医学药理学药物治疗药物治疗药物治疗药物安全实践提升拓展创新课程讲义课件

一、前言演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结医学药理学药物治疗药物治疗药物治疗药物安全实践提升拓展创新课程讲义课件前言前言作为一名在临床一线工作了15年的临床药师，我始终记得2010年第一次参与药物不良事件抢救时的震撼——一位78岁的老年患者因自行调整降压药剂量，导致严重低血压昏迷那时我捧着一摞厚厚的用药记录，看着上面密密麻麻的手写医嘱和患者潦草的服药备注，突然意识到药物治疗的安全，从来不是“开对药”就能解决的问题，它是贯穿患者从入院到出院、从医护到患者的全链条工程近年来，随着精准医学的发展和老龄化社会的加剧，临床用药场景愈发复杂多药联用（平均每位住院患者同时使用8-12种药物）、特殊人群（肝肾功能不全、儿童、孕妇）用药、新型靶向药和生物制剂的普及……这些都对药物治疗的安全性提出了更高要求2021年国家卫健委发布的《合理用药指标（2021年版）》中，“住院患者药占比”“抗菌药物使用强度”等指标的细化，正是为了推动药物治疗从“可用”向“安全、精准、可及”升级前言今天，我们将通过一个真实病例，从护理视角切入，探讨如何通过系统的评估、科学的干预和持续的教育，提升药物治疗的安全实践——这不仅是临床工作者的责任，更是对每一位患者生命健康的敬畏病例介绍病例介绍去年10月，我参与了心内科一位患者的全程用药管理，至今仍印象深刻患者张某某，男，76岁，因“反复胸闷1周，加重伴头晕2天”入院既往史高血压15年（规律服用氨氯地平5mg qd）、2型糖尿病10年（二甲双胍

0.5g tid）、慢性肾功能不全（血肌酐186μmol/L，eGFR32ml/min）；3年前因脑梗死遗留轻度右手震颤，长期服用阿司匹林100mg qd抗血小板入院时主诉近2天自行将氨氯地平加至10mg qd（自觉“血压控制不好”），昨日晨起出现头晕、乏力，站立时加重，无黑矇、恶心查体BP92/58mmHg（卧位），站立2分钟后BP75/42mmHg；HR68次/分，律齐；神清，精神萎靡，右手震颤较前加重实验室检查随机血糖

5.8mmol/L（未达低血糖），血肌酐212μmol/L（较前升高），尿常规蛋白（+），粪潜血（-）病例介绍初步诊断

①体位性低血压（药物性）；

②高血压病3级（极高危）；

③2型糖尿病；

④慢性肾脏病3期（CKD3a）这个病例的特殊性在于患者因“自我管理”不当引发药物不良反应，同时合并多系统疾病和肾功能减退，用药风险叠加它像一面镜子，照见了药物治疗安全实践中的常见痛点——患者用药认知偏差、医护与患者的信息不对称、特殊人群用药方案的动态调整不足护理评估护理评估面对这样的患者，护理评估必须“细到每一粒药”我们团队采用了“三维评估法”纵向追溯用药史，横向分析药物相互作用，动态监测生理指标变化健康史与用药史评估通过与患者及家属沟通（患者子女长期在外，日常由保姆照顾），我们发现患者对“血压控制目标”存在认知误区——他认为“血压越低越安全”，因此自行加倍服用氨氯地平；同时，患者因右手震颤，长期存在“漏服-补服”的不规律用药行为（如忘记晨服后，常于睡前补服，导致夜间血压过低）身体状况评估重点关注与药物代谢相关的器官功能

①循环系统体位性低血压（卧位与立位血压差＞20/10mmHg）提示容量不足或血管调节功能受损；

②泌尿系统血肌酐升高（基础值186→212μmol/L）提示肾功能进一步减退，可能影响药物排泄（如氨氯地平约50%经肾脏排泄）；

③神经系统右手震颤加重需排除阿司匹林（抗血小板）与氨氯地平（钙通道阻滞剂）的神经毒性叠加实验室与辅助检查除常规肝肾功能外，我们加做了动态血压监测（ABPM），结果显示患者24小时平均血压108/62mmHg，夜间最低血压85/50mmHg（2:00-4:00），与“睡前补服氨氯地平”的时间高度吻合；糖化血红蛋白（HbA1c）

