医学膝关节解剖学教学讲解课件

一、前言演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结医学膝关节解剖学教学讲解课件前言前言站在示教室的解剖台前，我摸着这具经过特殊处理的膝关节标本，指尖能清晰触到股骨髁的圆润弧度、胫骨平台的粗糙面，以及髌骨后方那层光滑的软骨从业15年，带教过200多名护理学员，我始终觉得要做好膝关节相关疾病的护理，首先得把这“人体最复杂的铰链关节”刻进骨子里——它不是教科书上的黑白插图，而是由6条韧带、2块半月板、3组滑囊、13块肌肉共同编织的“精密机械”记得去年带教时，有个学员看着MRI片问我“老师，前交叉韧带损伤为什么会导致关节不稳？”我没急着回答，拉着她去病房看了位32岁的篮球运动员小伙子躺着做抽屉试验时，膝盖像松了螺丝的门轴般前后错动，他红着眼说“大夫，我现在下楼梯都得扶着栏杆，生怕腿一软摔了”那一刻我明白，解剖学不是纸上谈兵，它是连接疾病表现与护理干预的“密码本”今天这堂课，我就带着大家从一个真实病例出发，边看、边摸、边思考——膝关节的每一处结构，究竟如何影响患者的功能与康复病例介绍病例介绍先给大家讲个我管过的患者张师傅，52岁，出租车司机，主诉“右膝疼痛伴交锁1年，加重1周”他来院时右手扶着膝盖，走路像踩在棉花上，步幅只有平时的1/3追问病史，他说最近半年每天开10小时车，膝盖总在“半屈-踩离合”的姿势里反复摩擦，去年冬天有次急刹车，膝盖“咔嗒”一声响，之后就经常卡住，得甩甩腿才能伸直查体时，我让他平躺，做了麦氏试验（McMurray test）屈膝90度，内旋小腿并外展膝部，当角度到135度时，他疼得倒抽冷气，还听到“咔啦”的弹响——这是典型的半月板损伤体征再查Lachman试验（前抽屉试验改良版），胫骨前移不超过5mm，前交叉韧带暂时没问题；浮髌试验阴性，关节腔没有明显积液MRI结果印证了我的判断右膝内侧半月板后角Ⅲ度撕裂，关节软骨局部磨损（K-L分级Ⅱ级）病例介绍为什么选这个病例？因为它太常见了——我国40岁以上人群半月板损伤发病率超30%，出租车司机、搬运工这类需要膝关节反复屈伸、旋转的职业更是高发通过他的故事，我们能直观看到半月板的“C型垫片”功能受损后，关节面失去缓冲，疼痛、交锁（半月板卡在关节间隙）、活动受限是如何一步步影响患者生活的护理评估护理评估要给张师傅制定护理方案，首先得做系统评估这就像修机器前要检查每颗螺丝——评估不细，后续护理全是“瞎操作”身体评估（重点中的重点）010302疼痛视觉模拟评分（VAS）6分关节体征内侧关节线压痛（+），（0分为无痛，10分为剧痛），集麦氏试验（+），研磨试验（+）活动功能主动屈膝最大角度90中在膝内侧间隙，上下楼梯、久（俯卧位屈膝90度，向下压小腿度（正常135度），伸膝受限（终坐站起时加重，夜间静息痛2次/并旋转，引发疼痛），说明半月末10度不能完全伸直）；股四头周板损伤位置深在肌肌力4级（正常5级），腿围测量右膝上10cm处较左腿细2cm（肌肉萎缩）心理社会评估张师傅是家里顶梁柱，每月要还6000元房贷，生病后收入减半，总念叨“再歇下去孩子学费都凑不齐”他妻子说他最近总失眠，半夜躺着揉膝盖叹气我跟他聊天时，他攥着床头的CT片问“大夫，这手术风险大吗？做完能开出租车吗？”——典型的疾病不确定感和经济压力导致的焦虑辅助检查除了MRI，血常规、凝血功能正常（无手术禁忌）；骨密度T值-

1.8（骨量减少，需警惕术后骨质疏松影响康复）；下肢静脉超声未见血栓（但长期制动风险仍存）这些评估数据不是孤立的疼痛评分高→影响睡眠→肌肉萎缩加重→活动功能更差→焦虑情绪升级，形成恶性循环我们的护理干预，就是要在这个环上找到突破口护理诊断护理诊断基于评估结果，我给张师傅列出了3个主要护理诊断，每个都对应解剖学基础

