医学膀胱癌生理学典型病例课件

医学膀胱癌生理学典型病例课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言清晨的阳光透过病房的窗户洒在护理记录单上，我轻轻翻动着张叔的病历——这是我从业12年来接触过的第47例膀胱癌患者作为泌尿外科的责任护士，我太清楚膀胱癌对患者意味着什么它是我国泌尿系统最常见的恶性肿瘤，据国家癌症中心2022年数据显示，其发病率在男性恶性肿瘤中位列第6，且近年来有年轻化趋势更关键的是，膀胱癌的临床表现、治疗方式与护理需求紧密关联，尤其是根治性膀胱切除术后的造口护理，往往成为患者康复的“第二道坎”为什么要做这样一个病例课件？因为每一例膀胱癌患者都是独特的个体，他们的生理反应、心理状态与社会支持系统千差万别通过真实病例的复盘，我们能更直观地理解膀胱癌的病理生理机制，更精准地把握护理要点，也更能体会“以患者为中心”的深层含义接下来，我将以近期负责的张叔的病例为线索，和大家一起梳理膀胱癌患者的全程护理逻辑病例介绍病例介绍张叔，68岁，退休工人，2023年5月10日因“无痛性肉眼血尿1月余”收入我科初见他时，老人手里攥着尿常规报告，眼神里带着忐忑“护士，我这尿红得像洗肉水，是不是得啥大病了？”他老伴在旁补充“他抽烟30多年，每天1包，最近半年总说腰胀，我们没当回事……”现病史患者1月前无诱因出现全程肉眼血尿，呈淡红色，偶见小血块，无尿频、尿急、尿痛，无发热、腰痛血尿时发时止，未予重视近1周血尿加重，呈鲜红色，伴下腹部坠胀感，遂就诊辅助检查尿常规红细胞（++++），蛋白（++）；泌尿系超声膀胱三角区见5cm×4cm菜花样肿物，基底宽；盆腔增强CT膀胱占位，侵犯深肌层（T2期），未见淋巴结转移（N0）；膀胱镜活检移行细胞癌（低分化）治疗经过现病史结合患者病情及意愿，医疗团队制定了“根治性膀胱切除术+回肠膀胱术”方案5月20日在全麻下行手术，术中切除膀胱、前列腺（男性）及周围脂肪组织，取15cm回肠段制作尿流改道造口（位于右下腹）术后返回ICU观察24小时，5月22日转回普通病房，目前生命体征平稳，留置盆腔引流管、输尿管支架管及回肠造口袋护理评估护理评估面对张叔这样的术后患者，护理评估必须“多维度、动态化”我每天晨间护理时都会和他聊天，既是观察病情，也是建立信任生理评估生命体征体温

