医学血友病关节置换疗效评估病理案例分析教学课件

医学血友病关节置换疗效评估病理案例分析教学课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言站在骨科病房的走廊里，望着治疗室透出的暖黄灯光，我总能想起三年前那个清晨——32岁的血友病患者陈先生坐着轮椅被推进科室时，左膝肿胀得像倒扣的瓷碗，皮肤泛着青紫色的瘀斑他说“护士，我这条腿疼了20年，走50米就得歇三次，这次手术能让我站起来吗？”血友病是一组因凝血因子Ⅷ（A型）或Ⅸ（B型）基因缺陷导致的遗传性出血性疾病，约1/3患者无明确家族史关节出血是其最常见的致残性并发症，反复关节腔积血会引发滑膜增生、软骨破坏、骨赘形成，最终发展为血友病性关节炎（HA）数据显示，约80%的重型血友病患者在12岁前会出现首次关节出血，若未规范替代治疗，40岁前70%会进展为重度关节功能障碍前言对于终末期HA患者，人工关节置换术是改善功能、提高生活质量的“最后一道防线”但相较于普通关节置换，血友病患者围手术期面临凝血功能异常、出血风险高、伤口愈合慢、感染易感性增加等挑战，护理团队需全程参与凝血管理、并发症防控及功能康复这个案例，不仅是一次手术的成功，更是多学科协作（骨科、血液科、康复科、护理团队）的缩影今天，我将以第一视角，带大家走进这例血友病膝关节置换患者的全程护理，从评估到干预，从风险防控到康复指导，还原真实临床场景中的思考与实践病例介绍病例介绍陈先生，32岁，主因“反复左膝关节肿痛20年，加重伴活动受限3年”入院患者1岁时因“皮下瘀斑、鼻出血难止”确诊血友病A型（凝血因子Ⅷ活性＜1%，属重型），家族中舅舅因颅内出血早逝，母亲为携带者20年来，患者每2-3个月发生1次左膝关节出血，近3年即使规律补充凝血因子Ⅷ（预防剂量25IU/kg，每周3次），仍每月发作1次，伴夜间静息痛（VAS评分6-7分）查体左膝屈曲挛缩30，活动度仅0-60（正常0-135），股四头肌萎缩（周径较右侧少4cm），浮髌试验阳性，皮肤可见陈旧性瘀斑X线示左膝关节间隙消失，髁间嵴增生，胫骨平台塌陷；MRI提示滑膜增厚（最厚处

1.2cm）、软骨全层缺损病例介绍术前多学科会诊（MDT）血液科确认凝血因子Ⅷ抑制物阴性，建议围手术期持续静脉泵入因子Ⅷ（目标浓度术前1h达80%-100%，术后1-3天80%-100%，4-7天50%-80%，2周后30%-50%）；骨科评估假体选择后交叉韧带保留型膝关节假体；麻醉科制定神经阻滞联合全身麻醉方案，避免硬膜外穿刺（防脊髓出血）2021年9月15日，患者在全麻下行左膝关节置换术，手术历时90分钟，术中出血约200ml（普通膝关节置换平均150-300ml），未输血术后即刻因子Ⅷ浓度92%，转入骨科监护病房护理评估护理评估从患者入院到术后3个月随访，我们的评估贯穿全程，重点围绕“出血风险-功能状态-心理需求”三条主线展开术前评估出血风险除常规凝血功能（PT、APTT），重点监测因功能状态采用Lysholm膝心理状态焦虑自评量表子Ⅷ活性（术前3天每日检测，关节评分（术前32分，满分（SAS）评分58分（中度焦波动于2%-5%）、抑制物滴100分，≤40分为重度功能障虑），患者反复询问“手术会度（阴性）；评估关节周围皮碍）评估疼痛、跛行、交锁等；大出血吗？”“多久能走肤是否有瘀斑（左膝前侧3处，Barthel指数（ADL）评分路？”，妻子则担心“后续治最大2cm×3cm）、近期是否45分（进食、穿衣需辅助，疗费用”（因子Ⅷ需终身使用，有肌肉/内脏出血史（近1月无）如厕、行走完全依赖）年费用约20万）123术后评估即刻评估（术后24h）切口敷料干燥无渗血，引流管引出淡红色液体85ml（24h总量120ml，普通患者约200-400ml）；患肢远端皮温

