医学苹果酸脱氢酶案例分析教学课件

医学苹果酸脱氢酶案例分析教学课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言作为临床护理工作者，我常被年轻护士问起“老师，苹果酸脱氢酶（MDH）到底有多重要？我们在护理中需要特别关注吗？”每到这时，我总会想起三年前那个让我印象深刻的夜班——一位胸痛患者因MDH异常值被及时识别，最终避免了严重心肌损伤的病例MDH是一种广泛存在于心肌、肝脏、肾脏等组织中的氧化还原酶，在三羧酸循环中催化苹果酸与草酰乙酸的相互转化它的血清水平升高，往往提示相应组织细胞的损伤或坏死临床中，MDH常与肌酸激酶（CK）、肌钙蛋白（cTnI）等指标联合用于心肌梗死的诊断，也可辅助评估肝病、恶性肿瘤等疾病的进展对护理人员而言，理解MDH的临床意义不仅是观察病情变化的“信号灯”，更是精准实施护理干预的重要依据今天，我将以一个真实的临床案例为线索，结合护理实践中的思考与经验，带大家深入理解MDH在疾病诊疗中的价值，以及如何通过系统的护理评估与干预，为患者提供更有针对性的照护病例介绍病例介绍2022年11月的一个深夜，急诊室推进来一位65岁男性患者张大爷他蜷在平车上，右手紧压胸骨后，眉头紧皱，声音断续“疼…从晚饭时开始，越来越厉害，像块大石头压着”家属补充“他有高血压5年，平时吃药不规律，最近总说累，没力气爬楼梯”入院时查体体温

36.8℃，心率98次/分（律齐），血压155/95mmHg，呼吸22次/分，血氧饱和度95%（未吸氧）双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心界无扩大，心音低钝；腹软无压痛，双下肢无水肿急诊检查心电图V2-V4导联ST段压低

0.1-

0.15mV，T波倒置；心肌酶谱肌酸激酶（CK）450U/L（参考值24-195U/L），肌酸激酶同工酶（CK-MB）35U/L（参考值0-25U/L），苹果酸脱氢酶（MDH）280U/L（参考值12-40U/L）；病例介绍肌钙蛋白I（cTnI）

0.08ng/mL（参考值＜

0.04ng/mL）；肝功能谷丙转氨酶（ALT）45U/L（参考值0-40U/L），谷草转氨酶（AST）55U/L（参考值0-40U/L）初步诊断非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）？肝损伤待查收入CCU后，我们持续监测张大爷的生命体征与实验室指标变化4小时后复查cTnI升至

0.35ng/mL，MDH升至320U/L，CK-MB升至42U/L结合症状、心电图及动态升高的心肌损伤标志物，明确诊断为NSTEMI，同时MDH与AST的同步升高提示可能存在心肌损伤为主、肝脏轻度受累的情况护理评估护理评估面对张大爷的病情，我们从“生理-心理-社会”多维度展开系统评估，为后续护理诊断与干预提供依据生理评估症状与体征持续性胸骨后压榨性疼痛（NRS评分7分），活动后加重；主诉“乏力明显，走几步就喘”；无恶心、呕吐，无咳嗽、咳痰；血压波动于140-160/85-95mmHg，心率85-105次/分（未用β受体阻滞剂前）实验室指标MDH显著升高（320U/L），与CK-MB、cTnI呈同步上升趋势，提示心肌细胞持续损伤；ALT、AST轻度升高（未达正常值2倍），需警惕是否因心肌损伤导致的肝淤血或药物性肝损伤（患者入院后使用了他汀类药物）功能状态日常生活能力（ADL）评分60分（中度依赖），无法独立完成洗漱、如厕等活动心理评估张大爷是退休教师，性格要强，入院后反复说“我怎么会得心脏病？是不是查错了？”家属（老伴和儿子）表现出明显焦虑，多次询问“会不会有生命危险？以后还能正常生活吗？”评估显示，患者SAS（焦虑自评量表）得分52分（轻度焦虑），主要因疾病突发、对治疗预后的不确定感引发社会评估家庭支持系统良好，老伴全程陪同，儿子工作稳定，可保障医疗费用；患者无吸烟史，偶尔饮酒（每周2-3次，白酒约50ml），饮食偏咸（家属反映“他吃饭没盐就觉得没味”）；缺乏心血管疾病相关知识，未规律监测血压护理诊断护理诊断基于评估结果，我们梳理出以下核心护理诊断急性疼痛（胸痛）与心肌缺血、缺氧导致乳酸等代谢产物堆积，刺激神经末梢有关（依据NRS评分7分，主诉“胸骨后压榨感”，疼痛持续＞30分钟）活动无耐力与心肌损伤导致心输出量减少、组织缺氧有关（依据ADL评分60分，主诉“走几步就喘”，静息心率＞90次/分）焦虑与疾病突发、对治疗预后的不确定感有关（依据SAS评分52分，反复询问“会不会有生命危险”）潜在并发症心力衰竭、心律失常、肝损伤（依据MDH持续升高提示心肌细胞损伤范围可能扩大；AST、ALT轻度升高需警惕肝损伤；心肌缺血易诱发室性早搏等心律失常）护理诊断知识缺乏（特定的）缺乏心血管疾病预防、用药及生活方式管理的相关知识（依据未规律监测血压，饮食偏咸，对MDH等指标意义不了解）护理目标与措施护理目标与措施针对护理诊断，我们制定了“缓解症状-稳定病情-促进康复-预防复发”的分层目标，并细化为具体护理措施