36.8℃（正常），血压130/80mmHg（稳定），心率78次/分（规律）；营养状况身高170cm，体重62kg（BMI

21.5，正常），血清白蛋白38g/L（轻度偏低，提示需加强营养）；手术切口腹部正中切口长约20cm，敷料干燥，无渗血渗液，愈合等级Ⅱ/甲；引流情况盆腔引流管引出淡红色液体，24小时量约80ml（正常范围）；输尿管支架管引流出澄清尿液，每小时约30ml；回肠造口呈粉红色（血运良好），造口袋内尿液每2小时约150ml，色清；疼痛评估术后第3天，患者主诉切口“有点涨”，数字评分法（VAS）评分为3分（轻度疼痛）生理评估心理评估张叔术后第1天第一次看到造口时，手直发抖“这玩意以后得挂一辈子？我成废人了……”老伴偷偷告诉我，他昨晚躲在被子里哭我观察到他眼神闪躲，拒绝家属帮忙清理造口袋，存在明显的焦虑（SAS量表评分52分，轻度焦虑）和自我形象紊乱倾向社会评估张叔是家中“顶梁柱”，儿子在外地工作，老伴退休后负责照顾他，家庭关系和睦经济上，有职工医保，对治疗费用表示“能负担”，但担心术后无法从事体力劳动（术前他常帮社区搬重物）文化程度为初中，对医学术语理解有限，需用通俗语言沟通护理诊断护理诊断基于评估结果，我们团队通过护理查房讨论，明急性疼痛与手术创伤、留置引流管刺激有关0102确了以下5项主要护理诊断（依据VAS评分3分，主诉切口胀痛）；有感染的危险与手术切口、造口黏膜暴露、免焦虑与担心预后、造口影响生活质量有关（依0304疫力下降有关（依据白蛋白38g/L，留置多根据SAS评分52分，拒绝接触造口）；管道）；知识缺乏（特定的）缺乏造口护理、术后康复自我形象紊乱与尿流改道造口存在有关（依据0506及随访相关知识（依据患者提问“造口袋多久拒绝观察造口，回避家属照护）；换一次？”“什么时候能洗澡？”）护理目标与措施护理目标与措施护理目标的制定必须“可量化、可实现”，措施则要“个体化、有温度”针对张叔的情况，我们逐一拆解目标1术后72小时内VAS评分≤3分，患者主诉疼痛可耐受措施动态评估每4小时用VAS评分记录疼痛变化，观察是否伴随腹胀、发热（排除感染）；药物干预遵医嘱予塞来昔布200mg口服，每日2次（非甾体类抗炎药，减少阿片类药物依赖）；非药物干预协助取半卧位（减轻切口张力），指导腹式呼吸（吸气时鼓腹，呼气时缩唇，分散注意力），播放轻音乐（张叔爱听京剧，特选《空城计》片段）目标2术后5天内焦虑情绪缓解，SAS评分≤50分，主动参与造口观察护理目标与措施措施心理疏导每日晨间护理时留出10分钟“聊天时间”，先听张叔倾诉（他总说“以前能扛煤气罐，现在连尿都管不住”），再用“正常化”语言回应“您的手术很成功，造口就像‘小便的新通道’，慢慢就能学会和它‘和平共处’”；家属赋能单独和张婶沟通，教她用“正向鼓励法”——比如张叔第一次看造口时，张婶握着他的手说“颜色粉粉的，医生说这是好现象！”；同伴支持联系本科室一位术后3个月的造口患者（李伯）来病房分享经验，李伯拍着自己的造口袋说“我现在能遛弯、下棋，这东西就是个‘小水壶’，换袋子比泡茶还简单！”张叔听得眼睛亮了护理目标与措施目标3住院期间无感染征象（体温≤

37.5℃，白细胞≤10×10⁹/L，切口无红肿渗液）措施管道护理严格无菌操作更换造口袋（操作前用速干手消毒剂），保持盆腔引流管低位（低于切口），每2小时挤压管道防堵塞；环境管理限制陪护人数（仅留1人），每日用空气消毒机消毒病房2次（每次1小时）；营养支持与营养师协作制定饮食方案——早餐鸡蛋羹+小米粥，午餐鱼丸汤+软米饭（忌辛辣），加餐酸奶（补充益生菌），目标3天内白蛋白升至40g/L以上目标4术后1周内患者能独立观察造口颜色，参与1次造口袋更换措施护理目标与措施渐进式暴露第1天用镜子反射造口（张叔不敢直视），第3天由护士握着他的手触摸造口周围皮肤（“软软的，不疼”），第5天指导他用棉签轻擦造口分泌物（“像擦嘴角的饭粒”）；示范教学用模型演示造口袋更换步骤（清洁→测量造口大小→裁剪底盘→粘贴→按压），重点强调“底盘要比造口大1-2mm，避免摩擦”；正向反馈张叔第一次自己裁剪底盘时，虽然手抖得厉害，但裁剪尺寸正确，我竖起大拇指“您这手比我第一次还稳！”他咧嘴笑了“那我再试试”目标5出院前患者能复述造口护理要点及随访计划措施护理目标与措施书面提醒在他的出院小结上用红笔标注“3个月03内避免提重物”“每月查尿常规”“造口袋每3-5天更换”情景模拟用玩偶练习换袋，我提问“如果造口02袋漏尿了怎么办？”张叔答“先擦干净周围皮肤，再贴防漏膏！”；个性化教育制作“一图读懂”手册（配漫画造01口像小樱桃，红肿要警惕；换袋子像贴创可贴，要贴紧）；并发症的观察及护理并发症的观察及护理膀胱癌术后并发症就像“潜伏的小怪兽”，需要护士“眼尖、手快、心细”张叔术后第4天，我巡视时发现他盆腔引流液突然增多（从80ml/日增至200ml/日），颜色呈淡红色，伴低热（

