医学血液净化并发症防治案例分析教学课件

医学血液净化并发症防治案例分析教学课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言作为一名在血液净化中心工作了12年的护理组长，我始终记得带教新护士时说过的第一句话“血液净化是肾病患者的‘第二条生命线’，但这条线上的每一个环节都可能藏着风险——我们的责任，就是把这些风险变成‘可控点’”血液净化技术（包括血液透析、血液滤过、血液灌流等）是终末期肾病、急性肾损伤及多种危重症患者的核心治疗手段但由于治疗涉及体外循环、溶质交换、容量调节等复杂过程，并发症的发生几乎贯穿治疗全程低血压、失衡综合征、心律失常、出血、感染……这些听起来“常见”的并发症，若处理不及时，可能直接威胁患者生命这些年，我参与过数百例血液净化治疗，也目睹过因并发症处理延误导致的遗憾因此，用真实案例复盘并发症的防治，是最生动的教学方式今天，我将以去年经治的一位血液透析患者为例，从病例到护理全程拆解，希望能为同行们提供可借鉴的经验病例介绍病例介绍2023年3月15日，我值白班时，46岁的王女士被轮椅推进了血液净化中心她是我们的老患者，维持性血液透析3年，原发病是慢性肾小球肾炎，规律透析（每周3次，每次4小时，碳酸氢盐透析液，血流量250ml/min，超滤量

2.5-3L/次）但这次情况不同晨间查房时，她的主管医生告诉我“王女士昨天吃了顿火锅，喝了两瓶啤酒，今早体重比干体重多了

3.2kg，今天超滤目标

3.5L”我心里一紧——对于心功能本就薄弱的维持性透析患者，短时间内大量超滤是低血压的高危因素治疗开始1小时后，王女士突然皱眉说“头晕，眼睛发黑”我立即测量血压85/50mmHg（治疗前130/80mmHg），心率110次/分，皮肤湿冷，穿刺点无渗血机器显示超滤已完成

1.8L，血流量250ml/min，静脉压120mmHg（基线150mmHg）这是典型的透析中低血压（IDH），且处于进展期护理评估护理评估面对突发情况，我们的护理评估必须“快而全”，既要抓住关键指标，又要排除其他可能主观资料王女士主诉“头晕持续10分钟，眼前发黑，恶心但没吐，后背出冷汗”追问“透析前4小时内有没有吃东西？”答“早餐喝了碗粥，没吃其他”再问“最近有没有调整降压药？”答“上周医生让把‘氨氯地平’从5mg减到

2.5mg，说血压有点低”客观资料生命体征血压85/50mmHg（基础血压120-130/70-80mmHg），心率110次/分1（基础70-80次/分），血氧饱和度97%（未吸氧）2体重透前体重62kg（干体重

58.8kg），超滤目标

3.5L（超滤率

0.875L/h）机器参数血流量250ml/min（未变），静脉压120mmHg（较前下降30mmHg），3跨膜压（TMP）180mmHg（基线200mmHg）实验室检查（透前）血红蛋白85g/L（偏低），血钠132mmol/L（偏低），血钾

44.2mmol/L（正常），尿素氮28mmol/L（升高）潜在风险评估容量因素超滤率过血管因素低钠血症药物因素近期降压高（

0.875L/h超过推（血钠132mmol/L）药减量可能干扰了血荐的

0.3-导致血管张力不足；压调节机制，但患者

0.5L/kg/h），透前贫血（Hb85g/L）降透前未服用降压药体重增长过多低携氧能力，加重器（规律透析患者通常（

3.2kg，占干体重官灌注不足透前4小时停服）

5.4%，超过5%的安全阈值）护理诊断护理诊断基于评估结果，我们列出了以下护理诊断（按优先级排序）体液不足（与超滤速度过快、透前体重增长过多有关）依据血压下降、心率增快、静脉压降低、超滤率超过耐受范围有受伤的危险（与低血压导致头晕、黑矇有关）依据患者主诉头晕、

3.舒适度改变（与低

4.知识缺乏（与透析眼前发黑，存在跌倒/血压引起的恶心、冷汗间期体重控制、饮食管坠床风险有关）理相关知识不足有关）在右侧编辑区输入内容依据患者主观不适，生依据透前体重增长超标，理指标异常近期因饮食不当（火锅、啤酒）导致容量负荷过重护理目标与措施护理目标与措施针对诊断，我们制定了“紧急处理-持续监测-根源干预”的阶梯式目标与措施目标130分钟内纠正低血压，血压回升至100/60mmHg以上紧急措施（立即执行）暂停超滤（将超滤率调至0），降低血流量至180ml/min（减少回心血量骤减）取头低脚高位（Trendelenburg位），增加脑部血流灌注快速输注

0.9%氯化钠100ml（生理盐水扩容，避免胶体液增加后续超滤负担）安抚患者情绪“王姐，别紧张，我们调慢机器了，给你输点盐水，很快能缓过来”（降低交感神经兴奋，避免心率进一步加快）效果评价（10分钟后）血压升至95/55mmHg，心率100次/分，患者说“头晕轻了点，眼睛没那么黑了”护理目标与措施目标22小时内维持血压稳定（≥100/60mmHg），无再次低血压持续措施每15分钟监测血压、心率（使用自动血压计，减少反复袖带充气对循环的干扰）调整超滤方案原计划超滤

