医学药理学药物治疗药物治疗药物治疗中西医结合用药实践课程讲义课件

一、前言演讲人医学药理学药物治疗药物治疗药物治疗中西医结合用药实践课程讲义课件前言前言作为一名在临床一线工作了15年的内科护士长，同时承担着医学院校护理专业的教学任务，我常常在带教过程中感受到一个鲜明的矛盾随着中西医结合诊疗模式在临床的普及，无论是患者还是医护人员，对“如何安全、有效、科学地联用中西药物”的需求越来越迫切，但实际工作中，因中西医用药知识衔接不足导致的问题却时有发生记得去年春天，我在急诊值夜班时接诊了一位68岁的高血压患者家属说老人自行在社区诊所开了中药“天麻钩藤饮”调理头晕，同时继续服用原有的西药氨氯地平当晚老人突然出现乏力、心慌，测血压竟低至90/50mmHg——后来才发现，中药中的钩藤有一定的降压作用，与氨氯地平联用后叠加了药效这个案例让我深刻意识到中西医结合用药绝不是简单的“中药+西药”，而是需要护理人员具备扎实的药理学基础、中西医药物相互作用知识，以及对患者个体情况的精准评估能力前言正是基于这样的临床观察，我在近年的教学中逐步将“中西医结合用药实践”纳入课程重点这门课不仅要教会学生识别中西药联用的潜在风险，更要引导他们理解“整体观”在用药护理中的体现——中医的“辨证论治”与西医的“循证用药”如何在护理实践中融合，最终服务于患者的安全与疗效今天，我将以一个真实的临床案例为线索，与大家共同梳理这一过程病例介绍病例介绍我们选取的是2023年7月在我科住院的一位典型患者，他的治疗过程完整呈现了中西医结合用药的关键点与护理挑战患者张某，男，62岁，退休教师，主因“反复胸闷、心悸3年，加重伴乏力1周”入院现病史3年前无明显诱因出现活动后胸闷，休息5-10分钟缓解，外院诊断“冠心病、心绞痛”，长期服用阿司匹林（100mg qd）、阿托伐他汀（20mg qn）、单硝酸异山梨酯（20mg bid）1周前因受凉后咳嗽、咯白痰，自服“复方甘草片”（3片tid），胸闷症状加重，静息时亦感心悸、乏力，伴纳差、舌苔白腻既往史高血压病5年（最高160/100mmHg），规律服用厄贝沙坦（150mg qd），血压控制在130/80mmHg左右；否认糖尿病、肝肾疾病史病例介绍中医四诊神清，精神软，胸闷如窒，动则尤甚，气短懒言，咳少量白痰，口淡不渴，舌淡胖边有齿痕，苔白腻，脉滑辅助检查心电图示ST-T段压低（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联）；心肌酶谱正常；NT-proBNP450pg/ml（正常＜300）；血常规白细胞

7.8×10⁹/L，中性粒细胞65%；肝肾功能、电解质未见异常；胸部CT提示双肺纹理增粗，未见感染灶西医诊断

1.冠心病稳定性心绞痛心功能Ⅱ级；

2.高血压病2级（中危）；

3.上呼吸道感染（恢复期）中医诊断胸痹（痰浊闭阻证）病例介绍治疗方案西医予单硝酸异山梨酯（20mg bid）、阿司匹林（100mgqd）、阿托伐他汀（20mg qn）、厄贝沙坦（150mg qd）；中医予瓜蒌薤白半夏汤加减（瓜蒌15g、薤白10g、法半夏10g、茯苓15g、陈皮10g、炙甘草6g），每日1剂，分2次温服护理评估护理评估面对这样一位多药联用、中西医结合治疗的患者，护理评估需要从“药物-机体-环境”三个维度展开，既要关注西药的药代动力学特点，也要分析中药的性味归经对患者体质的影响，更要结合患者的生活习惯与认知水平生理评估010203生命体征与症状入院时BP实验室指标重点关注肝肾药物反应观察患者入院前135/85mmHg（服药后），功能（阿托伐他汀可能引起自行服用复方甘草片（含阿转氨酶升高）、凝血功能HR88次/分，律齐；胸闷评片粉），可能抑制咳嗽反射，（阿司匹林需监测INR）、电分（NRS）4分（静息），活但本例患者痰量少，未出现解质（厄贝沙坦可能导致高动后（如步行10米）达6分；痰液潴留；需警惕甘草中的钾血症）；入院时ALT咳嗽频率3-5次/小时，痰易甘草酸可能引起水钠潴留28U/L（正常0-40），INR咳出；舌脉符合“痰浊闭阻”（与厄贝沙坦的保钾作用叠

