CT（监测局部复发或转移）；尿脱落细胞学（每3个月1次）主观感受通过患者主诉“血尿是否消失”“排尿不适是03否影响生活”间接反映药物对残余病灶的作用（过渡通过上述评估，我们明确了王老师的护理问题不04仅是“执行灌注操作”，更要解决“因不良反应导致的治疗依从性下降”和“焦虑情绪”）护理诊断护理诊断基于评估结果，我们提出以下护理诊断（按优先级排序）焦虑与疾病预后不确定性及灌注治疗不良反应相关（依据SAS评分52分，反复询问复发风险及药物副作用）舒适的改变尿频、尿急、排尿灼痛，与灌注药物刺激膀胱黏膜有关（依据灌注后夜间排尿5~6次，VAS评分6分）知识缺乏缺乏膀胱癌术后灌注治疗的规范流程、不良反应应对及自我监测知识（依据首次灌注前对“为何需要维持1年”“出现血尿是否停药”等关键问题不清楚）潜在并发症化学性膀胱炎、尿路感染、膀胱挛缩（依据表柔比星属于刺激性药物，且患者已出现黏膜充血水肿）护理目标与措施护理目标与措施针对诊断，我们制定了“短期缓解症状、长期提高依从性、全程心理支持”的护理目标，并实施分层干预目标12周内焦虑情绪缓解（SAS评分≤50分）措施

①认知行为干预用“治疗地图”可视化展示灌注疗程（画一张时间轴，标注8次诱导期、12次维持期的时间节点及对应目标），解释“规范灌注可使复发率降低40%”的循证依据（引用NCCN指南数据）；

②同伴教育联系一位完成全程灌注且未复发的老患者视频分享经验（王老师听后说“原来他也经历过尿频，挺过去就好了”）；

③家庭参与教会老伴用“情绪温度计”（画10格，0为平静，10为极度焦虑）每天记录王老师的情绪变化，及时反馈目标21周内排尿不适减轻（夜间排尿≤3次，VAS评分≤4分）护理目标与措施措施

①灌注操作优化调整药物保留时间（原计划2小时，改为

1.5小时，减少黏膜刺激）；灌注后指导变换体位（左侧卧、右侧卧、俯卧、仰卧各15分钟，确保药物均匀接触膀胱壁）；

②症状缓解建议口服碳酸氢钠片（1g tid）碱化尿液，减轻酸性代谢产物对膀胱的刺激；指导“膀胱训练”——有尿意时延迟排尿5~10分钟，逐步延长膀胱储尿时间；

③疼痛管理若灼痛明显，短期使用非甾体抗炎药（如双氯芬酸钠栓纳肛），避免滥用抗生素（因无明确感染证据）目标31周内掌握灌注治疗核心知识（知识问卷得分≥90分）措施

①个性化宣教针对王老师“教师”身份，用“教案式”资料（分章节灌注目的、操作流程、不良反应、自我监测），重点标注“必须做”（如按时复诊）和“不能做”（如出现血尿立即停药需医生评估）；

②情景模拟用模型演示灌注过程（从导尿到药物注入），让王老师复述“灌注后为何要变换体位”；

③出院前考核通过提问（如“灌注后出现尿频该怎么办？”）确认掌握情况（王老师最终得分95分）护理目标与措施目标4住院期间无严重并发症（尿常规白细胞≤5/HP，无肉眼血尿）措施

①灌注前严格无菌操作（导尿时充分消毒会阴，使用一次性无菌导尿管）；

②灌注后鼓励多饮水（每日2000~3000ml），稀释尿液减少药物残留；

③动态监测每次灌注后第3天复查尿常规，若白细胞持续升高（10/HP），及时送检尿培养，必要时调整灌注间隔（如改为每10天1次）（过渡通过上述措施，王老师的护理重点从“被动接受治疗”转向“主动参与管理”，而接下来的并发症观察则是确保治疗安全的关键）并发症的观察及护理并发症的观察及护理膀胱癌灌注治疗最常见的并发症是化学性膀胱炎（药物刺激黏膜）、尿路感染（导尿或免疫力下降）、血尿（黏膜损伤），严重时可能发展为膀胱挛缩（长期炎症导致膀胱容量缩小）在王老师的护理中，我们重点关注以下问题化学性膀胱炎观察要点灌注后24~48小时出现尿频（8次/日）、尿急、排尿灼痛，尿常规可见红细胞（+~++），但尿培养阴性（区别于感染）王老师第5次灌注后出现的正是此类表现（尿频夜间5次，尿常规红细胞+，培养无细菌）护理措施

