医学血友病关节腔镜手术疗效评估调整病理案例分析教学课件

医学血友病关节腔镜手术疗效评估调整病理案例分析教学课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言作为一名在骨科与血液科联合病房工作十余年的临床护理工作者，我深刻体会到血友病患者的治疗与护理是一场“与出血的持久战”血友病是因凝血因子Ⅷ（血友病A）或Ⅸ（血友病B）基因缺陷导致的遗传性出血性疾病，约80%患者为血友病A关节反复出血是其最常见的致残性并发症，尤其是膝关节、踝关节和肘关节，长期积血会引发滑膜增生、软骨破坏，最终导致关节畸形和功能丧失过去，我们对血友病关节病变的处理多依赖保守治疗，如凝血因子替代治疗、制动和物理康复，但对于滑膜增生明显、反复出血的患者，疗效往往有限近年来，关节腔镜手术因其微创、精准的特点，逐渐成为血友病关节病变的重要干预手段——通过镜下清理积血、切除增生滑膜，能有效减少出血频率，延缓关节退变然而，这类手术的特殊性在于患者本身存在凝血功能障碍，围手术期出血风险极高，术后疗效不仅取决于手术技术，更依赖于凝血因子替代方案的精准调整、并发症的严密监测以及个性化护理的全程介入前言今天，我将结合去年收治的一例血友病A患者行膝关节腔镜滑膜切除术的完整病例，从护理视角展开分析，分享我们在疗效评估、病理调整及全程护理中的实践与思考病例介绍病例介绍患者张某，男，28岁，主因“右膝关节反复肿胀、疼痛10年，加重伴活动受限2月”入院患者1岁时因“反复皮下瘀斑”确诊血友病A（因子Ⅷ活性＜1%），既往规律接受因子Ⅷ替代治疗（按需治疗，出血时输注20-30IU/kg），但近3年右膝关节每年出血6-8次，近2月无明显诱因再次出血，自行输注因子Ⅷ后肿胀未缓解，膝关节活动度仅30（正常120），步行需拄拐入院查体右膝关节皮温稍高，浮髌试验阳性，股四头肌萎缩（周径较左膝小3cm），Lysholm膝关节功能评分32分（满分100分，＜40分提示严重功能障碍）实验室检查因子Ⅷ活性

1.2%（正常50%-150%），APTT58秒（正常25-35秒），血常规、肝肾功能正常影像学膝关节MRI提示滑膜增厚（最厚处约8mm），关节腔积液，软骨表面毛糙（OuterbridgeⅡ级）病例介绍多学科会诊（MDT）后认为患者符合关节腔镜手术指征（反复关节出血＞4次/年，影像学提示滑膜增生，保守治疗无效）手术方案右膝关节腔镜滑膜切除术+积血清理术术前3天开始实施“持续静脉输注因子Ⅷ”方案（目标因子Ⅷ活性术前24小时维持＞50%，术中＞80%，术后72小时＞50%，之后逐步降至30%维持2周）2023年5月18日，患者在全麻下完成手术，镜下见滑膜充血水肿呈“葡萄串样”增生，关节腔积血约80ml，清理积血并切除80%增生滑膜，术区放置引流管1根术后6小时引流量45ml，24小时总引流量80ml，拔除引流管护理评估护理评估从患者入院到术后康复，我们分三阶段进行动态评估，重点围绕“出血风险-关节功能-心理状态”三条主线术前评估出血风险评估除常规询问既往出血史（如是否有颅内、消化道出血史），重点关注本次关节出血的诱因（无外伤）、输注因子Ⅷ后的反应（肿胀未缓解提示可能存在持续性渗血或滑膜血管增生导致的“出血-滑膜增生-再出血”恶性循环）检测因子Ⅷ抑制物（阴性），排除抑制物导致的替代治疗抵抗关节功能评估通过测量关节活动度（主动/被动）、股四头肌肌力（MMT评级3级）、Lysholm评分（32分）、视觉模拟疼痛评分（VAS）6分（静息时3分，活动时6分），全面量化功能损害程度心理状态评估患者因长期病痛和反复治疗产生明显焦虑（SAS评分52分），自述“害怕手术中出血止不住”“担心术后还是不能走路”，对治疗信心不足术中评估参与麻醉及手术团队的实时沟通，记录术中出血量（约50ml）、因子Ⅷ输注情况（术中输注4000IU，维持活性85%-90%）、引流管放置位置（髌上囊外侧），为术后护理提供依据术后评估出血监测每小时观察术区敷料渗血情况（术后前4小时渗血范围2cm×2cm，之后无扩大）、引流液颜色（淡红色→淡血性→清亮）及量（符合预期）；监测生命体征（HR78-85次/分，BP120/75mmHg）、血红蛋白（术后24小时125g/L，较术前130g/L无明显下降）关节功能恢复术后第1天开始评估主动/被动活动度（0-20），股四头肌等长收缩能力（可完成）；术后3天VAS评分降至2分（静息时0分，活动时2分）心理状态变化术后第1天焦虑缓解（SAS评分45分），但对康复训练存在顾虑（“怕动多了又出血”）护理诊断护理诊断12有出血的危险与凝血因子缺乏、手术创伤有关依基于评估结果，我们提炼出5项核心护理诊断，均紧据为因子Ⅷ活性基础值＜1%，术中术后需维持较高扣血友病关节腔镜手术的特殊性活性水平，且关节腔镜手术可能损伤滑膜血管网34急性疼痛与手术创伤、关节腔积血刺激有关VAS躯体活动障碍与关节肿胀、肌力下降、疼痛有关评分6分（术前），术后活动时仍有疼痛Lysholm评分32分，股四头肌肌力3级56知识缺乏（特定）缺乏血友病关节术后康复及因子焦虑与疾病反复、手术风险及预后不确定有关替代治疗的相关知识患者既往仅接受“出血时输注”SAS评分52分，患者存在“灾难化思维”（如“手的按需治疗，对“围手术期持续替代”“康复训练时术失败就瘫了”）机”认知不足护理目标与措施护理目标与措施我们以“降低出血风险、缓解疼痛、促进功能恢复、改善心理状态、提升自护能力”为核心目标，制定了分层、动态的护理措施目标1术后72小时内无活动性出血，因子Ⅷ活性维持目标范围措施

