医学血友病关节腔镜手术疗效评估病理案例分析教学课件

医学血友病关节腔镜手术疗效评估病理案例分析教学课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言作为一名从事骨科护理工作十余年的临床护士，我深刻体会到血友病患者的关节病变是他们生活质量的“隐形杀手”血友病是一种X染色体隐性遗传的凝血功能障碍性疾病，因凝血因子Ⅷ（血友病A）或Ⅸ（血友病B）缺乏，患者常因轻微外伤甚至自发性出血，最常见的出血部位就是关节腔反复关节出血会导致滑膜增生、软骨破坏、骨赘形成，最终发展为血友病性关节炎（HA），严重者关节畸形、活动受限，甚至丧失行走能力过去，这类患者的治疗多以保守为主——补充凝血因子、制动、穿刺抽液，但“抽了又积”的循环让许多患者陷入绝望随着关节镜技术的发展，我们看到了新的希望通过微创关节镜清除增生的滑膜、积血和坏死组织，能有效减少出血诱因，延缓关节破坏进程然而，血友病患者的特殊性（凝血功能障碍）让手术风险倍增，围手术期的护理稍有不慎就可能导致大出血、感染等并发症因此，如何通过系统的护理评估、精准的护理干预和细致的并发症管理，保障手术疗效，是我们临床护理的重点课题前言今天，我将以本科室2023年收治的1例血友病A患者关节镜手术护理为例，结合疗效评估，与大家分享这一过程中的经验与思考病例介绍病例介绍患者小宇（化名），男，12岁，主因“反复右膝关节出血10年，加重伴活动受限2个月”入院患儿1岁时因“皮肤瘀斑、右膝关节肿胀”确诊血友病A（凝血因子Ⅷ活性＜1%），家族中舅舅有类似病史近10年，患儿每年右膝关节出血约5-8次，均通过输注凝血因子Ⅷ（FⅧ）、制动、冰敷缓解，但近2个月无明显诱因再次出血，肿胀持续不退，屈膝仅能达90（正常135），行走需扶拐，家长及患儿均承受巨大身心压力入院查体T

36.5℃，P88次/分，R20次/分，BP105/65mmHg；右膝关节肿胀明显，皮温稍高，浮髌试验（+），关节活动度0（伸）-90（屈），股四头肌肌力3级（正常5级）实验室检查FⅧ活性5%（术前需提升至30%-50%），APTT58秒（正常25-35秒），血常规、肝肾功能未见异常影像学右膝关节MRI提示滑膜增厚（最厚处约

0.8cm），关节腔大量积液，软骨轻度磨损（OuterbridgeⅡ级）病例介绍多学科会诊（MDT）意见患儿反复关节出血经保守治疗无效，滑膜增生明显，具备关节镜手术指征术前需将FⅧ活性提升至50%以上，术后维持30%-50%至少2周；骨科、血液科、麻醉科、护理团队共同制定围手术期方案2023年5月15日，在全身麻醉下行“右膝关节镜下滑膜切除术+关节腔清理术”，术中清除暗红色积血约80ml，增生滑膜组织约15g，术程45分钟，出血约20ml（术中持续输注FⅧ，维持活性＞80%）术后安返病房，切口Ⅰ/甲愈合，10天后出院护理评估护理评估从患儿入院到出院，我们的护理评估贯穿全程，重点围绕“出血风险-功能恢复-心理状态”三条主线展开生理评估凝血功能入院时关节状态右膝肿胀、FⅧ活性5%，APTT疼痛评估采用儿童活动受限（0-90），延长，提示存在高出股四头肌萎缩（腿围面部表情疼痛量表血风险；术后需动态较左侧少2cm），皮（FPS-R），患儿静监测FⅧ活性（目标温稍高（