①暂停灌注1次，给予膀胱黏膜保护剂（如口服戊聚糖多硫酸钠）；

②指导“温敷下腹”（40℃热毛巾，每次15分钟）缓解膀胱痉挛；

③心理疏导解释“这是药物起效的正常反应，说明药物接触了黏膜”，避免患者因恐惧停药尿路感染观察要点尿频、尿急伴尿色浑浊、异味，尿常规白细胞（+++），尿培养可见致病菌（如大肠杆菌）王老师第7次灌注前尿常规白细胞（++），但培养阴性，考虑为化学性而非感染性，因此未用抗生素护理措施若确诊感染，遵医嘱使用敏感抗生素（如左氧氟沙星），并暂停灌注至感染控制；加强会阴部清洁（每日用温水清洗2次，避免使用刺激性洗液）血尿观察要点肉眼血尿（尿液呈洗肉水样）或镜下血尿（红细胞3/HP），需与肿瘤复发鉴别（复发血尿常为无痛性、间歇性）王老师灌注后血尿为一过性（24小时内消失），属药物刺激，而非复发护理措施肉眼血尿时嘱绝对卧床，多饮水（必要时静脉补液）；若持续超过48小时，及时通知医生调整药物剂量（如表柔比星减至60mg）膀胱挛缩（远期并发症）观察要点长期灌注后出现膀胱容量缩小（B超测定残余尿量增加，排尿次数显著增多），严重时出现尿失禁护理措施定期评估膀胱容量（每3个月测残余尿量）；指导“膀胱功能锻炼”（如凯格尔运动增强盆底肌）；若容量150ml，考虑暂停灌注或换用刺激性小的药物（如丝裂霉素）健康教育健康教育健康教育不是“一次性说教”，而是贯穿住院到出院的“接力过程”针对王老师，我们分阶段实施住院期（灌注诱导期）核心内容灌注的“三要素”——时间（每周固定同一天上午，膀胱排空后进行）、体位（变换4个体位确保药物覆盖）、保留时间（1~2小时，不可提前排尿）；重点强调“出现尿频不要慌，但如果尿中带血块或发热，必须立即来院”；工具辅助发放“灌注日记卡”（记录每次灌注日期、不良反应、排尿次数），方便门诊随访时医生调整方案

2.出院维持期（每月1次灌注）生活方式指导

①饮食避免辛辣（王老师爱吃辣椒，特意提醒“暂时忌口”）、戒烟酒（虽无吸烟史，仍强调二手烟危害）；

②饮水每日2000ml以上（上午多饮，睡前2小时少饮，减少夜尿）；

③避免憋尿（每2~3小时排尿1次，减少药物在膀胱内的停留刺激）住院期（灌注诱导期）随访计划明确复查时间（每3个月膀胱镜、每6个月盆腔CT），教会王老师看“检查预约单”，避免漏检；心理支持建立“膀胱癌灌注患者群”（经同意），鼓励王老师分享经验，也从他人处获取信心（他后来成了群里的“热心解答者”）总结总结回顾王老师的护理过程，我最深的体会是膀胱癌术后灌注治疗的疗效，不仅取决于药物本身，更依赖“护理-医疗-患者”三方的协同从最初的焦虑抗拒，到后来主动记录排尿日记、积极参与随访，王老师的转变让我看到护理的价值不仅是执行操作，更是“赋能患者”——通过专业评估、个性化干预和持续教育，帮助他们成为自己健康的“第一责任人”临床中，类似王老师的案例还有很多他们可能因一次灌注不适放弃治疗，也可能因一句“我理解你的痛苦”重获信心作为护理工作者，我们需要更细致地关注“疗效评估”中的细节（如症状变化与病理反馈的关联），更灵活地调整护理策略（如根据不良反应缩短灌注间隔），更温暖地传递专业知识（用患者能理解的语言解释指南）总结最后，我想对所有参与膀胱癌护理的同仁说每一次灌注操作，都是在和肿瘤“赛跑”；每一句耐心解释，都是在为患者“筑墙”愿我们用专业与温度，让更多患者跨越“复发”的鸿沟，走向更有希望的明天谢谢。