1.1（正常

0.8-

1.2），血钾表现加），但入院后已停用，暂

4.2mmol/L（正常

3.5-未发现水肿、血压升高等表

5.5），均在安全范围现心理与认知评估患者是教师，文化程度较高，但对中西医结合治疗存在疑惑“中药和西药一起吃会不会冲突？”“甘草片是‘老药’，怎么反而加重了症状？”此外，因症状反复，患者出现焦虑情绪（SAS评分52分，轻度焦虑），担心“病情是不是恶化了”社会与环境评估患者与老伴同住，子女在外地工作，日常由老伴照顾服药；家庭经济状况良好，对治疗费用无顾虑；居住环境通风良好，但患者有晨起晨练习惯（快走30分钟），近期因胸闷暂停，担心“活动太少影响身体”护理诊断护理诊断基于评估结果，我们梳理出以下核心护理诊断，这些问题环环相扣，需要针对性干预潜在并发症药物相互作用风险（与联用抗血小板药、调脂药、降压药及中药汤剂有关）——依据阿托伐他汀经CYP3A4代谢，而瓜蒌薤白半夏汤中的陈皮含橙皮苷，可能抑制CYP3A4活性，影响他汀代谢；阿司匹林与中药中的活血成分（如薤白）联用可能增加出血风险知识缺乏中西医用药配合的相关知识（与患者对中西药作用机制、服用方法不了解有关）——依据患者主动提问“中西药能否同时服用”“中药需要忌口吗”活动无耐力与心肌缺血、痰浊内阻导致的气短有关（依据活动后胸闷评分升高，日常活动受限）焦虑与疾病反复、多药联用的担忧有关（依据SAS评分52分，反复询问“会不会出问题”）护理目标与措施护理目标与措施针对护理诊断，我们制定了“短期-长期”结合的目标，并通过多学科协作落实措施短期目标（入院3天内）患者能说出中西药服用的间隔时间、忌口要求，焦虑评分降至45分以下未发生药物相互作用相关并发症（如出血、肝损伤、高血钾）长期目标（出院前）患者掌握活动耐力训练方法，能完成步行100米无明显胸闷（NRS≤3分）建立“个体化用药-生活方式”管理方案，提高治疗依从性用药安全管理用药安全管理010203时间间隔指导与药师协作，相互作用监测每日观察牙中药煎煮指导联合中医护明确中西药服用间隔——中龈、皮肤有无出血点（阿司士示范煎煮方法——瓜蒌需药汤剂（早晚餐后1小时）与匹林+薤白），每周复查ALT打碎先煎15分钟，薤白后下单硝酸异山梨酯（早餐后、（阿托伐他汀+陈皮）、血钾（避免挥发油流失），总煎晚餐前）间隔2小时，避免胃（厄贝沙坦+甘草（已停药时间控制在30分钟，药液内pH值变化影响西药吸收；用））；本例患者住院期间量200ml/次，温度38-40℃阿托伐他汀（睡前）与中药ALT维持在30-35U/L，未出（避免过烫刺激胃黏膜）间隔4小时（因他汀主要经夜现异常间肝脏代谢，中药中的成分可能干扰代谢酶）用药安全管理知识教育与心理支持分层教育用“提问-解答-示范”模式先问患者“您觉得中药和西药为什么要分开吃？”，针对误区（如“一起吃效果更好”）解释药代动力学原理；用图片展示“出血风险的表现”（如牙龈出血、黑便），提高警惕性心理干预每日晨晚间护理时倾听患者主诉，用“我理解您担心反复的心情，我们一起记录症状变化”建立信任；邀请康复期患者分享“规范用药后症状改善”的经历，降低焦虑（3天后SAS评分降至48分，出院前42分）活动耐力训练用药安全管理制定“阶梯式”活动计划入院第1天（卧床）→第2天（床边坐立5分钟×3次）→第3天（室内慢走10米×2次）→出院前（走廊步行100米，中途休息1次）每次活动前评估HR、BP（目标HR≤基础值+20次/分，BP≤140/90mmHg），活动后记录胸闷评分，及时调整并发症的观察及护理并发症的观察及护理中西医结合用药的并发症主要集中在药物相互作用、药效叠加或抵消、特殊体质反应三个方面，需要“重点观察+快速响应”药物相互作用的观察本例中需重点关注两类相互作用代谢酶干扰陈皮中的橙皮苷可能抑制CYP3A4，影响阿托伐他汀代谢，导致血药浓度升高，增加肝损伤风险护理中需每日询问患者有无乏力、纳差（肝损伤前驱症状），每周复查ALT本例患者ALT始终正常，未出现异常药效叠加薤白含前列腺素A样成分，有轻度扩血管作用，与单硝酸异山梨酯联用可能导致低血压我们每4小时监测BP（晨起、餐前、睡前），发现患者服药后2小时BP最低（125/75mmHg），未低于120/70mmHg，未调整剂量特殊体质反应的护理患者舌淡胖、苔白腻，属“痰湿体质”，中药治疗以化痰为主，但需警惕过用温燥药（如薤白）可能伤阴护理中观察患者口咽是否干燥（本例无），指导少量多次饮温水（每日1500ml），避免辛辣、油腻饮食（如红烧肉、炸鸡），以防助湿生痰并发症的应急处理若出现牙龈出血（INR＞