（1）精准因子替代护理与血液科协作制定“时间-剂量”表，术前3天开始持续静脉输注（4IU/kg/h），每6小时监测因子Ⅷ活性（目标＞50%）；术中追加负荷剂量（20IU/kg），维持活性＞80%；术后24小时内继续持续输注（3IU/kg/h），之后改为每12小时静脉推注（25IU/kg），直至术后14天（目标活性＞30%）每次输注前核对剂量、批号，观察有无过敏反应（如皮疹、寒战）护理目标与措施

（2）出血观察术后前24小时每小时记录引流液量、色、性状（正常应为淡血性，若突然变鲜红、量＞100ml/小时提示活动性出血）；观察膝周皮肤瘀斑范围（术前3cm×4cm，术后未扩大）、足背动脉搏动（对称，无减弱）

（3）制动与体位术后24小时内膝关节伸直位制动（使用支具），抬高15促进静脉回流；避免术肢受压（如交叉腿），防止局部血流受阻加重出血目标2术后3天内VAS评分≤3分，7天内≤1分措施

（1）多模式镇痛术后6小时开始口服对乙酰氨基酚（1000mg q8h），避免使用NSAIDs（可能抑制血小板功能）；配合冰袋冷敷（每次15分钟，间隔1小时，术后48小时内）减轻肿胀和疼痛护理目标与措施

（2）疼痛教育教会患者使用VAS尺自我评估，鼓励“疼痛＞3分时及时报告”，避免因“怕麻烦护士”而强忍疼痛（可能导致不敢活动，加重关节粘连）目标3术后2周内膝关节活动度达90，股四头肌肌力4级措施

（1）早期康复介入术后6小时指导股四头肌等长收缩（5秒/次，10次/组，3组/日）；术后24小时开始CPM机辅助被动活动（起始角度0-30，每日增加10，至术后7天达90）

（2）肌力训练术后3天开始直腿抬高训练（30-45，10次/组，3组/日），逐渐增加负重（术后1周使用弹力带抗阻）训练前30分钟输注因子Ⅷ（提升活性至＞护理目标与措施50%），降低训练导致的出血风险目标4术后1周内SAS评分≤40分，建立治疗信心措施

（1）认知行为干预用“成功案例”视频（同类患者术后3月恢复正常行走）纠正“灾难化思维”；通过“手术过程动画”讲解“镜下如何止血”“因子替代如何保障安全”，降低未知恐惧