37.2℃），息时疼痛评分2分，需与感染鉴别（患儿术后24小时＞50%，活动时4分，夜间能无发热、血常规正常，3-7天＞30%，2周后入睡考虑为出血性炎症）＞20%）心理评估患儿因长期患病，对医院环境敏感，入院时紧抱家长，拒绝与医护交流；问及手术时眼眶发红，小声说“怕疼，怕做完还是不能跑”家长焦虑明显，反复询问“手术能彻底好吗？”“因子要输多久？”，经济压力大（长期输注因子年费用约20万）社会评估患儿为独生子女，父母均为工人，文化程度初中，对血友病知识了解仅停留在“出血要输因子”，缺乏关节保护、功能锻炼等认知；家庭居住环境为老旧小区，无电梯，楼梯陡峭，增加跌倒风险护理诊断护理诊断基于评估结果，我们梳理出5项主要护理诊断急性疼痛与关节内积血、手术创伤及炎症反应有关（依据活动时疼痛评分4分，患儿拒绝主动屈膝）有出血的危险与凝血因子Ⅷ缺乏、手术创伤及术后活动不当有关（依据术前FⅧ活性5%，术后需维持替代治疗）躯体活动障碍与关节肿胀、疼痛及股四头肌萎缩有关（依据关节活动度0-90，肌力3级）焦虑（患儿及家属）与疾病反复、手术风险及经济压力有关（依据患儿沉默、家长反复询问）知识缺乏（特定的）缺乏血友病关节镜围手术期护理、因子替代治疗及关节保护的相关知识（依据家长仅知“出血输因子”，不知术后功能锻炼的重要性）护理目标与措施目标出院前掌握因子输注、关节保护及功出院时关节活动度能锻炼方法达0-120，股四头肌肌力4级；术后48小时内患儿疼痛评分≤3分（静息），活动时≤4分；围手术期无关节再患儿及家属焦虑缓出血、切口渗血等解（家长能复述主要护理要点，患儿出血事件；主动配合治疗）；措施疼痛管理——“多模式镇痛，关注患儿感受”药物镇痛术后遵医嘱予对乙酰氨基酚（15mg/kg/次，q6h），避免使用非甾体抗炎药（抑制血小板功能，增加出血风险）；疼痛评分＞4分时，联合局部冰敷（每次15分钟，间隔1小时，避免冻伤）非药物干预患儿喜欢恐龙模型，我们用模型演示“膝盖里的坏滑膜被医生用小镜子夹走了，现在需要慢慢养”；播放他喜欢的动画片转移注意力；夜间调暗病房灯光，减少刺激措施出血预防——“精准替代，动态监测”因子替代术前12小时开始输注FⅧ（25IU/kg），使活性达50%；术中每2小时监测活性，维持＞80%；术后前3天每12小时输注（15IU/kg），维持活性＞30%，之后改为每日1次，2周后根据情况调整出血观察术后每2小时查看切口（无渗血、敷料干燥）、关节肿胀（测量腿围，每日同一时间、同一位置，术后第1天较术前减少1cm）、皮肤瘀斑（无新增）；询问患儿“膝盖有没有更胀或更疼？”（患儿术后第3天说“感觉比昨天轻了”）措施功能康复——“循序渐进，避免暴力”早期（术后0-3天）制动为主，抬高患肢（高于心脏20cm），被动活动踝关节（每2小时10次），预防深静脉血栓；股四头肌等长收缩训练（绷紧大腿肌肉5秒，放松，每天3组，每组10次）中期（术后4-7天）疼痛缓解后开始CPM机辅助屈膝（从30开始，每日增加10，最大不超过患儿耐受度）；患儿怕疼，我们握着他的手说“像小恐龙爬山坡一样，慢慢往上挪，阿姨数1-2-3，咱们一起用力！”后期（术后8-14天）主动屈膝训练（坐床边，脚放地上，慢慢往下滑），拄拐部分负重行走（家长在旁保护，避免摔倒）措施心理支持——“共情沟通，建立信任”患儿层面用他能理解的语言解释手术（“医生用小镜子进到膝盖里，把爱出血的‘坏肉肉’清理了，以后出血会少很多”）；术后第一天带他看关节镜下清理的滑膜照片（“你看，这些红红的就是总让你膝盖肿的东西，现在没有啦！”），他盯着照片说“原来它们长这样”，表情放松了很多家长层面单独沟通时，先倾听他们的担忧（“我们就怕孩子以后不能跑不能跳”），再用数据安抚（“术后3个月，80%的患儿关节出血次数能减少50%以上”）；讲解医保政策（当地血友病药物报销比例70%），减轻经济压力措施知识教育——“从‘被动执行’到‘主动管理’”因子输注演示冻干粉溶解（用37℃温水摇匀，避免泡沫）、静脉注射技巧（选择粗大静脉，拔针后按压10分钟）；强调“即使没出血，也要按医生要求定期输注（预防治疗），才能保护关节”关节保护制定“日常活动清单”——允许（慢走、游泳）、避免（跑跳、爬楼梯）；家中改造建议（楼梯装扶手、地面防滑）；识别出血征兆（关节发热、发紧、轻微疼痛），一旦出现立即输注因子并制动并发症的观察及护理并发症的观察及护理血友病关节镜术后最常见的并发症是关节再出血，其次是感染和深静脉血栓（DVT），我们通过“三早”（早识别、早干预、早处理）降低风险关节再出血观察术后关节肿胀加重（腿围较前增加＞1cm）、疼痛评分突然升高、皮温＞

