医学血友病关节腔注射病理案例分析教学课件

医学血友病关节腔注射病理案例分析教学课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言作为一名在血液科工作十余年的临床护士，我对血友病患者的护理有着深刻的体会血友病是一种X染色体隐性遗传的出血性疾病，因凝血因子Ⅷ（血友病A）或Ⅸ（血友病B）缺乏，患者常出现自发性或轻微外伤后的关节、肌肉出血，其中关节腔出血是最常见且致残率最高的并发症反复的关节腔积血会导致滑膜增生、软骨破坏、关节畸形，最终发展为“血友病性关节炎”，严重影响患者的生活质量在临床实践中，关节腔注射治疗（如凝血因子局部补充、玻璃酸钠润滑或激素抗炎）是控制急性出血、缓解疼痛、延缓关节破坏的重要手段但这一操作对护理配合要求极高——从注射前的风险评估、注射中的出血预防，到注射后的并发症观察，每一个环节都可能影响治疗效果前言今天，我将以一例典型的血友病A患者关节腔注射护理案例为切入点，结合临床实际，与大家分享从评估到康复的全流程护理经验这些经验不仅来自教科书，更来自无数次与患者并肩对抗疾病的真实场景——我曾见过14岁少年因膝关节反复出血无法行走时的绝望，也见证过规范护理后他重新跑跳时的笑容希望通过这个案例，能让更多护理同仁理解在血友病关节腔注射治疗中，护理不仅是操作的辅助，更是保障患者安全、提升治疗效果的关键角色病例介绍病例介绍2023年5月，我科收治了一位14岁的血友病A患者小阳（化名）这是我印象深刻的病例，因为他的病情发展几乎“复刻”了血友病关节病变的典型轨迹小阳有明确的家族史舅舅因血友病于28岁时因颅内出血去世，父亲表兄有关节畸形病史他自2岁起出现反复鼻出血、磕碰后皮下瘀斑，5岁时首次出现右膝关节自发性出血（当时未明确诊断），此后每3-4个月发作一次，近2年发作频率增至每月1-2次，且出血后关节肿胀消退时间延长（从3天延长至7-10天）本次入院前3天，小阳在学校上体育课时轻微碰撞右膝，当晚即感膝关节“发胀、发热”，次日肿胀明显，无法屈曲（活动度从正常的0-135降至0-30），疼痛评分（NRS）6分（静息时3分，活动时6分）家属自行给予冰敷后无缓解，紧急送我院病例介绍入院查体体温

36.8℃，右膝关节肿胀如“皮球”，皮温升高，浮髌试验阳性，局部压痛（+），足背动脉搏动正常，远端感觉无异常实验室检查凝血因子Ⅷ活性（FⅧ:C）2%（正常50%-150%），APTT延长至58秒（正常25-35秒），血常规、肝肾功能未见异常关节超声提示右膝关节腔积液（深度约

1.2cm），滑膜增厚（3mm）结合病史、实验室检查及影像学结果，医生制定了治疗方案

①静脉输注凝血因子Ⅷ（按25IU/kg计算，目标FⅧ:C提升至30%）；

②待FⅧ:C达标后，行右膝关节腔穿刺抽液+凝血因子Ⅷ局部注射（1000IU稀释后注射）；

③后续规律预防治疗（每周2次FⅧ输注）护理评估护理评估接到小阳的护理任务后，我立即启动了系统评估——这不仅是为了配合治疗，更是为了“读懂”这个被疾病困扰多年的孩子和他的家庭健康史评估通过与小阳及其母亲的沟通，我梳理出关键信息疾病认知母亲知道“血友病会出血”，但不清楚“关节出血为何会致残”“预防治疗的意义”；小阳因长期休学，对疾病的理解停留在“不能跑跳”的表层治疗依从性近1年因家庭经济压力（父亲失业），预防治疗从每周2次减为每月1次，这是出血频率增加的重要诱因出血史除关节外，小阳曾有2次鼻出血需填塞止血，无消化道、颅内出血史，提示出血主要累及“脆弱”的关节部位身体状况评估12疼痛与功能NRS评分6分（活动时），膝关节活出血风险注射部位（膝关节）皮肤无破损，但因动度0-30，肌肉萎缩（右下肢周径较左下肢细反复出血，局部皮肤菲薄、血管显露，穿刺时易损2cm），提示长期制动已导致废用性改变伤周围血管加重出血3全身状态无发热、贫血（Hb135g/L），肝肾功能正常，无感染迹象，为穿刺提供了相对安全的基础心理社会评估小阳坐在病床上，始终低头抠着床单，母亲反复说“都怪我01们没钱”我注意到小阳的焦虑“护士阿姨，我还能回学校上体育课吗？”02（对未来的恐惧）母亲的愧疚“他小时候出血，我抱着他在医院走廊哭了整03夜……”（长期照护的心理负担）经济压力家庭月收入仅5000元，每月预防治疗费用需300004元（医保报销50%），这是依从性差的根本原因这次评估让我意识到护理小阳，不仅要处理他的关节问题，05更要成为他和家庭的“支持系统”——技术护理是“标”，心理与社会支持才是“本”护理诊断护理诊断基于评估结果，我们团队梳理出以下4项核心护理诊断急性疼痛与右膝关节腔积血、炎症刺激有关依据患者主诉膝关节胀痛，NRS评分6分（活动时），关节肿胀、压痛（+）有失用综合征的危险与关节活动受限、长期制动有关依据患者询问“能否恢复运动”，家属反复提及经济压力，情绪低落依据右下肢肌肉萎缩（周径

