医学艾滋病合并肺结核病理案例分析教学课件

医学艾滋病合并肺结核病理案例分析教学课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言作为一名在感染科工作了8年的临床护士，我常说“感染科的病人，身体的伤口看得见，但心里的裂痕往往更深”尤其是面对艾滋病（HIV）合并肺结核（TB）的患者——这两种疾病相互“勾结”，HIV破坏人体免疫防线，让结核杆菌如入无人之境；而结核的活动又加速HIV复制，形成恶性循环在我经手的病例中，这类患者的平均住院时间比单纯结核患者长2-3倍，并发症风险高40%，心理压力更是常人难以想象记得去年春天，科室收了一位32岁的HIV合并肺结核患者，他从发热、咳嗽到确诊用了近3个月，辗转社区医院、呼吸科，最终因痰涂片抗酸杆菌阳性和HIV初筛阳性转入我们科那时我就想这类病例的护理，绝不是简单的“对症处理”，而是需要从病理机制到心理支持的全方位介入今天，我就以这位患者的全程护理为例，和大家分享这类复杂病例的护理要点病例介绍病例介绍患者张某，男，32岁，建筑工人，2023年4月15日因“反复发热伴咳嗽、乏力2月余”入院主诉体温最高

38.9℃，午后明显，夜间盗汗，咳嗽以干咳为主，近1周咳少量黏液痰，偶有胸痛；体重3个月内下降8kg（从65kg降至57kg）现病史患者2月前无明显诱因出现发热，自服“感冒药”无效，外院查血常规示白细胞

10.2×10⁹/L（正常4-10），中性粒细胞78%，胸部CT提示“双上肺斑片状阴影”，诊断“肺炎”，予头孢类抗生素治疗2周，症状无缓解后因痰涂片抗酸杆菌阳性，查HIV抗体初筛阳性，转至我院感染科既往史否认结核病史，否认输血史，1年前有不洁性行为史（自述未使用安全套）辅助检查病例介绍免疫学CD4⁺T淋巴细胞计数120个/μL（正常500-1600），HIV病毒载量

5.2×10⁵拷贝/mL；结核相关痰涂片抗酸杆菌（+++），结核菌素试验（PPD）弱阳性（硬结直径8mm），γ-干扰素释放试验（IGRA）阳性；影像学胸部CT示双上肺多发斑片状渗出影，部分融合，右肺尖见空洞（直径约2cm），纵隔淋巴结肿大；其他肝肾功能正常，乙肝、丙肝抗体阴性入院诊断获得性免疫缺陷综合征（HIV-1感染，CD4⁺T淋巴细胞计数＜200，临床分期Ⅳ期）；病例介绍继发性肺结核（双上肺，浸润性，空洞形成）；营养不良（体重指数

17.8，轻度）护理评估护理评估面对这样一位“双重打击”的患者，护理评估必须“多维度、细颗粒”我和责任护士用了3天时间，从身体、心理到社会支持系统逐一梳理身体评估症状发热（

38.5℃，午后为主）、咳嗽（夜间加重，影响睡眠）、盗汗（每日更换2-3次睡衣）、乏力（无法独立完成如厕）、食欲差（每日进食量约200g）；体征慢性病容，消瘦，双肺呼吸音粗，右上肺可闻及湿啰音；皮肤黏膜无皮疹、无口腔念珠菌感染（但需警惕，CD4低时易出现）；疼痛主诉“深呼吸时右胸刺痛”，VAS评分3分（轻度）心理社会评估12认知对HIV和结核的关系情绪焦虑（反复问“能活完全不了解，以为“得两种多久”）、恐惧（害怕传染病是报应”；家人）、羞耻（拒绝家属探视，要求拉床帘）；34社会支持妻子怀孕6个月，依从性外院治疗期间因父母务农，经济来源主要靠“吃了药胃难受”自行停药患者打工，家庭月收入约2次5000元，自费药压力大；实验室与影像学动态关键指标CD4计数120（提示重度免疫抑制），HIV病毒载量高（需尽快启动抗病毒治疗）；结核活动痰菌阳性（传染性强），空洞存在药物风险后续需联用抗结核药（异烟肼、利福（提示病灶进展快）；平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺）和抗病毒药（替诺福韦+拉米夫定+依非韦伦），需警惕肝毒性叠加护理诊断护理诊断基于评估结果，我们团队讨论后确定了5个核心12体温过高与结核分枝杆菌感染、HIV病毒血症护理诊断，每个诊断都紧扣“HIV+TB”的病理有关特点34气体交换受损与肺结核引起的肺组织炎症、空依据体温持续＞38℃，午后明显，伴盗汗洞形成导致通气/血流比例失调有关5依据咳嗽、胸痛，肺部湿啰音，CT示双上肺6营养失调（低于机体需要量）与长期发热消耗、渗出及空洞食欲减退、消化吸收功能下降有关7依据体重3月下降12%，BMI