6.8%，提示近期血糖控制尚可，排除低血糖性头晕心理社会评估患者因独居产生“疾病失控感”，急于通过“自我调整用药”证明“能管好自己”；保姆仅负责基本生活照料，对用药知识一无所知；子女因工作繁忙，仅通过电话询问病情，缺乏对用药细节的关注这些心理和社会因素，共同导致了用药行为的偏差护理诊断护理诊断基于评估结果，我们提炼出以下核心护理诊断（按优先级排序）

2.有药物蓄积中毒的风险与慢性肾功能不全导致药物排泄减少有关在右侧编辑区输入内容依据血肌酐升高提示肾功能减退，氨氯地平、二甲双胍（约80%经肾脏排泄）的代谢半衰期延长，易发生蓄积

010302041.潜在并发症低血压性休克与氨氯地平过量、体位性低血压有关

3.知识缺乏（特定的）缺乏安全用药知识及自我监测技能与患者文化水平限制、未接受系统用药教育有关依据患者立位血压显著降低，存在头晕、乏力等灌注不依据患者自行调整药物剂量，对“血压控制目标”“正足表现，若未及时干预可能进展为休克确服药时间”“肾功能与用药的关系”认知错误护理诊断这四个诊断环环相扣知识缺乏导致用药行为依据保姆无法识别药

4.照顾者照护偏差，行为偏差引发并能力不足与保物不良反应，未参与患姆缺乏用药知发症，而照顾者能力不者用药管理；子女未建识、家庭支持系统薄弱有关足则使问题持续存在—立有效的用药监督机制—这正是药物治疗安全风险的典型链条护理目标与措施护理目标与措施针对诊断，我们制定了“短期-中期-长期”分层目标，并通过多学科协作（医生、药师、护士、家属）落实措施短期目标（入院3天内）纠正低血压，稳定生命体征；明确个体化用药方案，降低药物蓄积风险措施生命体征监测每2小时测量卧位、立位血压（站立1分钟、3分钟各测1次），记录头晕、乏力的发作时间与血压的关联；用药调整协作与医生沟通后，将氨氯地平减量至5mg qd（晨服），暂停睡前补服；加用米多君（α1受体激动剂）

2.5mg tid（餐后服）提升立位血压；护理目标与措施容量管理评估患者每日饮水量（约1200ml，偏少），指导增加至1500-1800ml（无水肿情况下），避免脱水加重低血压；肾功能保护监测尿量（保持＞1500ml/d）、复查血肌酐（3天后降至198μmol/L），提示药物减量后肾脏负担减轻中期目标（入院1周内）患者及照顾者掌握安全用药核心知识；建立规律的用药行为模式措施个性化用药教育用“药物手账”帮助患者记录（右图为患者手账示例）

