医学药物中毒生化案例分析教学课件

医学药物中毒生化案例分析教学课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言作为一名在急诊与重症监护室工作了12年的临床护士，我深刻体会到药物中毒是急诊科最常见的急危重症之一随着家庭常备药种类增多、慢性病患者长期用药比例上升，以及部分人群因心理问题自行过量服药的情况，药物中毒的发病率逐年攀升记得去年冬天的一个夜班，我和同事们就经历了一场与“时间赛跑”的药物中毒抢救——一位58岁的女性患者因误服过量抗焦虑药物入院，其生化指标的动态变化、多器官功能的损伤轨迹，以及护理团队在其中的精准干预，让我对药物中毒的护理有了更深刻的认知药物中毒的救治是“多兵种协同作战”医生负责解毒、脏器支持，检验师追踪生化指标变化，而护士则是贯穿全程的“监测者”“执行者”和“照护者”尤其是生化指标（如肝肾功能、电解质、心肌酶谱、药物浓度）的动态观察，不仅能提示中毒程度，更能指导护理措施的调整今天，我想以这个真实案例为切入点，结合生化指标的变化规律，和大家分享药物中毒患者的护理要点病例介绍病例介绍2023年11月15日21:30，急诊平车推入一位意识模糊的女性患者，家属主诉“患者因失眠自行服用了20片地西泮（平时每晚1片），3小时前被发现时呼之不应，身边有大量空药瓶”基本信息患者张某，女，58岁，既往有“焦虑症”病史5年，长期规律服用地西泮（

2.5mg/片），无高血压、糖尿病史，无药物过敏史入院时体征生命体征T

36.2℃，P58次/分（窦性心动过缓），R10次/分（浅慢STEP1呼吸），BP90/55mmHg（低血压）；意识状态GCS评分8分（睁眼2分，语言2分，运动4分），压眶反射弱；STEP2其他双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射迟钝；双肺呼吸音弱，未STEP3闻及干湿啰音；腹部软，无压痛；四肢肌张力减低，病理征阴性实验室检查（入院时）血气分析pH

7.32（正常

7.35-

7.45），PaCO₂50mmHg（正常35-45），PaO₂85mmHg（正常95-100），提示呼吸性酸中毒；血生化ALT45U/L（正常0-40），AST50U/L（正常0-37），提示轻度肝损伤；肌酐110μmol/L（正常44-97），尿素氮

7.8mmol/L（正常

2.5-

7.1），提示早期肾损伤；电解质血钾

3.2mmol/L（正常

3.5-

5.5），血钠130mmol/L（正常135-145）；地西泮血药浓度

8.2μg/mL（正常治疗浓度

0.5-

2.5μg/mL，中毒浓度＞5μg/mL）诊疗经过入院后立即予气管插管、机械通气（模式SIMV，FiO₂40%）；予氟马西尼（地西泮拮抗剂）

0.2mg静推，随后

0.1mg/h维持；补液扩容（

0.9%氯化钠1000mL+氯化钾

1.5g）纠正低血压及低钾；同时完善腹部CT（未见消化道穿孔）、心电图（窦性心动过缓，无ST-T改变）护理评估护理评估面对药物中毒患者，护理评估需“快而全”，既要抓住危及生命的关键点（如呼吸、循环），又要系统收集信息为后续干预提供依据主观资料收集（与家属沟通）用药史患者近期因家庭矛盾情绪低落，3天前自行将地西泮剂量增至2片/晚，今日白天与家人争吵后，趁家人不备一次性服用20片（约50mg，为常规剂量的25倍）；中毒后表现家属发现时患者已躺卧在床，呼之不应，无呕吐、抽搐，未发现其他药物（如酒精）接触史；既往史焦虑症病史，长期服用地西泮，未规律复诊；无烟酒嗜好客观资料评估（护理查体与辅助检查）呼吸功能自主呼吸浅慢（10次/分），血气提示CO₂潴留（PaCO₂50mmHg），提示中枢性呼吸抑制（地西泮抑制脑干呼吸中枢）；循环功能血压90/55mmHg（低血容量+药物对血管张力的抑制），心率58次/分（药物抑制窦房结）；意识状态GCS8分，提示中度昏迷，需警惕脑缺氧加重；生化指标肝酶（ALT、AST）轻度升高，提示药物经肝脏代谢后的毒性反应；肌酐、尿素氮升高，可能与低血压导致肾灌注不足有关；低钾血症（药物导致胃肠道蠕动减弱，钾摄入不足+呕吐？但家属否认呕吐，需考虑药物对肾小管排钾的影响）；药物浓度地西泮血药浓度

