医学规培教学案例课件

医学规培教学案例课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言作为一名从事临床护理带教15年的规培导师，我始终记得第一次带教时，带教老师说过的那句话“规培不是教流程，是教‘人’——把书本上的疾病知识，变成眼前这个具体的、有情绪、有需求的患者；把护理措施变成能温暖人心、解决问题的实际行动”这些年，我参与过数百个规培案例的设计与讲解，越来越深刻地体会到一个好的教学案例，是连接理论与实践的桥梁，是培养规培护士“临床思维”与“人文关怀”的关键载体今天要分享的这个案例，是我去年在呼吸与危重症医学科带教时遇到的真实病例患者是一位78岁的慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重期合并Ⅱ型呼吸衰竭的老人，从入院时的躁动、恐惧，到出院时的平静、配合；从规培护士最初手忙脚乱的“按流程操作”，到后来能“主动观察、预判需求”——这个过程里的每一个细节，都像一面镜子，照见了规培教学的核心不仅要教会护士“做什么”，更要引导她们思考“为什么做”“怎么做更好”病例介绍病例介绍2023年3月12日，我带着3名规培护士值夜班时，急诊送来了78岁的张爷爷推床刚进病房，老人就挣扎着要坐起来，双手抓着氧气面罩，喉咙里发出“呼哧呼哧”的喘鸣声他的女儿跟在后面，眼眶通红地说“大夫，我爸COPD好多年了，这次受凉后咳得厉害，昨晚开始说胡话，我们赶紧送来了……”我快速扫了眼急诊病历主诉“反复咳嗽、咳痰15年，加重伴呼吸困难3天，意识模糊6小时”；现病史患者15年前确诊COPD，平素规律吸入沙美特罗替卡松，近3天因受凉出现咳嗽加重，咳黄色黏痰，不易咳出，活动后气促明显，夜间不能平卧；6小时前家属发现其反应迟钝，答非所问，遂急诊就诊既往史高血压病10年（规律服用氨氯地平，血压控制130/80mmHg左右）；否认糖尿病、冠心病史；吸烟史40年（20支/日），已戒5年；子女均在本地，老伴已故，平时独居，女儿每日探望病例介绍查体T

38.2℃，P118次/分，R32次/分（浅快呼吸），BP155/95mmHg，SpO₂（未吸氧）72%；神志模糊，对疼痛刺激有反应，球结膜水肿，唇甲紫绀；桶状胸，双肺叩诊过清音，双肺可闻及散在湿啰音及呼气相哮鸣音；心率118次/分，律齐，未闻及杂音；腹软，肝脾肋下未及；双下肢无水肿辅助检查血气分析（鼻导管吸氧3L/min）pH

7.28，PaCO₂85mmHg，PaO₂52mmHg，HCO₃⁻30mmol/L（提示Ⅱ型呼吸衰竭，失代偿性呼吸性酸中毒）；血常规WBC

12.5×10⁹/L，NEUT%89%（提示细菌感染）；胸部CT双肺透亮度增高，双下肺可见斑片状高密度影（符合COPD急性加重合并肺部感染）；BNP85pg/mL（排除心源性呼吸困难）病例介绍入院诊断

①慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）；

②Ⅱ型呼吸衰竭；

③肺部感染；

④高血压病2级（中危）“老师，他现在需要马上无创通气吗？”规培护士小杨翻着课本问我没有直接回答，而是指了指老人不断抓扯面罩的手“先看患者状态——他现在意识模糊但仍有自主呼吸，躁动可能是缺氧和二氧化碳潴留的表现，也可能是对无创面罩的恐惧先安抚家属，准备无创呼吸机，同时抽动脉血复查血气，我们边做边调整”护理评估护理评估面对张爷爷这样的患者，护理评估绝不能只看数据，更要“看到人”我们从三个维度展开身体评估（生理层面）呼吸功能呼吸频率32次/分（正常12-20次/分），浅快呼吸，辅助呼吸肌参与（耸肩、点头）；双肺湿啰音及哮鸣音提示气道分泌物增多、气流受限；血气分析提示严重低氧血症（PaO₂52mmHg）和高碳酸血症（PaCO₂85mmHg），pH