（2）情感支持每日晨晚间护理时主动倾听患者感受（如术后第2天他说“昨天试着动了动，好像没那么疼”），及时肯定进步（“今天活动度比昨天多了5，太棒了！”）目标5出院前掌握“康复训练-因子输注-出血识别”核心知识措施护理目标与措施

（1）个性化宣教单用图文结合的方式标注“每日训练项目及次数”“因子输注时间与剂量”“出血预警信号”（如关节突然肿胀、皮温升高、VAS＞3分）

（2）情景模拟演练让患者家属模拟“发现关节肿胀”的处理流程（先测因子Ⅷ活性，再输注20IU/kg，同时联系医生），确保应急能力并发症的观察及护理并发症的观察及护理血友病关节腔镜手术的并发症既包括普通关节镜手术的风险（如感染、深静脉血栓），更需警惕血友病特有的“再出血-关节纤维化”恶性循环我们重点关注以下3类关节腔再出血观察要点术后3-7天是再出血高发期（滑膜创面未完全愈合），表现为关节肿胀突然加重（周径较前增加＞2cm）、皮温升高、VAS评分上升、引流液突然增多或变鲜红护理对策立即通知医生，急查因子Ⅷ活性（若＜30%需追加输注15-20IU/kg）；暂停康复训练，制动并冷敷；监测血红蛋白（若下降＞10g/L提示出血量大，需考虑关节腔穿刺抽吸血肿）本例患者术后第5天诉“膝盖有点胀”，查体周径增加1cm，急查因子Ⅷ活性28%（目标应＞30%），立即追加输注20IU/kg，2小时后活性升至45%，肿胀未进一步加重，未发生严重再出血感染观察要点术后3天体温持续＞

38.5℃，术区红肿热痛（触痛明显），引流液浑浊或有异味，血常规白细胞＞12×10⁹/L护理对策严格无菌操作（换药时戴无菌手套，铺洞巾）；保持敷料干燥（渗湿及时更换）；术后常规使用头孢呋辛预防感染（3天）；若怀疑感染，立即留取引流液培养，调整抗生素本例患者术后体温最高

37.8℃（吸收热），3天后降至正常，未发生感染深静脉血栓（DVT）观察要点术肢肿胀（周径较对侧＞2cm）、皮肤发绀、腓肠肌压痛（Homan征阳性）、D-二聚体升高护理对策术后6小时开始踝泵运动（背伸-跖屈，20次/组，5组/日）；使用间歇性气压治疗（每日2次，每次30分钟）；术后3天开始穿医用弹力袜（梯度压力20-30mmHg）本例患者术后D-二聚体

0.5μg/ml（正常＜

0.55），未出现DVT迹象健康教育健康教育出院前，我们通过“一对一讲解+书面手册+微信随访”模式，确保患者掌握“院外自我管理三要素”康复训练“渐进原则”强调“宁慢勿快”，术后1月内避免深蹲、上下楼梯；3月内禁止剧烈运动（如跑步、打球）；每日记录活动度（用手机拍照对比膝关节弯曲角度），每月返院复查Lysholm评分因子替代“精准原则”指导患者使用“因子输注日记”，记录每次输注的时间、剂量、活性检测结果（出院后每2周检测1次）；强调“即使无出血，也需维持因子Ⅷ活性＞30%至少3个月”（促进滑膜创面愈合）出血预警“快速反应”制作“出血识别卡”（关节肿胀＞2cm、疼痛＞3分、皮温＞对侧2℃），要求患者一旦出现立即输注因子Ⅷ（20IU/kg）并联系医生，避免“拖延导致血肿机化”总结总结回顾这例患者的全程护理，我深刻感受到血友病关节腔镜手术的疗效提升，离不开“MDT协作下的凝血管理”与“个性化护理的全程介入”从术前精准评估出血风险，到术中术后动态调整因子替代方案；从早期康复训练的时机把控，到心理支持的情感共鸣，每一个环节都需要护理人员既具备血液科的专业知识（如因子活性监测），又掌握骨科康复的核心技能（如CPM机使用）更让我触动的是，当患者出院时说“没想到手术这么顺利，现在能自己走到电梯口了”，那种康复的喜悦不仅是对医疗技术的肯定，更是对“生物-心理-社会”整体护理模式的验证未来，我们将继续优化“血友病关节手术护理路径”，通过更多病例的积累，完善疗效评估指标（如Lysholm评分变化、因子输注量减少率），让更多血友病患者“告别轮椅，重新行走”总结（注本文病例经患者知情同意，部分信息已做匿名处理）谢谢。