1.急性/慢性疼痛与半月板撕裂刺激关节神经、软骨磨损暴露骨面有关膝关节的痛觉神经主要来自股神经、闭孔神经的分支，分布在关节囊、韧带、滑膜半月板本身无血供（除了边缘1/3），但撕裂后会刺激周围滑膜充血水肿，释放前列腺素、缓激肽等致痛物质；软骨磨损到深层时，骨面的神经末梢直接暴露，轻微压力就会引发剧痛

2.躯体活动障碍与关节交锁、股四头肌萎缩、疼痛限制活动有关股四头肌是膝关节最重要的伸肌，起于髂前下棘和股骨，止于髌骨（通过髌韧带连接胫骨粗隆）张师傅因疼痛不敢用力伸膝，股四头肌长期废用性萎缩，导致伸膝无力；半月板撕裂后，其“稳定关节、均匀分布应力”的功能丧失，关节活动时易出现交锁（就像齿轮卡了异物），进一步限制活动护理诊断

3.焦虑与疾病预后不确定、经济负担加重有关焦虑不是“矫情”，它会通过交感神经兴奋抑制免疫功能，延缓术后愈合；还会让患者不配合功能锻炼，形成“焦虑-康复慢-更焦虑”的负反馈护理目标与措施护理目标与措施护理目标要具体、可衡量针对张师傅，我们的短期目标（术前3天）是VAS评分≤3分，能主动屈膝110度，焦虑自评量表（SAS）评分＜50分；长期目标（术后2周）是独立完成上下楼梯（20阶），股四头肌肌力恢复至5级，重返驾驶岗位（需医生评估）措施1多模式镇痛——从解剖学角度阻断痛觉传导物理镇痛急性期（术前）用冰袋（4℃）包裹膝部，每次15分钟，间隔1小时（避免冻伤）冰敷能收缩滑膜血管，减少前列腺素释放；同时降低神经传导速度，直接减轻痛觉药物镇痛遵医嘱口服塞来昔布（COX-2抑制剂，针对性抑制滑膜炎症），配合外用双氯芬酸凝胶（透皮吸收，作用于局部）注意观察胃肠道反应（COX-2抑制剂对胃刺激小，但仍需警惕）行为干预教张师傅做“髌骨松动术”——用拇指推挤髌骨向上下左右活动（避开疼痛方向），每次5分钟，每天3次这能缓解因关节积液或粘连导致的髌骨活动受限，间接减轻疼痛（髌骨活动度差会增加髌股关节压力，加重疼痛）措施2阶梯式功能锻炼——重建“肌肉-韧带-关节”稳定链措施1多模式镇痛——从解剖学角度阻断痛觉传导术后第3天加入“直腿抬高”术前重点练“股四头肌等长收术后第1天（关节镜下半月板修（伸膝状态下抬腿30，保持10缩”（平躺，绷紧大腿肌肉，下整术后）用CPM机（持续被秒，10次/组），逐渐过渡到压床面，保持5秒，放松，10次动运动仪）从0-30开始，每天“靠墙静蹲”（背贴墙，屈膝/组，5组/天）这是因为股四增加10，每次30分钟CPM30，保持至大腿发酸，5次/头肌是膝关节最主要的动态稳定能模拟膝关节生理运动，促进滑组）静蹲时，膝关节承受的压结构，萎缩后韧带（静态稳定结力是体重的

0.5倍（正常站立1液循环（滑液是软骨的“营养构）负担加重，容易继发韧带损倍，上下楼梯3-5倍），既能锻剂”），同时防止关节粘连伤炼股四头肌，又避免过度负荷123措施1多模式镇痛——从解剖学角度阻断痛觉传导措施3心理护理——用“信息支持”打破焦虑循环做“解剖-疾病-治疗”三联教育拿膝关节模型给张师傅看，指着半月板说“您的损伤在边缘，血供好，修整后能长上；软骨磨损的地方我们会打磨平整，术后锻炼好了，能像新的一样用”找同病种康复患者视频连线让之前的老患者（现已重返岗位的快递员）分享经历“我当时也怕，结果术后2周就能开车了，现在跑单没问题！”经济支持联系医院社工，帮他申请“职工大病补助”，算清医保报销比例（他的情况能报70%）当他知道自己只需掏