7.28（正常

7.35-

7.45），处于失代偿状态循环功能心率增快（118次/分）是缺氧的代偿反应；血压155/95mmHg，可能与应激、缺氧导致的交感神经兴奋有关感染指标体温

38.2℃，白细胞及中性粒细胞比例升高，提示存在肺部感染，需关注痰液性状、量及细菌培养结果营养状况患者BMI

19.5kg/m²（偏瘦），COPD患者因慢性消耗、食欲减退易出现营养不良，需评估近期体重变化（女儿说“近3个月瘦了5斤”）心理社会评估（心理与社会层面）01患者心理意识模糊时表现为躁动（抓面罩、踢被子），清醒后诉“憋得慌，喘不上气，怕死”，存在明显的恐惧、焦虑情绪02家属需求女儿是主要照顾者，反复询问“能不能好？”“会不会留后遗症？”，表现出无助和担忧；经济状况一般（女儿是社区工作者，收入稳定但需独自抚养孩子），更关注治疗费用和康复时间03社会支持独居，日常由女儿照顾，社区有家庭医生但联系较少（女儿说“平时就靠自己买药用”），对COPD规范管理认知不足辅助检查补充痰培养结果回报肺炎克雷伯菌（对头孢他啶敏感）；肝肾功能、电解质正常（血钾

4.2mmol/L，血钠138mmol/L）；心电图窦性心动过速，无ST-T改变（排除心肌缺血）评估结束时，规培护士小陈在记录本上写“患者主要问题是呼吸衰竭和感染，但更需要关注他的恐惧和家属的无助”我点头“没错，护理评估的核心是‘全人’——生理问题会影响心理，心理状态又会反过来加重生理负担，我们要找到两者的关联点”护理诊断护理诊断基于评估结果，我们按照NANDA（北气体交换受损与COPD急性加重导A B美护理诊断协会）标准，梳理出以下致的肺泡通气不足、通气/血流比例失护理诊断（优先排序）调有关（首要问题，直接威胁生命）清理呼吸道无效与痰液黏稠、咳嗽焦虑/恐惧与呼吸困难、疾病加重、C D无力、气道高反应性有关（影响气体环境陌生有关（影响患者配合度和康交换的关键因素）复）知识缺乏（特定）缺乏COPD急性E潜在并发症肺性脑病、电解质紊乱、F加重的预防、用药及家庭护理知识深静脉血栓（需重点观察）（影响远期预后）护理诊断小杨疑惑“为什么把‘气体交换受损’放在第一位？”我指着监护仪上的SpO₂（此时已升至88%，但仍低于90%的目标）“对COPD患者来说，缺氧和二氧化碳潴留会导致多器官功能损害，尤其是大脑（肺性脑病）和心脏（右心衰竭）如果不优先改善通气，其他护理措施都是‘空中楼阁’”护理目标与措施短期目标（24-48小时）患者SpO₂维持在90%-93%（COPD患者避免高浓度吸氧导致CO₂潴留），PaO₂≥60mmHg，PaCO₂≤70mmHg（血气改善）患者能有效咳嗽，痰液变稀，每日痰量减少（从患者焦虑评分（采用HAMA量表）从18分（重入院时的“咳不出”到“能咳出白色黏痰”）度焦虑）降至12分以下（中度焦虑）长期目标（住院期间）患者掌握有效咳嗽、缩唇呼吸、腹式呼吸的方法01患者及家属能复述COPD急性加重的诱因（如受凉、自行02停药）及预防措施患者出院前未发生肺性脑病、深静脉血栓等并发症03具体护理措施（分维度实施）改善气体交换（核心措施）无创通气护理选择鼻面罩（患者躁动，口鼻面罩易引起不适），初始压力设置IPAP8cmH₂O，EPAP4cmH₂O（根据患者耐受度逐步上调至IPAP16cmH₂O，EPAP6cmH₂O）；每2小时检查面罩密闭性（用手掌轻压面罩周围，无漏气声），避免压疮（鼻根部垫薄水胶体敷料）；观察患者反应（是否从躁动转为安静，呼吸频率是否下降至25次/分以下）氧疗管理持续低流量吸氧（1-2L/min），与无创通气交替使用（通气30分钟后暂停5分钟，给予鼻导管吸氧）；严禁自行调高氧流量（曾遇到患者家属“看他憋得慌”偷偷调大，导致CO₂潴留加重）体位护理取半坐卧位（床头抬高45），背后垫软枕支撑，既减轻膈肌压力，又增加舒适度（患者说“这样喘气省劲”）具体护理措施（分维度实施）促进痰液排出（关键措施）雾化吸入使用生理盐水2mL+布地奈德1mg+异丙托溴铵