37.5℃（排除感染）；患儿说“膝盖又胀起来了”是最直接的信号处理立即检测FⅧ活性（若＜30%，追加输注10IU/kg）；抬高患肢、冰敷；暂停功能锻炼，待活性达标、肿胀缓解后再恢复本例患儿术后第5天自述“膝盖有点紧”，查腿围增加

0.5cm，FⅧ活性28%（目标30%），立即追加输注，2小时后活性升至35%，12小时后症状缓解感染观察体温＞

38.5℃持续2小时，切口红肿、渗液（本例患儿术后体温最高

37.8℃，24小时后降至正常），血常规白细胞＞10×10⁹/L处理保持切口干燥（术后3天内每日换药，之后隔日换药）；严格手卫生（接触患儿前用快速手消）；怀疑感染时，取渗液培养+药敏，遵医嘱使用抗生素（避免使用影响凝血的药物如头孢哌酮）DVT观察患肢小腿肿胀（较健侧粗＞2cm）、疼痛（Homan征阳性）、皮肤发绀；本例患儿术后每日测量双下肢腿围（差值＜1cm），未出现DVT处理术后6小时开始踝泵运动（每小时10次）；穿弹力袜；高风险患者（如肥胖、长期制动）予低分子肝素（需监测APTT，避免与因子替代冲突）健康教育健康教育出院前，我们通过“一对一示范+书面手册+视频教程”帮助患儿家庭掌握院外护理要点因子替代治疗规律输注术后1个月内每日1次（15IU/kg），之后根据出血频率调整（目标FⅧ活性＞1%）；储存与携带因子需2-8℃冷藏，外出时用保温袋（可保存24小时）；应急处理若漏输或出血，立即联系血液科（当地有24小时血友病专线）关节保护与功能锻炼避免剧烈运动（如足球、跳绳），推荐游泳、骑01自行车；每日股四头肌锻炼（坐姿伸膝，脚绑1kg沙袋，02每次10秒，每天3组）；03每3个月复查膝关节MRI，评估滑膜增生情况心理支持加入“血友患儿家长群”，分享经验（群内有术后康复良好的案例，家长说“看到别人孩子能跑，我们也有信心了”）；鼓励患儿正常上学（与老师沟通，避免体育课剧烈活动），参与社交（“你不是一个人，很多小朋友和你一样勇敢”）总结总结回顾小宇的护理过程，我深刻体会到血友病关节镜手术的疗效不仅取决于手术技术，更依赖于围手术期的“精准护理”——从凝血因子的动态管理到疼痛的个性化干预，从功能锻炼的循序渐进到心理支持的细致入微，每一个环节都环环相扣本例患儿术后3个月随访右膝关节无出血，活动度0-130（接近正常），股四头肌肌力5级，已能正常行走；家长掌握因子输注技巧，焦虑评分（GAD-7）从12分降至5分（正常＜5分）这让我们更加确信通过多学科协作（MDT）、个性化护理方案和延续性健康教育，血友病患者完全可以通过关节镜手术改善生活质量，重获“自由行走”的权利总结作为临床护理工作者，我们不仅要“治病”，更要“治心”——用专业消除恐惧，用温度传递希望这或许就是护理工作最动人的意义谢谢。