医学血友病关节腔冲洗疗效评估调整病理案例分析教学课件

医学血友病关节腔冲洗疗效评估调整病理案例分析教学课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言我从事血液科护理工作已有12年，这些年接触过形形色色的血友病患者记得第一次参与血友病关节腔冲洗手术护理时，患者是个14岁的男孩，他蜷缩在病床上，左膝关节肿得像个“发面馒头”，皮肤绷得发亮，连床单摩擦都会疼得他倒吸冷气那一刻我深刻意识到，血友病患者的“出血”远不止皮肤瘀斑这么简单——反复的关节腔出血会像“慢性腐蚀剂”，逐渐破坏软骨、滑膜，最终导致关节畸形甚至残疾而关节腔冲洗作为控制急性出血、延缓关节病变的关键手段，其疗效不仅依赖于医疗技术，更需要护理团队精准的评估、动态的调整和全程的照护血友病是X染色体隐性遗传的凝血障碍性疾病，以凝血因子Ⅷ（血友病A）或Ⅸ（血友病B）缺乏为特征据统计，我国血友病患者中约70%会出现关节腔出血，其中膝关节、踝关节和肘关节最易受累前言关节腔出血急性期若未及时干预，血液中的铁离子会刺激滑膜增生、炎症因子释放，形成“出血-炎症-再出血”的恶性循环；慢性期则会导致滑膜增厚、软骨破坏，最终发展为血友病性关节炎（HA）此时，单纯补充凝血因子往往效果有限，关节腔冲洗通过清除积血、减少炎症介质、改善关节内环境，成为急性期止血和慢性期干预的重要手段但临床中，我也见过不少因护理评估不足、措施不当导致的问题有的患者冲洗后因活动过早再次出血，有的因疼痛管理不到位拒绝后续治疗，还有的家属因缺乏认知擅自调整因子输注剂量……这些经验让我明白一份完整的“疗效评估”绝不能只看关节肿胀是否消退，而要从生理、心理、社会多个维度动态观察；“调整病理”也不仅是医生调整冲洗频率或药物，更需要护理团队通过细致的护理诊断，针对性地解决患者的实际问题前言今天，我将以2023年经治的一例血友病A患者为例，结合护理全程的观察与调整，和大家分享关节腔冲洗的疗效评估与护理实践病例介绍病例介绍患者张某，男，16岁，主因“反复左膝关节肿痛10年，加重伴活动受限3天”于2023年5月12日入院病史回顾患者3岁时因“碰撞后左膝关节肿胀”确诊血友病A（凝血因子Ⅷ活性1%），此后每1-2个月因轻微外伤或无诱因出现左膝关节出血，曾多次输注凝血因子Ⅷ（FVIII）止血，但未规律预防治疗近2年左膝关节活动范围逐渐缩小（屈曲仅达90），3天前踢足球后左膝突发肿胀、疼痛，自行输注FVIII2000IU（约25IU/kg）后无缓解，疼痛VAS评分8分（0-10分），无法行走入院查体T

36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP110/70mmHg；左膝关节屈曲位

（110），周径较右侧大6cm，皮温升高，压痛（+++），浮髌试验（+），关节活动度屈曲60-110（正常0-135），伸直受限（-20）病例介绍辅助检查凝血功能APTT68秒（正常25-35秒），FVIII活性

1.2%；膝关节MRI滑膜增厚（最厚处约

0.8cm），关节腔大量积液（约50ml），软骨表面毛糙；血常规、C反应蛋白（CRP）18mg/L（正常10mg/L），血沉（ESR）25mm/h（正常0-15mm/h）治疗方案补充FVIII目标活性维持50%（首剂50IU/kg，后每12小时25IU/kg）；病例介绍关节腔冲洗入院第2天在超声引导下行左膝关节腔冲洗（

0.9%氯化钠200ml+注射用头孢呋辛1g），引出暗红色血性液体约45ml；对症支持NSAIDs（塞来昔布）镇痛，低分子肝素预防深静脉血栓（DVT）护理评估护理评估接到患者入院通知时，我和责任护士第一时间查看了他的电子病历，又在床边与他和母亲进行了详细沟通评估不是简单的“填表格”，而是要像“侦探”一样，从细节中捕捉潜在问题

1.身体评估关节状态左膝肿胀程度（周径测量）、皮温（右侧32℃，左侧35℃）、压痛范围（髌骨周围及腘窝）、活动度（屈曲仅60）；出血风险患者自述“最近半年总忘记打因子，有时候疼得轻就不打”，母亲补充“孩子住校，自己管理治疗，我们管不了”——这提示依从性差可能是反复出血的诱因；疼痛评估VAS评分8分（静息痛），夜间因疼痛入睡困难，服用塞来昔布后30分钟起效，维持6-8小时；功能障碍需借助轮椅活动，日常生活（如穿衣、如厕）需他人协助护理评估

2.心理社会评估患者是高二学生，性格内向，提及“同学都跑操，我只能坐旁边”时眼眶发红；母亲是超市收银员，父亲在外打工，家庭月收入约6000元，对“长期预防治疗”的经济压力明显焦虑（FVIII预防治疗每月费用约