（一）目标124小时内胸痛评分降至3分以下，48小时内疼痛消失措施环境与体位安置于单人病房，保持安静（噪音＜40分贝），协助取半卧位（抬高床头30），减少回心血量，降低心肌耗氧疼痛监测每小时评估NRS评分，观察疼痛性质（是否放射至左肩、下颌）、持续时间及缓解因素（如含服硝酸甘油后是否减轻）药物干预遵医嘱予硝酸甘油

0.5mg舌下含服（首次含服后监测血压，收缩压＜90mmHg时暂停），观察3-5分钟未缓解可重复；静脉泵入硝酸甘油（起始剂量5μg/min），根据血压调整；吗啡2mg静脉注射（缓解剧烈疼痛，同时减轻焦虑）护理目标与措施氧疗鼻导管吸氧（2-4L/min），维持血氧饱和度＞95%，改善心肌缺氧状态

（二）目标2住院期间活动耐力逐步提升，出院前可独立完成洗漱、如厕（ADL评分≥80分）措施活动分级指导急性期（入院24小时内）绝对卧床，由护士协助进食、擦浴；24-48小时后，指导床上被动肢体活动（由家属或护士辅助）；48小时后，鼓励床边静坐（每次5-10分钟，每日2次）；72小时后，逐步过渡到室内慢走（每次5-10步，每日3次），以心率较静息时增加＜20次/分、无胸痛/气促为限营养支持低盐（每日＜5g）、低脂（避免动物内脏、油炸食品）、高纤维饮食（燕麦、绿叶菜），少量多餐（每日5-6餐），避免过饱增加心脏负担护理目标与措施呼吸训练指导腹式呼吸（吸气时腹部隆起，呼气时收缩，频率8-10次/分），改善肺通气，减少活动时气促目标33日内焦虑情绪缓解（SAS评分＜50分）措施有效沟通每日固定时间（如晨间护理后）与患者及家属交流，用通俗语言解释病情（“MDH升高说明心脏细胞有损伤，但通过治疗可以控制”），避免使用“心梗很危险”等恐吓性语言家属参与邀请老伴参与护理（如协助喂水、翻身），让患者感受到家庭支持；向儿子讲解“焦虑情绪会影响患者血压和心率”，鼓励其在患者面前保持情绪稳定放松技巧指导正念冥想（播放轻柔音乐，专注于呼吸）、渐进式肌肉放松（从脚趾到头部依次收缩-放松肌肉），每日2次，每次10分钟目标33日内焦虑情绪缓解（SAS评分＜50分）

（四）目标4住院期间未发生严重并发症（如急性左心衰、室速、肝损伤加重）措施生命体征监测持续心电监护，每小时记录心率、血压、呼吸；观察有无咳粉红色泡沫痰（急性左心衰）、心悸（心律失常）；每日测量体重（晨起空腹、排空膀胱后），若单日增加＞1kg提示水钠潴留实验室指标追踪每6小时复查心肌酶谱（重点关注MDH、CK-MB变化趋势），每日检测肝功能（ALT、AST），若AST＞正常值2倍或MDH持续升高＞48小时，及时报告医生调整治疗（如停用可能肝损伤的药物）用药观察使用β受体阻滞剂（美托洛尔）时，监测心率（维持55-60次/分）、血压（收缩压＞90mmHg）；使用他汀类药物（阿托伐他汀）时，观察有无肌肉酸痛（警惕横纹肌溶解），并关注ALT变化（若＞3倍正常值需停药）目标33日内焦虑情绪缓解（SAS评分＜50分）