17.8，进食量8焦虑/恐惧与疾病复杂性、预后不确定性、社会少歧视担忧有关9依据反复询问生存期，拒绝家属探视，情绪低落护理诊断有传播感染的危险与痰涂片抗酸杆菌阳性、HIV病毒载量高有关依据患者咳嗽时未规范遮挡，对隔离措施不理解护理目标与措施护理目标与措施护理目标需“可量化、有时限”，措施则要“针对性强、体现人文”我们为患者制定了2周短期目标和3个月长期目标，以下是具体实施体温过高目标入院3天内体温降至

37.5℃以下，1周内恢复正常措施物理降温每日监测体温6次（重点午后14:00-16:00），体温＞

38.5℃时予冰袋冷敷腋窝、腹股沟，温水擦浴（避开胸前区）；药物干预遵医嘱予对乙酰氨基酚退热，观察出汗情况，及时更换衣物，避免受凉；病因控制配合医生尽快启动抗结核（异烟肼

0.3g qd+利福平

0.45g qd+乙胺丁醇

0.75g qd+吡嗪酰胺

1.5g qd）和抗病毒治疗（替诺福韦300mg qd+拉米夫定300mg qd+依非韦伦600mg qn），观察药物起效时间（通常抗结核药2-3天体温开始下降）气体交换受损目标1周内咳嗽频率减少50%，胸痛缓解（VAS≤1分），能平卧睡眠措施体位管理取半卧位（抬高床头30），利于膈肌下降，增加肺通气；咳嗽指导教患者“三步咳嗽法”（深吸气→屏气2秒→用力咳嗽2-3声），避免无效咳嗽加重胸痛；氧疗支持血氧饱和度＜92%时予低流量吸氧（2L/min），监测指脉氧；疼痛干预胸痛时指导用枕头按压患侧胸部，必要时遵医嘱予布洛芬