4.知识缺乏（特定的）缺乏

3.焦虑（患者及家属）与疾差2cm），膝关节活动度仅0血友病关节出血的预防、关节病反复、治疗费用高、预后不-30，存在软骨破坏、肌肉萎腔注射配合及预防治疗的相关确定有关缩进展风险知识在右侧编辑区输入内容依据家属不了解预防治疗的意义，患者不知如何识别早期关节出血信号护理目标与措施护理目标与措施针对护理诊断，我们制定了“短期缓解症状、中期预防复发、长期改善功能”的分层目标，并细化为具体措施目标13日内患者右膝关节疼痛评分降至3分以下，肿胀减轻措施局部处理遵循RICE原则（Rest休息、Ice冰敷、Compression加压、Elevation抬高）协助患者右下肢抬高30，膝关节制动（使用可调式支具固定于伸直位）；每2小时冰敷15分钟（用毛巾包裹冰袋，避免冻伤）；观察加压包扎（弹力绷带）的松紧度（以能插入1指为宜），防止过紧影响血运因子替代治疗配合严格按医嘱输注凝血因子Ⅷ（25IU/kg），输注前核对剂量、批号，输注中监测有无过敏反应（如皮疹、发热），输注后30分钟复查FⅧ:C（目标≥30%），确保穿刺前凝血功能达标护理目标与措施疼痛管理疼痛时指导患者听音乐分散注意力，必要时遵医嘱使用非甾体抗炎药（NSAIDs）——但需注意，血友病患者慎用NSAIDs（可能抑制血小板功能），本例因FⅧ已补充至安全水平，短期使用（2天）风险可控目标2住院期间患者右膝关节活动度提升至0-60，无失用综合征加重措施早期康复介入待关节腔注射后24小时（无活动性出血），开始指导股四头肌等长收缩训练（每日3组，每组10次，每次保持5秒）；48小时后在支具保护下进行被动关节屈伸（由治疗师操作，角度从30开始，每日增加5-10）肌肉力量训练使用弹力带进行踝泵运动（每日3组，每组20次），预防下肢深静脉血栓，同时促进肌肉血液循环护理目标与措施目标3患者及家属焦虑情绪缓解，能表达对治疗的信心措施个体化沟通单独与小阳聊天“我见过和你一样大的孩子，规律治疗后不仅能上学，还能打乒乓球呢！”（用同龄案例建立信心）；与母亲深入沟通“我们可以帮你申请血友病患者援助基金，每月能报销2000元，压力会小很多”（解决实际问题）家属参与护理教母亲如何正确冰敷（时间、温度）、观察关节肿胀（用记号笔标记肿胀边界），让她从“旁观者”变为“参与者”，减少无力感目标4患者及家属能复述关节出血的预防方法、注射后注意事项及预防治疗的重要性措施护理目标与措施可视化教育制作“关节出血预警信号”卡片（内容关节发热/发胀/轻微疼痛→立即停止活动→冰敷→联系医生）；用动画演示关节腔注射过程（穿刺针多粗、会打多少药），消除恐惧“复述-反馈”模式在出院前，让小阳母亲演示如何计算因子输注剂量（体重×目标因子水平%×