1.5），立即暂停阿司匹林，联系医生调整剂量；若ALT＞3倍正常上限（＞120U/L），停用阿托伐他汀并护肝治疗；若BP＜90/60mmHg，协助患者平卧位，快速补充淡盐水（100-200ml），必要时静脉补液本例住院期间未触发上述情况，但通过情景模拟演练（如“假设患者出现黑便”），提升了护理团队的应急能力健康教育健康教育出院前的健康教育是巩固疗效、预防复发的关键，需结合患者的“认知水平+生活习惯”制定个体化方案，重点包括以下内容用药指导时间管理制作“用药时间表”卡片（见下图），标注每种药物的服用时间、间隔（如中药8:

00、18:00；单硝酸异山梨酯10:

00、16:00；阿托伐他汀22:00），并注明“忘记服药时的补救方法”（如漏服单硝酸异山梨酯＜2小时可补服，＞2小时则跳过）禁忌与监测告知“服药期间避免饮酒”（酒精加重肝损伤）、“少吃西柚”（西柚汁抑制CYP3A4，与阿托伐他汀冲突）；教会患者用手机APP记录血压（每日晨起、睡前）、胸闷发作时间及诱因（如情绪激动、饱餐），每周复诊时带记录单生活方式干预饮食调理结合中医“痰湿体质”特点，推荐“健脾化痰”食谱（如山药粥、茯苓饼），限制盐（＜5g/日）、油（＜25g/日），避免生冷（如冰饮）、甜腻（如蛋糕）；西医角度强调“地中海饮食”（多摄入鱼类、坚果、新鲜蔬果）运动指导出院后继续“阶梯式”活动，从每日步行2次（每次50米）开始，逐步增加至30分钟/日（心率控制在110次/分以内）；避免清晨低温时段锻炼（易诱发血管收缩），建议上午10点后或下午4点前活动复诊与预警明确复诊时间（2周后查血脂、肝功能，1个月后复查心电图），告知“立即就诊”的信号胸闷持续＞15分钟不缓解、黑便/血便、皮肤黄染（肝损伤）、下肢水肿（心衰加重）总结总结回顾这个病例的护理过程，我最深的体会是中西医结合用药实践不是“简单叠加”，而是“精准融合”护理人员需要具备“双视角”——既懂西医的药代动力学、循证指南，又懂中医的辨证论治、药物性味，更要将两者统一于“以患者为中心”的整体护理中从张某的康复看，通过系统的护理评估、针对性的用药指导和心理支持，他出院时胸闷评分降至2分（静息），活动后（步行200米）无明显不适，焦虑评分38分（正常），复查ALT32U/L，INR

1.0，各项指标稳定这让我更坚信当护理人员成为“中西医用药的桥梁”，患者就能在安全的前提下，最大程度获益于中西医结合治疗作为教育者，我也意识到这门课程不仅要传授知识，更要培养“批判性思维”——面对每一位患者，都要思考“他的体质适合哪种中西医组合？”“联用后可能出现哪些风险？”“如何通过护理干预降低风险、提升疗效？”唯有如此，才能真正将“中西医结合”从理念转化为可操作的临床实践，最终服务于患者的健康需求总结（注文中病例已征得患者同意，相关数据已脱敏处理）谢谢。