1.2万时，明显松了口气“这我能扛！”并发症的观察及护理并发症的观察及护理关节镜手术虽微创，但并发症不容小觑我们科去年统计过半月板术后并发症发生率约8%，其中深静脉血栓（DVT）占35%，关节僵硬占25%，感染占15%——这些都和膝关节的解剖特点密切相关深静脉血栓（DVT）重点观察“一肿二痛三变色”膝关节周围静脉网密集（大隐静脉、腘静脉分支多），术后制动导致血流缓慢，加上1创伤应激高凝状态，DVT风险高护理时术后6小时开始做“踝泵运动”（勾脚-伸脚，像踩刹车，20次/组，每小时1组），促2进小腿肌肉泵血每天测量双侧小腿周径（髌骨下10cm处），差值＞2cm警惕DVT；观察皮肤是否发3红、皮温是否升高（患侧＞健侧2℃有意义）高危患者（如张师傅，年龄＞50岁、长期久坐）术后24小时开始用低分子肝素抗凝，4同时避免在腘窝下垫软枕（会压迫腘静脉）关节僵硬关键在“早动”与“巧动”膝关节滑膜皱襞多（髌上囊、髌下深囊等），术后出血、渗出易导致粘连张师傅术后第2天，我发现他屈膝只能到60度（CPM机设定70度），检查发现他怕疼，总偷偷把机器角度调小我握着他的腿说“您看，这是髌上囊的位置（指给他摸膝上肿胀处），如果现在不动，积液机化了，以后想弯都弯不了疼咱们就用冰敷+止痛药，您跟着我数1-10，慢慢弯……”后来他配合了，术后1周屈膝就到了120度感染从“解剖薄弱点”找线索膝关节是开放性关节（与外界相通的滑囊多），术后感染易扩散至关节腔（化脓性关节炎致残率高）观察要点体温＞

38.5℃持续2天（排除吸收热）；关节红肿热痛进行性加重（正常术后3天肿胀达高峰，之后逐渐消退）；关节腔穿刺液白细胞＞5000/μl（正常＜200/μl）护理上严格无菌操作（换药时戴无菌手套，不用碘酒直接涂关节腔），张师傅术后3天体温

37.8℃，我没急着用抗生素，而是给他冰敷+物理降温，第4天体温就正常了——很多低热是吸收热，过度使用抗生素反而增加耐药风险健康教育健康教育出院前一天，张师傅坐在床沿系鞋带——这是他1年来第一次不用扶着腿完成这个动作他笑着说“护士，我以后该注意啥？”我知道，健康教育不是发张传单，而是把“解剖-功能-保护”的逻辑种进他心里日常生活指导避开“伤膝动作”少做“深蹲”（屈膝＞90度时，髌股关节压力是体重的3倍），改坐高凳穿袜子；避免“扭转膝盖”（比如站着转身时先转脚），半月板最怕“轴向负荷+旋转”；控制体重（BMI每增加1，膝关节压力增加4kg），张师傅体重78kg，BMI

27.6，我给他制定了“3个月减5kg”计划（每周3次游泳，每次30分钟）功能锻炼“终身制”肌肉是最好的护膝每周2次“平衡训练”（单腿站立，逐渐增加时间到230秒），预防跌倒导致的每天做“股四头肌耐力训练”二次损伤；1（静蹲到大腿发抖，休息1分钟，重复5次）；术后3个月内避免剧烈运动（如爬山、打篮球），但可3以骑自行车（屈膝＜90度，是关节友好型运动）复诊“三信号”早发现早处理关节“卡住”超过5分钟不能缓解（可能半月板再次撕裂）；静息痛VAS＞4分（警惕软骨磨损进展）；腿肿伴皮肤发红（DVT或感染）总结总结收拾课件时，我望着窗外张师傅一瘸一拐但脚步轻快的背影，想起带教时总跟学员说的话“护理膝关节患者，要把自己变成‘人体工程师’——你得知道每根韧带的起止点，明白半月板为什么是‘C型’，清楚股四头肌如何像‘吊带’一样稳定关节”从张师傅的病例里，我们看到解剖学不是冰冷的名词，它是理解疼痛来源的“钥匙”，是设计功能锻炼的“蓝图”，更是与患者共情的“桥梁”当我们能指着模型说“这里损伤会导致那个症状”，当我们能解释“为什么这个动作能保护关节”，患者才会真正信任我们，康复才会成为医患共同的目标总结最后，送大家一句话“学解剖，不是为了记住多少结构，而是为了在患者说‘膝盖疼’时，能听懂他的‘身体语言’”这，就是我们护理工作的意义谢谢。