34.5℃（较对侧低

0.5℃），足背动脉搏动（++），毛细血管充盈时间2秒；因子Ⅷ浓度监测术后2h88%，6h82%，12h75%（符合目标值）早期评估（术后3天）切口无红肿，局部压痛（±）；患肢可被动屈曲至90（术晨目标）；VAS评分3分（口服塞来昔布后）；患者主诉“晚上能睡整觉了”，SAS评分降至42分（轻度焦虑）中期评估（术后2周）切口甲级愈合，拆线；Lysholm评分58分（疼痛缓解、可扶拐行走10米）；因子Ⅷ浓度稳定在35%-40%（预防剂量调整为20IU/kg，每周2次）护理诊断护理诊断123有出血的危险与血友病基于评估结果，我们梳理急性疼痛与手术创伤、凝血因子缺乏、手术创伤出5项核心护理诊断，每关节炎症反应有关（术后有关（APTT延长至68秒，项均对应具体临床表现与6h VAS评分5分，静息痛因子Ⅷ活性术后12h降至依据明显）75%）456知识缺乏缺乏血友病关躯体活动障碍与膝关节焦虑与担心手术效果、节置换术后自我管理知识置换术后制动、股四头肌经济负担有关（SAS评分（患者及家属不了解因子萎缩有关（Lysholm评分58分，反复询问出血风Ⅷ剂量调整原则、康复训32分，ADL评分45分）险）练强度）护理目标与措施护理目标与措施我们以“出血可控、疼痛达标、功能渐进、心理稳定、知识掌握”为目标，制定了个体化护理方案急性疼痛管理目标术后48h VAS评分≤4分，静息时无疼痛措施多模式镇痛术前3天开始口服塞来昔布（200mg bid），术后联合帕瑞昔布（40mg qd，共3天），必要时静脉注射尼松龙（10mg，仅用1次）；避免使用非甾体类抗炎药（NSAIDs）外的抗凝药物（如阿司匹林）物理干预冰袋（4℃）间歇冷敷（每次20分钟，间隔1小时），降低局部血流及炎症反应；抬高患肢30，促进静脉回流疼痛教育教会患者使用数字评分法（NRS）实时反馈，夜间疼痛≥3分时及时唤醒护士出血风险防控目标术后72h切口渗血＜50ml，无关节腔、肌肉间隙出血措施凝血因子精准补充与血液科合作制定“时间-浓度”曲线，术后前3天每6小时监测因子Ⅷ活性，调整泵入速度（初始5IU/kg/h，根据浓度动态调整）；每日检查APTT（目标值≤45秒）局部保护避免患肢受压（禁止在手术侧测血压），使用软枕固定膝关节于0中立位；指导患者咳嗽时用双手按压切口（防腹压增高导致渗血）出血预警观察切口周围是否有“蓝染”（提示深部出血）、引流液是否突然增多（＞50ml/h）、患肢周径是否2小时内增粗＞1cm（提示肌肉血肿）躯体活动障碍康复目标术后2周可扶拐行走10米，术后1月Lysholm评分≥60分措施分阶段训练术后6h开始踝泵运动（每小时5分钟），促进下肢静脉回流；术后24h在CPM机辅助下被动屈曲（起始角度0-30，每日增加10）；术后3天开始股四头肌等长收缩（每组10次，3组/日）；术后7天在助行器辅助下部分负重（10kg，约体重1/7）肌肉强化术后2周加入直腿抬高训练（抬高30，保持5秒，10次/组，3组/日）；术后4周开始平衡训练（单腿站立10秒，3组/日）辅助工具定制膝关节支具（限制屈曲＜90至术后6周），避免假体脱位；提供高度可调的坐便器（座椅高度＞膝关节屈曲90）焦虑情绪疏导目标术后1周SAS评分≤45分，患者能复述手术预期效果措施认知干预用示意图讲解假体结构（“就像给磨损的齿轮换了新的钢套”），展示同类患者术后3个月步行视频（“看，这位大叔现在能自己买菜了”）情感支持每日晨间护理时留出10分钟“聊天时间”，倾听患者对过去的痛苦回忆（“我28岁才第一次去电影院，因为走不动路”），肯定其“坚持20年规范治疗”的勇气家庭参与组织“家属课堂”，教会妻子观察出血迹象（“如果他说腿突然又胀又热，可能是出血了”），并一起制定“康复打卡表”（记录每日训练量、疼痛评分）知识强化教育目标出院前患者及家属能独立完成因子Ⅷ注射，复述3项出血预警信号措施操作示范用模拟针筒演示因子Ⅷ静脉注射步骤（“溶解时要轻摇，不能剧烈震荡破坏蛋白结构”），指导家属在模型手臂上练习（重点选择粗直静脉，避免反复穿刺同一部位）场景模拟设置“突发情况”“如果今天忘记打因子，明天要出门，怎么办？”引导患者思考（“提前测因子浓度，低于30%要补打”）书面手册制作“血友病关节置换术后28天指南”，图文标注换药步骤、训练强度、饮食注意（“避免吃黑木耳、洋葱等抗凝食物”）并发症的观察及护理并发症的观察及护理血友病患者术后并发症具有“隐匿性强、进展快”的特点，我们重点关注以下4类出血术后第5天，患者主诉“左大腿前侧突然胀痛”，查体大腿周径较前1日增粗2cm，皮肤温度升高（