0.5），小阳自己说出“如果下次膝盖有点胀，我该怎么做”，确保知识掌握并发症的观察及护理并发症的观察及护理关节腔注射虽能快速缓解症状，但也可能引发出血加重、感染、关节僵硬等并发症，护理的重点在于“早发现、早干预”出血加重这是最常见的并发症，多因穿刺时损伤血管或因子补充不足导致观察要点注射后24小时内每小时观察注射部位（有无渗血、瘀斑扩大）、右下肢皮肤温度（是否进行性升高）、足背动脉搏动（是否减弱）；监测FⅧ:C（注射后6小时复查，应维持≥30%）干预措施若发现渗血，立即加压包扎（增加弹力绷带层数），通知医生追加因子输注（5-10IU/kg）；若出现“张力性肿胀”（肿胀快速增大、皮肤发亮），需紧急超声评估是否存在活动性出血，必要时手术止血本例中，小阳注射后2小时穿刺点有少量渗血（直径约1cm），我们立即加压包扎，并追加输注FⅧ500IU（10IU/kg），4小时后渗血停止，未进一步加重感染关节腔是“无菌环境”，穿刺可能带入细菌，导致化脓性关节炎（后果严重）观察要点注射后48小时内每4小时监测体温（≥

38.5℃警惕感染）；观察关节是否“红、肿、热、痛”加剧（与出血的“肿、痛”不同，感染的“红、热”更明显）；若怀疑感染，立即抽取关节液送检（血常规、培养）干预措施一旦确诊感染，需联用广谱抗生素（如万古霉素+头孢曲松），必要时行关节腔灌洗本例中，小阳注射后体温始终正常（

36.5℃-

37.2℃），关节无异常发红，未发生感染关节僵硬因注射后制动时间过长或康复训练不足导致观察要点注射后3天评估关节活动度（是否较注射前无改善），触摸关节周围是否有“硬结”（滑膜增生加重）干预措施在确保无活动性出血的前提下，尽早开始被动活动（术后24小时），并逐步过渡到主动训练；指导患者每日热敷（48小时后）关节周围，促进血液循环小阳在护理团队指导下，术后第3天膝关节活动度已达0-50，未出现僵硬健康教育健康教育出院前，我握着小阳母亲的手说“回家后，你们才是他的‘第一护士’”健康教育的核心是“把主动权交给患者和家属”，我们重点强调了以下内容疾病知识解释血友病的遗传机制（“妈妈是携带者，男孩有50%概率患病”），但避免增加心理负担；说明关节出血的危害“每次出血都是在‘腐蚀’关节软骨，就像墙被水泡久了会掉皮，所以必须早发现、早处理”自我监测教会“三步骤”识别早期出血

①感觉关节“发紧”或“比另一条腿热”；

②观察是否“比平时肿一点”（用手机拍照对比）；

③轻轻按压关节间隙，是否有“刺痛”出现任一信号，立即停止活动并冰敷预防措施01运动指导避免对抗性运动（足球、篮球），推荐游泳、骑自行车（关节负重小）；02环境改造家中地板防滑，楼梯装扶手，避免尖锐家具（如玻璃茶几）；03外伤处理轻微擦伤用碘伏消毒+加压5分钟；若出血不止（≥10分钟），立即输注因子并就医用药指导预防治疗的重要性“每周2次输注因子，不是‘浪费’，是在‘修墙’——等墙倒了再修，就难了”（用比喻帮助理解）；因子保存常温（25℃以下）可保存24小时，需冷冻的因子复温时用37℃温水（不可热水烫）随访计划每月门诊复查FⅧ:C、关节超声（监测滑膜厚度）；每3个月评估关节功能（活动度、肌肉力量）；出现“发热+关节剧痛”等紧急情况，立即就诊小阳出院时，母亲认真地把健康教育手册贴在冰箱上，小阳则兴奋地说“阿姨，我回家要把篮球收起来，改学游泳！”那一刻，我知道教育真正“入脑入心”了总结总结回顾小阳的护理过程，我深刻体会到血友病关节腔注射的护理，是“技术+温度”的结合——从技术层面，我们需要精准评估出血风险、严密观察并发症、科学指导康复，每一个操作都关乎患者的关节功能；从温度层面，我们需要理解患者的焦虑、家庭的压力，用共情和实际帮助让他们“有信心、有方向”这个案例也让我反思血友病护理不应局限于“治病”，而应走向“防病”——通过规范的预防治疗教育、家庭护理指导，降低关节出血频率，才能真正提高患者的生活质量总结最后，我想对所有护理同仁说在血友病患者的生命里，我们不仅是“照顾者”，更是“守护者”每一次细致的评估、每一句耐心的解释、每一个及时的干预，都可能改变一个孩子的未来——就像小阳，现在他规律治疗3个月，膝关节活动度已恢复至0-120，上周刚参加了学校的游泳课这，就是护理的意义谢谢。