3.5L，现剩余时间3小时，将超滤率降至

0.5L/h（总超滤量调整为

1.5L+已超的

1.8L=

3.3L，接近原目标但更安全）评估是否需要补充高渗溶液患者血钠132mmol/L，予5%葡萄糖盐水50ml静滴（提升血钠，增加血浆渗透压）效果评价（2小时后）血压110/65mmHg，心率85次/分，患者无不适主诉，机器静脉压回升至140mmHg（接近基线）目标3治疗全程无跌倒/坠床事件护理目标与措施预防措施拉起床栏，专人陪护（责任护士全程守在床旁）指导患者“如果觉得头晕，别自己坐起来，叫我帮你”调整座椅角度半卧位

（30），避免突然改变体位目标4治疗结束前帮助患者理解“体重控制”的重要性教育措施（贯穿治疗全程）结合王女士的具体情况解释“您今天多喝的水，相当于给心脏‘多背了3公斤的包袱’，透析时机器要快速把这些水抽出来，心脏一时跟不上，就会头晕”用手机计算器演示“您的干体重是

58.8kg，下次透析前体重最好不超过

58.8+（

58.8×5%）=

61.7kg，今天62kg已经接近上限了，再超就容易出问题”并发症的观察及护理并发症的观察及护理透析中低血压（IDH）是血液净化最常见的并发症（发生率约20%-30%），其观察与护理需“未雨绸缪+见微知著”早期识别是关键“三看”预警信号看患者状态有无打哈欠、乏力、恶心（早期可能仅表现为“没精神”）；看机器参数静脉压下降（20mmHg）、跨膜压下降（30mmHg）常早于血压变化；看生命体征心率增快（基础值20次/分）、收缩压下降（基础值10%）是早期指标王女士治疗前1小时，我注意到她频繁按呼叫铃说“有点闷”，当时心率从78次/分升到88次/分，但未引起足够重视——这是我们后续复盘时的“遗憾点”分层干预需精准0102轻度低血压（收缩压90-中度低血压（收缩压80-100mmHg）减慢血90mmHg）除上述措流量至200ml/min，暂施外，取头低脚位，予停超滤，予生理盐水高渗盐水（3%NaCl）100ml静滴；20ml静推；0304重度低血压（收缩压王女士属于中度低血压，80mmHg）立即回我们的处理符合分层原血（终止透析），予多则，但下次遇到类似情巴胺等血管活性药物，况，早期“闷”的主诉联系医生处理应更警惕预防比处理更重要12透前干预评估患者透前体重增长（理想透中调整采用低温透析（

35.5-

36.5℃）≤干体重的3%-5%）、饮食（高钠饮食增加血管张力，序贯透析（先超滤后弥散）会增加口渴，导致多饮水）、药物（是否减少容量波动，可调钠透析（逐渐降低透漏服降压药或过量）；析液钠浓度）维持渗透压；3长期管理纠正贫血（目标Hb≥110g/L）、控制炎症（C反应蛋白升高会降低血管反应性）、改善营养（低白蛋白血症导致胶体渗透压下降）健康教育健康教育透析并发症的防治，80%的功夫在“院外”王女士治疗结束后，我们针对她的情况做了详细的健康教育，内容如下体重控制“三个一”每日一次体重测量（固定时间、固定衣物、固定01秤）；每日一杯（200ml）量杯控水（记录所有液体摄入，02包括汤、粥、水果）；每周一次与护士核对（门诊随访时带体重记录本，03护士帮忙分析波动原因）饮食“两低一高”

01.低钠（每日盐≤5g，避免腌制品、火锅底料）；

02.低钾（避免香蕉、橙子、土豆，吃蔬菜前用热水焯1分钟去钾）；

03.高优质蛋白（每日

0.8-

1.2g/kg体重，以鸡蛋、牛奶、瘦肉为主）自我监测“三及时”头晕、乏力及时坐/卧位，呼叫家人；下肢水肿、夜间不能平卧及时联系医生（可能提示容量超负荷）；透析前血压过低（100/60mmHg）及时告知护士（调整超滤方案）王女士临走时拉着我的手说“以前总觉得‘多喝两口没事’，现在才知道，这‘两口’能要了命下次一定听你们的，好好记体重”那一刻，我觉得所有的解释都值了——健康教育的目的，就是把“专业知识”变成患者的“日常习惯”总结总结回顾王女士的案例，我最深的体会是血液净化并发症的防治，是“技术+温度”的双重考验技术层面，我们需要精准评估容量状态、熟悉机器参数的细微变化、掌握分层干预的方法；温度层面，我们要理解患者“口渴时的挣扎”“火锅的诱惑”“透析间期的孤独”，用共情代替说教，让健康教育“入脑入心”这些年，我带教过50多名护士，常和她们说“机器不会说话，但患者会；参数不会说谎，但细节会”一个低血压的背后，可能是一次饮食的放纵，也可能是一次药物的调整，或是一颗未被察觉的焦虑的心我们的工作，就是在这些“可能”中，找到“必然”的防治路径总结最后，想用血液净化先驱Belding Scribner的一句话与大家共勉“我们治疗的不是肾脏，而是一个完整的人”愿每一位血液净化工作者，都能成为患者“生命线”上最可靠的守护者谢谢。