①药物名称、剂量、时间（用不同颜色标记晨/午/晚）；

②服药前后的血压、头晕感受；

③特殊注意事项（如氨氯地平需固定晨起服用，避免与葡萄柚汁同服）护理目标与措施照顾者培训对保姆进行30分钟实操培训，重点示范“如何协助患者测量立位血压”“发现头晕时的应急处理（立即平卧、抬高下肢）”“药物分药盒的使用（按周分装，避免漏服）”家庭支持强化与患者子女视频沟通，明确其“每周至少2次电话监督用药”的责任，建议安装智能药盒（自动提醒+漏服报警）长期目标（出院后1个月）患者血压稳定在130-140/70-80mmHg（老年患者目标值）；无药物不良反应复发，用药依从性＞90%措施护理目标与措施12延续性护理出院时发放“用药安全卡”（含责任护士电社区联动与患者所在社区卫生服务中心对接，由家庭医话、急诊就医指引），安排每3天电话随访1次，2周后门生纳入慢性病管理，每2周上门评估用药情况；诊复查；3动态调整方案根据复查的血肌酐（1个月后182μmol/L）、ABPM结果（平均血压132/76mmHg），维持氨氯地平5mg qd，停用米多君并发症的观察及护理并发症的观察及护理在整个治疗过程中，我们重点关注了两类并发症药物性低血压的观察与处理观察要点除血压外，注意患者的主诉（如“眼前发黑”“乏力加重”）、体位变化后的反应（从卧位到立位时动作需缓慢，建议分3步卧位→坐位30秒→站立30秒）；应急处理一旦出现低血压症状，立即协助平卧，抬高下肢15-30，快速补充淡盐水200-300ml（无禁忌时），必要时静脉输注生理盐水药物蓄积导致的肾功能损伤观察要点每日记录尿量（＜1000ml/d需警惕），监测血肌酐、尿素氮变化；注意患者有无食欲减退、恶心（早期肾功能损伤症状）；护理干预指导低蛋白饮食（

0.6-

0.8g/kg/d），避免食用高钾食物（如香蕉、橙子），以防高钾血症（肾功能减退时易发生）值得一提的是，患者在入院第5天曾出现轻度恶心，我们立即复查血肌酐（195μmol/L）、血钾（

4.2mmol/L），排除了药物蓄积，最终确认是米多君的胃肠道副作用，通过调整为餐后服药后缓解——这体现了“症状-检查-干预”的闭环观察逻辑健康教育健康教育健康教育不是“发一张传单”，而是“让知识扎根行动”我们针对不同对象设计了“阶梯式教育”对患者用“问题引导法”替代“灌输式讲解”提问“您觉得血压是不是越低越好？”（患者答“我以为高了危险，低了安全”）解释“老年患者血压过低（＜120/70mmHg）会导致脑、肾供血不足，反而增加头晕、跌倒风险您的目标是130-140/70-80mmHg，就像调空调，温度合适才舒服”示范用血压计模拟测量，让患者自己操作，体会“立位血压比卧位低”的规律对照顾者用“情景模拟”强化记忆场景1“患者早晨忘记服药，中午才想起来，能不能补服？”（正确做法氨氯地平是长效药，漏服后当天补服1次即可，避免夜间补服导致低血压；若接近下一次服药时间，跳过漏服剂量）；场景2“患者说‘今天头有点晕’，保姆该做什么？”（正确步骤先测卧位、立位血压→记录→让患者平卧→联系家属或社区医生）对医护团队用“案例复盘”提升安全意识科室每月开展“药物安全沙龙”，分享本例中“患者自我调整用药”的教训，讨论如何通过入院评估早期识别“高风险用药行为”（如自行购药、频繁更换药物、对疾病认知偏差）；推广“用药五核对”流程（核对患者、药物、剂量、时间、途径），并引入智能核对系统（扫描患者腕带与药袋二维码自动匹配）总结总结回顾这个病例，我最深的体会是药物治疗的安全，是“人”的安全——它需要医生的精准处方、药师的专业审核、护士的细致执行，更需要患者和家属的主动参与正如美国医疗安全协会（ISMP）提出的“用药安全三角模型”医疗团队、患者、系统支持缺一不可在拓展创新层面，我们可以从三方面发力技术赋能利用智能药盒、可穿戴设备（如智能血压手环）实现用药行为的实时监测；模式创新建立“医院-社区-家庭”三级用药管理网络，让安全实践延伸至院外；文化培育将“药物安全”纳入患者教育的核心内容，从“被动接受”转变为“主动参与”最后，我想引用患者出院时说的话“以前总觉得吃药是医生的事，现在才明白，我自己也得‘上点心’”这句话，是对我们工作最好的肯定——因为真正的安全，始于每一个人的“上心”总结（全文约4800字）谢谢。