0.2g po营养失调目标2周内体重增加1-2kg，每日进食量≥500g（谷薯类200g+优质蛋白150g+蔬果150g）措施饮食评估联合营养科制定高热量、高蛋白、高维生素饮食（如鸡蛋羹、鱼肉粥、猕猴桃），避免辛辣刺激；食欲促进餐前30分钟予开胃果汁（如橙汁），少量多餐（每日5-6餐）；静脉补充食欲差时遵医嘱予复方氨基酸250mL ivgttqd，监测血清前白蛋白（目标1周内从150mg/L升至200mg/L）焦虑/恐惧目标1周内焦虑评分（GAD-7）从12分降至7分以下，愿意与家属视频通话措施认知干预用“画流程图”方式解释HIV与结核的关系（HIV→CD4↓→结核易感性↑→结核活动→HIV复制↑），强调“规范治疗可控制”；情绪支持每天下午留15分钟“聊天时间”，倾听他对妻子、未出生孩子的担忧，引导他说“最想为孩子做的事”（他说“想看着他上幼儿园”）；社会支持联系疾控中心，说明家庭困难，协助申请“艾滋病患者医疗救助金”（每月可减免50%抗病毒药费用）；鼓励妻子视频探视（做好防护），他妻子哭着说“我们一起治，我和孩子等你”——那是他入院后第一次笑有传播感染的危险目标住院期间无陪护及医护人员感染（结核菌素试验阴性，HIV抗体阴性）措施隔离教育用“示范+考核”教患者咳嗽时用双层纸巾遮挡口鼻，痰液吐入含1000mg/L含氯消毒液的加盖容器（浸泡2小时后倾倒）；环境管理住单人间，每日紫外线消毒2次（每次30分钟），通风3次（每次30分钟）；医护防护接触患者时戴N95口罩、手套，操作后严格手卫生（七步洗手法）；家属防护妻子探视时戴外科口罩，避免直接接触患者分泌物，离开病房前用速干手消毒剂并发症的观察及护理并发症的观察及护理HIV合并肺结核患者的并发症就像“不定时炸弹”，需要“眼尖、手快、脑灵”我们重点监测了以下3类大咯血高危因素空洞型肺结核（空洞壁血管易破裂）、剧烈咳嗽观察要点咳嗽时有无鲜血或血块，咯血频率（＞3次/日）、量（＞100mL/次为大咯血），有无面色苍白、脉搏增快（＞120次/分）护理对策备齐急救车（含垂体后叶素、止血敏）、吸痰器，患者一旦大咯血，立即取患侧卧位（防血液流入健侧肺），保持气道通畅，必要时配合气管插管药物不良反应高危因素抗结核药（利福平肝毒性、异烟肼周围神经炎）与抗病毒药（依非韦伦头晕、替诺福韦肾毒性）联用观察要点肝损伤每周查ALT（目标＜40U/L），观察有无乏力加重、尿黄、皮肤黄染；神经毒性询问有无手脚麻木（异烟肼需联用维生素B620mg qd预防）；头晕/失眠依非韦伦建议睡前服用，避免驾驶；肾损伤监测血肌酐（目标＜110μmol/L），鼓励每日饮水2000mL机会性感染高危因素CD4＜200（肺孢子菌肺炎、弓形虫脑病风险高）观察要点肺孢子菌肺炎有无进行性呼吸困难、血氧下降（需尽早查G试验、肺CT）；口腔念珠菌病观察口腔黏膜有无白色膜状物（可用制霉菌素漱口液预防）；隐球菌脑膜炎有无头痛、呕吐、颈项强直（需警惕，必要时腰穿）张某住院期间，第10天出现ALT升至120U/L（正常值0-40），我们立即报告医生，调整抗结核药（停用吡嗪酰胺），加用护肝片（水飞蓟宾），1周后ALT降至50U/L，未影响后续治疗健康教育健康教育出院前3天，我们给张某做了“一对一”健康教育，内容分“近期”和“远期”，用他能听懂的“大白话”讲解用药指导（核心中的核心）抗结核药必须“早期、规律、全程、联合、适量”，空腹服用（餐前1小时或餐后2小时），漏服不补（下次正常剂量），避免与牛奶同服（影响吸收）；抗病毒药依非韦伦睡前服（减少头晕），替诺福韦固定时间（如早8点），漏服≤12小时补服，＞12小时跳过（避免药物蓄积）；护肝药水飞蓟宾随餐服，定期复查肝功能（每月1次）消毒隔离010203家庭环境独居一室，密切接触者妻子需外出防护戴外科口房间每日通风3次，痰查HIV抗体（3个月、罩，避免去人群密集液吐入专用塑料袋6个月复查）和结核菌处，不随地吐痰（密封后丢弃）；素试验，孩子出生后24小时内接种卡介苗；营养与运动饮食每天吃“1个鸡蛋、1杯牛奶、2两瘦肉、1斤蔬菜、半斤水果”，避免生冷（防腹泻）；运动从“床边站立5分钟”开始，2周后过渡到“慢走10分钟/次，2次/日”，避免剧烈运动（防气胸）心理调适情绪记录准备“心情日记本”，每天写3件“开心的小事”（如“今天能社交支持加入“HIV感染者互助小A B自己下楼”“妻子说孩子会踢我手组”（线上），避免自我封闭；了”）；张某出院时说“以前觉得活着没盼生育指导妻子需规范产检，孩子出头，现在我想好好吃药，等孩子出C D生后48小时内启动抗病毒预防（具体生”这句话让我觉得，所有的护理方案由儿科医生制定）都值了总结总结回顾张某的护理全程，我最深的体会是HIV合并肺结核的护理，不是“疾病护理”的简单叠加，而是“免疫-病理-心理-社会”的系统工程从病理看，HIV破坏的不仅是CD4细胞，更是患者对生命的希望；结核的活动，不仅是肺部的损伤，更是对治疗信心的打击从护理看，我们既要像“侦察兵”一样监测并发症，又要像“心灵导师”一样重建患者的生存信念；既要严格执行隔离措施，又要避免“标签化”带来的二次伤害最后，我想和大家分享张某出院3个月后的随访结果CD4升至280个/μL，HIV病毒载量＜50拷贝/mL（检测不到），痰涂片抗酸杆菌阴性，体重增加至62kg，妻子顺利分娩，孩子HIV抗体阴性他在电话里说“护士老师，我现在能搬砖了，虽然不能干重活，但够养孩子了”总结这就是护理的意义——不仅是治愈疾病，更是帮患者找回“活着的底气”愿我们每一位医护人员，都能成为患者生命里的“光”谢谢。