36.8℃vs对侧

36.2℃）立即启动出血预案急查因子Ⅷ活性（28%，低于目标值50%），血液科调整泵速至8IU/kg/h；局部冰敷（每2小时1次，每次15分钟），禁止按摩；监测血红蛋白（125g/L→118g/L，提示少量出血），未输血；48小时后疼痛缓解，周径恢复，因子Ⅷ浓度升至55%感染术后3天，患者体温

37.8℃（非血友病患者术后低热常见，但血友病患者需警惕）我们连续3次采集血培养（阴性），检查切口（无红肿、渗液），听诊肺部（无啰音），最终确认是“吸收热”（与手术创伤有关）后续护理中严格无菌操作（换药时戴双层手套）；监测C反应蛋白（CRP）术后1天85mg/L（正常＜10），术后3天62mg/L（逐渐下降，提示无感染）；指导患者“擦浴时避开切口，3周内不泡澡”深静脉血栓（DVT）药物预防因监测每日测血友病患者因机械预防术患者因子Ⅷ活量双下肢周径凝血因子缺乏，后24h开始使性需维持高位，（髌骨上10cm、DVT风险低于用间歇充气加未用低分子肝下10cm），差普通患者，但压装置（IPC），素（防出血），值＞2cm时查长期制动仍需下肢血管超声每日3次，每次改为弹力袜警惕我们采（本例无异30分钟；（压力梯度20-取常）30mmHg）；01020304假体松动02影像学X线正侧位片观察假体周围是否有透亮线（＞2mm提示松动）；04患者主诉“现在能走1公里不歇，上下楼梯不用扶栏杆”01这是远期并发症（术后1-5年），我们通过定期随访03（术后3月、6月、1年）监测功能评分Lysholm评分术后1年达78分（接近正常）；健康教育健康教育出院时，陈先生扶着助行器站在病房门口，对我们说“以前我觉得这辈子只能坐轮椅，现在我想试试去上班——我是做会计的，坐办公室就行”这句话让我们明白，健康教育不仅是知识传递，更是“重新点燃生活希望”的过程因子Ⅷ使用指导剂量调整日常预防剂量储存运输因子Ⅷ需2-8℃冷藏，注射技巧选择手臂贵要静脉或20IU/kg（每周2次），剧烈活外出携带用冰袋（不超过24小大腿前侧静脉（避开手术腿），动前需额外补充（如爬山前加轮换穿刺点，拔针后按压10分时）；15IU/kg）；钟（至不出血）日常活动管理避免高风险动作禁止运动选择推荐游泳防护装备外出时戴护（水浮力减轻关节压膝（运动款，带髌骨固深蹲（＞90）、盘腿、力）、骑自行车（阻力定圈），家中地面防滑跑跳；可调）；（铺橡胶垫）自我监测与复诊每日记录关节肿胀程度（用软尺测量）、疼痛评分（NRS）、因子Ⅷ注01射时间/剂量；紧急就医信号关节突然肿胀疼痛（2小时内）、切口渗血不止（按压1002分钟未停）、鼻出血＞15分钟；复诊计划术后1月、3月、6月、1年复查（凝血功能、X线、Lysholm评03分）总结总结三年后的今天，陈先生回院复查时，步态平稳，左膝活动度0-120，Lysholm评分82分他说“上个月我陪女儿去公园，她跑着追蝴蝶，我能慢慢跟上了——这是我30年来最幸福的时刻”这个案例让我们深刻体会到血友病关节置换的成功，是“医疗技术+精准护理+患者信任”的三重奏护理团队不仅要掌握凝血管理、康复训练等专业技能，更要成为患者的“心理支撑者”和“生活导师”教学中，我们需强调个体化评估每个血友病患者的因子活性、抑制物状态、关节病变程度不同，护理方案不能“一刀切”；多学科协作与血液科、麻醉科、康复科的实时沟通，是防控出血、保障安全的关键；总结长期随访关节置换不是终点，需通过健康教育帮助患者建立“终身管理”意识最后，想用陈先生妻子的话作结“你们不仅治好了他的腿，更治好了他的心”这，就是护理的温度谢谢。