1.5万元）；患者对“关节腔冲洗”既期待又恐惧，反复问“会不会更疼？”“做完能走路吗？”

3.实验室与影像学评估CRP和ESR升高提示关节内存在炎症反应；MRI显示滑膜增厚，提示慢性病变已存在，单纯补充因子可能难以控制；FVIII活性仅

1.2%，说明近期因子输注不规律这些评估结果像一张“地图”，为后续护理诊断和措施提供了方向——我们不仅要解决急性疼痛和肿胀，更要改善患者的治疗依从性，缓解家庭的经济心理压力，避免“冲了又出，出了又冲”的恶性循环护理诊断护理诊断基于评估，我们列出了以下5项主要护理诊断（按优先顺序排列）急性疼痛与关节腔积血、炎症刺激有关依据V AS评分8分，静息痛，夜间睡眠受影响，患者主诉“膝盖像被绳子勒住，一跳一跳地疼”在右侧编辑区输入内容

012.有出血加重的风险与凝血因子缺乏、关节腔冲洗后创伤有关依据FVIII活性仅

1.2%（目标需维持50%），冲洗操作可能02损伤滑膜血管，患者既往依从性差（未规律预防治疗）

3.躯体活动障碍与关节肿胀、疼痛及长期病变导致的活动受限有关依据左膝活动度仅60-110，需轮椅辅助，日常生活需他人03协助焦虑与疾病反复、治疗费用及学业影响有关依据患者母亲频繁询问“会不会残疾”“费用能报销多少”，患者提及“耽误高考怎么办”时情绪低落在右侧编辑区输入内容

5.知识缺乏（特定的）缺乏血友病关节腔冲洗围术期护理及预防治疗的相关知识依据患者自述“不知道冲洗后要少动”“以前疼了才打因子，不知道要提前打”，母亲对因子储存（需2-8℃冷藏）、剂量计算（按体重）不了解护理目标与措施护理目标与措施护理目标的设定要“跳一跳够得着”，既具体又可衡量我们与患者、家属共同制定了“3天内VAS评分≤3分，冲洗后72小时无再出血，1周内可独立完成如厕、穿衣”等短期目标，以及“出院前掌握预防治疗知识，1个月内规律输注因子”的长期目标急性疼痛管理措施药物干预遵医嘱予塞来昔布200mg bid（餐后30分钟服用，观察胃肠道反应），疼痛加剧时（VAS≥6分）临时使用对乙酰氨基酚（避免使用阿司匹林类抗血小板药物）；非药物干预左膝制动（使用支具固定于100功能位），冰袋冷敷（每次15分钟，间隔1小时，避免冻伤），分散注意力（播放患者喜欢的音乐，指导深呼吸训练）；动态评估每2小时评估VAS评分并记录，观察疼痛是否向小腿放射（警惕DVT）或伴发热（警惕感染）效果冲洗后24小时，VAS评分降至5分；48小时后降至3分，患者夜间可连续睡眠5小时出血风险防控措施因子输注管理严格按医嘱计算剂量（首剂50IU/kg=16×50=800IU，后每12小时25IU/kg=400IU），输注前检查因子制剂（无沉淀、过期），输注速度≤10ml/分钟（避免过敏反应），输注后30分钟复查FVIII活性（目标≥50%）；冲洗后护理保持穿刺点敷料干燥，每4小时观察局部有无渗血、红肿（本例穿刺点无渗血）；指导患者绝对卧床24小时（抬高左膝20），避免屈膝90（如坐矮凳）；出血预警告知患者“若膝盖突然变热、肿胀加重、皮肤瘀斑扩大，立即呼叫”，床边备冰袋和加压包扎用品效果冲洗后72小时，左膝周径较前缩小2cm，FVIII活性维持在55%-60%，无再出血迹象躯体活动障碍干预措施早期康复冲洗后48小时（无再出血）开始被动关节活动（由康复师操作，屈曲从60缓慢增加至90，每天2次，每次10分钟），避免暴力牵拉；生活辅助协助患者使用床边扶手转移，指导“三点式步态”（健侧腿先动，患侧腿跟进），提供高度合适的座椅（≥45cm）；肌力训练指导股四头肌等长收缩（收缩膝盖上方肌肉，保持5秒，放松，重复10次/组，3组/天），预防肌肉萎缩效果1周后患者可独立完成如厕、穿衣，左膝活动度达70-120，可扶拐行走10米焦虑情绪缓解措施心理支持每天与患者独处10分钟，倾听他对学业的担忧（“我数学本来能考120，现在落下3节课”），联系班主任录制知识点讲解视频；与母亲单独沟通，用“费用报销政策”（当地医保报销70%）和“血友病人群案例”（有患者规律治疗后正常上大学）减轻其经济压力；同伴教育邀请病区一位19岁、规律预防治疗的血友病患者分享经验（“我现在能打羽毛球，因子都是自己在家打”），患者听后眼睛亮了，说“他能做到，我也能”效果出院前患者笑容增多，主动询问“预防治疗的针要打多久”，母亲表示“哪怕借钱也要给孩子规律治疗”知识强化教育措施一对一讲解用“因子像‘血液补丁’，定期打才能补住出血点”类比，解释预防治疗（每周2-3次输注因子）的重要性；示范因子输注步骤（从冰箱取出→复温10分钟→消毒→注射），让患者和母亲轮流操作（用模拟针练习）；图文手册制作“关节出血预警信号”卡片（肿胀、皮温高、活动受限），“家庭急救包”清单（冰袋、加压绷带、因子制剂）；随访计划建立微信群，出院后由责任护士每天提醒输注时间，每周视频检查注射部位（避免同一部位反复注射导致硬结）效果出院前患者能准确计算因子剂量（体重×目标活性×