8.2μg/mL，远超中毒阈值，提示需密切监测药物代谢动力学（地西泮半衰期20-50小时，代谢产物去甲地西泮半衰期更长，需警惕二次中毒）护理诊断护理诊断基于评估结果，结合NANDA护理诊断标准，我们梳理出以下核心问题急性意识障碍与地西泮过量导致中枢神经抑制有关依据GCS评分8分，压眶反射弱，对疼痛刺激反应迟钝低效性呼吸型态与药物抑制呼吸中枢、呼吸肌乏力有关依据呼吸频率10次/分，血气PaCO₂50mmHg，机械通气支持在右侧编辑区输入内容

3.潜在并发症急性肾损伤/肝损伤与药物毒性及低血压导致脏器灌注不足有关依据入院时肌酐110μmol/L（↑），ALT45U/L（↑），低血压（90/55mmHg）有电解质紊乱的风险与药物影响电解质代谢、补液治疗有关依据血钾

3.2mmol/L（↓），血钠130mmol/L（↓）在右侧编辑区输入内容

5.焦虑/恐惧（家属）与患者病情危重、缺乏中毒相关知识有关依据家属反复询问“会不会留后遗症？”“什么时候能醒？”，情绪紧张，双手颤抖护理目标与措施护理目标与措施护理目标需具体、可量化、有时限针对上述诊断，我们制定了以下目标与措施目标124小时内患者意识状态改善（GCS评分≥12分），48小时内脱机成功措施解毒治疗配合严格遵医嘱使用氟马西尼（首剂

0.2mg静推，1分钟内推完；若30秒内无反应，每1分钟追加

0.1mg，最大剂量

0.5mg），推注时密切观察患者反应（如有无抽搐——氟马西尼可能诱发癫痫）；中枢神经监测每30分钟评估GCS评分，观察瞳孔大小、对光反射（若瞳孔散大固定，提示脑疝风险）；记录压眶、刺痛后的肢体运动反应（如从无反应到肢体回缩，提示意识好转）；护理目标与措施脑保护维持床头抬高15-30，避免颈部扭曲，保证脑灌注；监测血氧饱和度（维持SpO₂≥95%），避免脑缺氧加重目标248小时内血气分析恢复正常（pH

7.35-

7.45，PaCO₂35-45mmHg），呼吸频率12-20次/分措施机械通气管理根据血气调整参数（初始设置潮气量6-8mL/kg，呼吸频率12次/分，PEEP5cmH₂O）；每2小时听诊双肺呼吸音，观察胸廓起伏是否对称（排除气胸）；气道护理每1小时翻身拍背，按需吸痰（吸痰前予纯氧2分钟，负压-80--120mmHg，每次吸痰＜15秒），记录痰液性状（如出现血性痰，警惕黏膜损伤）；护理目标与措施呼吸兴奋剂使用若自主呼吸弱，遵医嘱予尼可刹米

1.125g静滴，观察呼吸频率、深度变化目标372小时内血肌酐≤97μmol/L，ALT≤40U/L措施肝肾灌注维护维持收缩压≥90mmHg（必要时使用多巴胺2-5μg/kg/min），记录每小时尿量（目标≥

0.5mL/kg/h）；药物毒性监测每12小时复查血生化（ALT、AST、肌酐、尿素氮），观察有无皮肤黄染、尿色加深（如浓茶色提示溶血或肌损伤）；护肝治疗配合予还原型谷胱甘肽