（五）目标5出院前掌握心血管疾病自我管理要点（知晓率≥90%）措施个性化宣教制作“一图读懂”手册，用漫画形式标注“何时需立即就医”（胸痛＞15分钟不缓解、气促不能平卧）、“常用药的作用与副作用”（如阿司匹林需餐后服用，避免胃出血）示范与反馈指导患者自测血压（每日早晚各1次，记录在手册上），护士在旁观察操作是否规范（袖带位置、测量前静坐5分钟），及时纠正；教家属识别“危险信号”（如患者突然面色苍白、大汗）并发症的观察及护理并发症的观察及护理在张大爷的治疗过程中，MDH的动态变化始终是我们关注的“晴雨表”入院第3天，MDH开始下降（250U/L），CK-MB降至28U/L，提示心肌损伤趋于稳定；但AST升至65U/L（正常值2倍），结合患者无乏力加重、巩膜无黄染，考虑为他汀类药物的轻度肝损伤针对可能出现的并发症，我们重点做了以下工作心力衰竭观察要点夜间阵发性呼吸困难（患者是否因憋气需坐起）、双肺底湿啰音、尿量减少（＜

0.5ml/kg/h）、颈静脉怒张护理限制每日入量（前1日尿量+500ml），抬高下肢促进静脉回流；若出现端坐呼吸，立即予高流量吸氧（6-8L/min），遵医嘱予呋塞米20mg静脉注射，监测电解质（尤其血钾）心律失常观察要点心电监护中出现室性早搏（＞5次/分）、短阵室速、房室传导阻滞；患者主诉“心跳漏拍”“头晕”护理保持静脉通路通畅（备利多卡因、胺碘酮）；若出现室速伴血压下降（＜90/60mmHg），立即通知医生，准备电复律肝损伤观察要点食欲减退、恶心、尿色加深（浓茶色）、皮肤/巩膜黄染；ALT＞80U/L（2倍正常值）护理指导低脂饮食（减少肝脏代谢负担），遵医嘱加用护肝药（多烯磷脂酰胆碱）；若ALT持续升高＞3倍，协助医生调整他汀剂量或更换药物（如选择对肝影响小的匹伐他汀）健康教育健康教育出院前1天，张大爷坐在床边，手里翻着我们做的宣教手册，抬头说“护士，原来MDH高是心脏在‘报警’，我以后一定按时吃药，定期复查”看着他眼里的释然，我们知道健康教育真正“入脑入心”了疾病知识用“心脏细胞的‘求救信号’”解释MDH的意义“您的心脏细胞受伤时，MDH就会漏到血液里，所以抽血查MDH能帮我们知道心脏恢复得怎么样出院后每3个月复查一次，要是数值又高了，可能提示心脏又有损伤，得及时来看”用药指导抗血小板药（阿司匹林）餐后服用，避免空腹刺激胃；若出现黑便、牙龈出血，立即停药并就诊β受体阻滞剂（美托洛尔）不能突然停药他汀类药物（阿托伐他汀）晚上服用（胆（会引发“反跳”，加重心脏负担），需遵固醇合成高峰在夜间），若出现肌肉酸痛、医嘱逐渐减量尿色变深，及时查肌酸激酶和肾功能生活方式饮食严格限盐（每日＜5g），用低钠酱油替代普01通酱油；多吃深海鱼（富含Omega-3，护心）、新鲜果蔬（补充维生素C）；避免饱餐（建议吃七分饱）02运动出院后1-3个月以低强度运动为主（如慢走，每次20分钟，每周5次），3个月后可尝试打太极拳；运动时以“微微出汗、不喘”为度，若胸痛/头晕立即停止03情绪管理培养兴趣爱好（如养花、听戏），避免情绪激动（下棋、打麻将时不较真）；家属尽量营造轻松的家庭氛围，少提“病情”“生死”等敏感话题复诊计划明确告知“出院后1周复查心电图、心肌酶（包括MDH）；1个月复查肝功能、血脂；3个月全面评估心功能（心脏彩超、运动负荷试验）有任何不舒服（胸痛、气促、乏力加重），别等，马上来医院”总结总结回顾张大爷的护理全程，MDH不仅是诊断心肌梗死的“辅助军”，更是观察病情变化的“动态镜”从入院时的320U/L到出院时的85U/L（接近正常值），每一次数值的波动都牵动着我们的神经，也验证着护理干预的有效性这个案例让我更深切地体会到护理工作的“专业”，不仅在于执行医嘱的精准，更在于对检验指标的“解读力”与“预见力”当我们能将MDH等实验室数据与患者的症状、体征、心理状态结合起来，护理就不再是机械的操作，而是有温度、有逻辑的“病情追踪”作为带教老师，我常对年轻护士说“每一个异常的指标背后，都是患者器官的‘呼救’多问一句‘为什么’，多查一次‘变化趋势’，或许就能为患者争取到关键的救治时间”张大爷的康复，是医疗团队的协作成果，更是护理人员“以患者为中心”理念的体现——我们不仅要“照顾”患者，更要“读懂”患者总结未来，愿我们继续保持对细节的敏锐，对知识的渴求，用专业与温度，守护更多像张大爷这样的患者，让每一个“异常值”都成为走向健康的转折点谢谢。