0.5），母亲掌握因子储存方法（未使用的放冰箱，已溶解的2小时内用完）并发症的观察及护理并发症的观察及护理关节腔冲洗虽能快速缓解症状，但操作本身可能带来风险我们重点关注了以下3类并发症再次出血这是最常见的并发症，多因因子活性不足、过早活动或操作损伤血管导致本例患者冲洗后2小时，我们发现他趁母亲买饭时坐起来喝水，左膝稍下垂——立即协助平卧并抬高，同时检查FVIII活性（当时为48%，接近目标值），未出现再出血此后我们加强宣教“冲洗后的关节就像刚补好的轮胎，不能马上负重，必须给‘补丁’时间凝固”关节腔感染冲洗是有创操作，若无菌不严格或患者免疫力低（如长期使用激素）可能感染我们严格执行手卫生，冲洗前备皮、消毒（碘伏3遍，范围15cm×15cm），术后每日用安尔碘消毒穿刺点本例患者冲洗后第3天体温

37.5℃，我们立即检查关节（无红肿热痛）、查血常规（WBC

7.2×10⁹/L），排除感染（考虑吸收热），3天后体温恢复正常关节功能障碍加重慢性血友病关节病患者滑膜增厚、软骨破坏，若冲洗后未及时康复，可能导致关节粘连我们联合康复科制定了“渐进式活动计划”冲洗后24小时制动→48小时被动活动→72小时主动活动→1周后负重训练，本例患者左膝活动度较入院时改善20，未出现粘连健康教育健康教育出院前一天，患者坐在床边试穿运动鞋，左膝已经能完全伸直

（0），他兴奋地说“护士姐姐，我能自己系鞋带了！”这时候，健康教育的重要性更凸显——我们要把“医院的护理”变成“家庭的护理”疾病知识教育讲解血友病的遗传特点（“妈妈是携带者，生男孩有50%概率患病”），但强调“规律治疗可以和正常人一样生活”；说明关节出血的“三级预防”一级（规律输注因子预防出血）、二级（出血后2小时内输注因子）、三级（关节畸形后的手术干预），重点强调一级预防的重要性自我监测指导教会患者“三看”看关节（是否肿胀、皮温高）、看活动（是否比平时僵硬）、看感觉（是否有“发紧”“刺痛”的前驱症状）；记录“出血日记”（日期、部位、诱因、因子使用剂量），复诊时带来分析日常防护要点运动指导避免对避免外伤修剪指抗性运动（足球、环境改造家中铺甲圆钝，使用电动篮球），推荐游泳、防滑垫，移除门槛，剃须刀，不用硬毛骑自行车（戴护浴室装扶手；牙刷膝）；用药与急救因子储存未开封的放2-8℃冰箱（不可冷冻），携01带时用冰袋保温（≤24小时）；紧急情况若关节出血（VAS≥5分），立即输注因02子（首剂25IU/kg）并冰敷，2小时后无缓解需就医；避免使用的药物阿司匹林、布洛芬（加重出血），03就诊时主动告知医生“血友病”病史总结总结123回顾这个案例，我最深的感本例患者出院3个月后复诊，这让我想起护理前辈说过的受是血友病关节腔冲洗的左膝周径与健侧仅差1cm，话“护理血友病患者，不仅要护理他们的关节，更要疗效评估，从来不是“冲洗FVIII活性维持在25%-30%护理他们的人生”关节腔后关节不肿了”这么简单（规律预防治疗），能正常冲洗是“救命的技术”，而它需要我们用“整体护理”上学、参加轻体力活动他护理则是“救心的艺术”—的视角，既关注关节的“病母亲说“以前总觉得这病—通过细致的评估、精准的理改变”，更关注患者的诊断、温暖的照护，我们不没个头，现在看孩子能跑能“心理改变”；既执行“冲仅能让患者的关节“动起跳，我们也有盼头了”洗后的护理措施”，更落实来”，更能让他们的生活“出院后的延续照护”“亮起来”总结未来，我们还需要在“居家护理支持”“心理干预模式”“多学科协作”等方面继续探索，让更多血友病患者从“被动治疗”走向“主动健康”，让“关节腔冲洗”真正成为他们重获自由的“钥匙”谢谢。