37.8℃）这让我立刻警觉——可能是尿瘘？常见并发症及应对术后出血观察引流液颜色鲜红、量＞100ml/小时，心率增快（＞100次/分），血压下降（＜90/60mmHg）；护理立即通知医生，加快补液，准备输血；协助患者平卧，避免活动；记录每小时引流量（精确到ml）尿瘘（张叔的情况）并发症的观察及护理观察盆腔引流液呈淡黄色（尿液样），肌酐值升高（＞血肌酐水平），患者诉腹胀、发热；护理本例中，我们立即留取引流液送检（结果提示肌酐为血肌酐的3倍），确诊尿瘘遵医嘱予禁食、胃肠减压，保持盆腔引流通畅（必要时低负压吸引），同时加强营养支持（输注人血白蛋白）1周后，引流液逐渐减少，复查CT示瘘口闭合造口并发症缺血/坏死造口颜色发暗（暗红→紫黑），边缘结痂；护理立即报告医生，轻度缺血可予温盐水湿敷，坏死需手术处理；造口周围皮炎皮肤红肿、破溃，伴瘙痒；护理用生理盐水清洁后涂造口粉，再贴防漏膏（本例中张叔因出汗多出现轻微皮炎，经处理3天好转）；并发症的观察及护理造口狭窄造口直径＜

1.5cm，排尿变细、费力；护理每日用食指戴手套扩张造口（从指腹开始，逐渐深入），动作轻柔深静脉血栓（DVT）观察单侧下肢肿胀（周径差＞2cm），皮肤温度升高，Homan征阳性（足背屈时小腿疼痛）；护理术后6小时开始被动活动下肢（踝泵运动），每日3次，每次10分钟；使用抗血栓压力带（GCS）；高危患者予低分子肝素4000IU皮下注射（本例中张叔因年龄大，预防性使用）健康教育健康教育出院前一天，张叔坐在床头整理衣物，突然说“护士，我能把造口袋的袋子剪个洞吗？省得总换”这让我意识到健康教育必须“反复讲、讲细节”我们为他制定了“三级教育计划”术后1-3个月（康复期）活动避免提重物（＞5kg）、久坐（＞1小时），可散步（每日30分钟）、打太极拳（动作轻柔）；饮食多饮水（每日2000-3000ml，保持尿液清亮），多吃高蛋白（鱼、蛋）、高纤维（蔬菜、燕麦）食物，少吃产气食物（豆类、碳酸饮料，避免造口袋膨胀）；造口护理每日观察造口颜色（正常为粉红），若变紫、发黑立即就诊；造口袋满1/3时倾倒，底盘每3-5天更换（潮湿、渗漏时随时换）；洗澡时可贴防水造口袋（张叔担心“能不能洗澡”，我演示了防水贴的用法，他说“这下能睡个安稳觉了”）健康教育术后3-6个月（适应期）生活方式严格戒烟（张叔术前每天1包，我们和家属“监督”他，现在改嚼口香糖）；症状监测若出现发热（＞38℃）、造口周围红肿、排尿困难（尿线变细），立即就诊；心理调适鼓励加入造口患者互助小组（微信社群），分享经验（张叔已加群，说“群里有个老哥还去钓鱼，我也想试试”）长期随访复查计划术后2年内每3个月查膀胱镜（虽膀胱已切除，但需监测尿道残端）、盆腔CT；2年后每6个月1次；实验室检查每月查尿常规（观察有无白细胞、红细胞），每3个月查肾功能（血肌酐、尿素氮）总结总结今天清晨，张叔带着造口袋出院了他握着我的手说“护士，我现在能自己换袋子了，回家给老伴露一手！”看着他挺直的腰板，我想起刚入院时那个蜷缩在病床上的老人——这就是护理的意义不仅是治愈疾病，更是帮助患者重新找到生活的支点回顾整个护理过程，我最深的体会是膀胱癌患者的护理需要“生理-心理-社会”的全人视角从评估时一句“您最近睡得好吗？”，到教家属如何鼓励患者，再到出院时一张手写的“注意事项”，每一个细节都在传递温暖更重要的是，通过这个病例，我们验证了“动态评估-精准诊断-个体化干预”的护理逻辑，也让我更坚信在医学的“硬技术”之外，“软关怀”才是连接护患的最牢固纽带总结愿每一位膀胱癌患者都能像张叔一样，带着造口，重新拥抱生活的阳光谢谢。