1.2g静滴（每日1次），多烯磷脂酰胆碱465mg静滴（每日2次），注意输液速度（避免过快导致恶心）护理目标与措施目标424小时内血钾≥

3.5mmol/L，血钠≥135mmol/L措施补钾护理遵医嘱予10%氯化钾15mL加入500mL生理盐水中（浓度＜

0.3%），以60滴/分静滴（避免高浓度、快速度导致心脏骤停）；同时口服氯化钾缓释片1g（每日3次），观察有无恶心、腹胀（高钾或低钾均可能导致胃肠道症状）；血钠纠正低钠与药物导致的抗利尿激素分泌异常（SIADH）有关，限制入水量（＜1500mL/日），必要时予3%高渗盐水（需缓慢输注，避免脑桥中央髓鞘溶解）；电解质监测每4小时复查电解质，记录饮食情况（患者清醒后鼓励进食香蕉、橙子等含钾食物）目标524小时内家属焦虑情绪缓解（SAS评分≤50分）护理目标与措施措施信息透明每2小时向家属汇报病情（如“患者现在血压稳定，呼吸由机器辅助，意识比入院时略有好转”），避免使用“可能”“大概”等模糊表述；心理支持倾听家属诉求（如“她平时很开朗，这次是想不开”），共情回应“我们理解您现在很担心，我们会24小时守着她”；知识宣教简单解释地西泮中毒机制（“药物吃多了会抑制大脑和呼吸，现在用的药是专门解这个的”），降低家属的无助感并发症的观察及护理并发症的观察及护理药物中毒的并发症往往“潜伏”在治疗过程中，需护士“眼观六路、耳听八方”结合本例，我们重点关注以下并发症急性呼吸窘迫综合征（ARDS）观察若患者出现进行性低氧（FiO₂60%时SpO₂＜90%）、双肺广泛湿啰音、胸片示“白肺”，需警惕ARDS护理及时通知医生，调整通气模式为PEEP8-10cmH₂O，监测氧合指数（PaO₂/FiO₂＜300提示ARDS）；限制液体入量（1500-2000mL/日），维持中心静脉压（CVP）8-12cmH₂O药物性肝衰竭观察若ALT＞100U/L、总胆红素＞

34.2μmol/L（皮肤、巩膜黄染）、凝血酶原时间（PT）延长（＞15秒），提示肝衰竭护理予乳果糖口服（酸化肠道，减少氨吸收），限制蛋白质摄入（＜

0.5g/kg/日）；监测意识变化（如出现扑翼样震颤，提示肝性脑病）心律失常观察地西泮代谢产物可能影响心肌传导，需持续心电监护，注意有无室性早搏、房室传导阻滞（如PR间期＞

0.20秒）护理记录心律失常发作时间、频率，若出现室速（＞100次/分），立即准备除颤仪；避免低钾（血钾＜

3.0mmol/L时易诱发心律失常）健康教育健康教育患者清醒后（入院第3天，GCS评分14分），我们针对“预防再次中毒”开展了分层健康教育对患者强化用药安全意识药物管理“地西泮必须按医嘱服用，每次取01药后立即收进带锁的药盒，避免一次性取出多片”；中毒识别“如果误服过量，立即催吐（用筷02子刺激咽后壁），并拨打120，同时保留药瓶给医生看”；情绪管理联系心理科会诊，指导患者通过写03日记、散步等方式缓解焦虑，“有情绪问题要和家人、医生沟通，不要自己扛”对家属建立监督支持系统用药监督“以后由家属保管药物，每天按时提醒服药，记录已服用的片数”；急救技能演示海姆立克法（虽不直接用于药物中毒，但可应对窒息），强调“发现异常立即送医，不要自行喂水或催吐（昏迷患者可能误吸）”；家庭支持“多和患者聊天，了解她的需求，避免争吵，让她感受到家人的关心”总结总结123回顾这个案例，我最深的体生化指标是我们的“眼作为临床护理工作者，我们会是药物中毒的护理，不睛”——ALT升高提示肝损既要熟记各种药物的中毒剂量、拮抗剂用法，更要学会仅是“救命”，更是“救伤，肌酐上升警示肾灌注不“透过指标看患者”因为心”从入院时的紧急气道足，血钾降低预警心律失常每一个药物中毒案例背后，管理，到生化指标的动态追风险而人文关怀则是我们可能是一次意外、一场争吵，踪；从家属焦虑情绪的安抚，的“双手”——握住家属颤或是长期未被关注的心理问到患者出院前的用药教育，抖的手，用通俗的语言解释题我们的护理，不仅要治每一个环节都需要护士的病情，让患者在清醒后感受愈身体的损伤，更要成为连“专业+温度”到“被重视”接患者与健康生活的桥梁总结愿每一位护理同仁都能在急诊的“生死时速”中，用专业守护生命，用温暖治愈人心谢谢。