0.5mg+乙酰半胱氨酸300mg，每日3次（雾化后叩背排痰）；雾化时指导患者深吸气，屏气2秒再呼气（提高药物沉积率）胸部物理治疗叩背（手掌呈杯状，从下往上、由外向内，避开脊柱和肩胛骨，每次5-10分钟）；震颤排痰（手掌置于患者背部，随咳嗽节奏轻压震颤）；患者清醒后教其“哈气咳嗽法”（深吸气后短暂屏气，然后连续短促咳嗽）补液支持遵医嘱静脉补液（每日1500-2000mL，心功能允许下），稀释痰液；鼓励饮水（每次50-100mL，小口慢饮，避免呛咳）具体护理措施（分维度实施）缓解焦虑/恐惧（人文措施）建立信任每次操作前解释“爷爷，我现在给您调一下面罩，可能有点凉，但是能让您喘气更顺”；称呼“张爷爷”而非“2床”（患者女儿说“他就爱听人叫他老张头，显得亲”）环境安抚保持病房安静（调小监护仪报警音量），夜间留小夜灯（避免黑暗加重恐惧）；允许女儿陪床（拉上床帘保护隐私，同时满足情感需求）呼吸训练清醒时教缩唇呼吸（用鼻深吸气，用口缩唇缓慢呼气，吸呼比1:2-3），边做边说“您跟着我数，1-2-3-4，对，就这样，慢慢呼”（让患者有“掌控感”）具体护理措施（分维度实施）多学科协作（系统措施）与医生沟通根据血气结果调整无创通气参数；根据痰培养结果调整抗生素（3天后改为头孢他啶）与营养科协作制定高蛋白饮食（鸡蛋、鱼肉、豆腐），少量多餐（每日6餐）；监测前白蛋白（1周后从18g/L升至22g/L，提示营养改善）与康复师协作病情稳定后（SpO₂≥90%，RR≤24次/分），指导床上肢体活动（握拳、抬腿，每次10分钟，每日3次），预防肌肉萎缩小杨在护理记录里写“今天给张爷爷叩背时，他抓住我的手说‘闺女，你比我家丫头还耐心’，我突然觉得，这些操作不只是‘步骤’，是能让患者感到被重视的‘温度’”这句话让我想起带教老师的话——技术可以训练，但“共情”需要唤醒并发症的观察及护理并发症的观察及护理COPD急性加重期患者病情变化快，并发症是威胁生命的“隐形杀手”，必须“眼观六路，耳听八方”肺性脑病（最危险）观察要点意识状态（从清醒到嗜睡、谵妄、昏迷）；瞳孔变化（双侧等大等圆，对光反射是否灵敏）；有无扑翼样震颤（让患者双手平举，手背向下，观察是否出现快速、无规律的震颤）护理措施每小时评估意识（用“爷爷，能听见我说话吗？”“您女儿叫什么名字？”简单提问）；若出现意识模糊加重、烦躁不安，立即通知医生（可能需气管插管有创通气）；避免使用镇静剂（会抑制呼吸）深静脉血栓（易被忽视）观察要点双下肢皮肤温度、颜色（有无红肿、发绀）；双侧腿围（髌骨上15cm、下10cm）差值＞2cm提示水肿；患者诉“腿肚子发胀”护理措施使用抗血栓压力带（从足背到大腿，梯度加压）；每日被动按摩双下肢（从远端向近端，促进血液回流）；病情允许时尽早床上活动（踝泵运动勾脚、伸脚，每个动作保持5秒，重复10次）电解质紊乱（与治疗相关）观察要点使用利尿剂（如患者后期因右心衰竭短期使用呋塞米）后，注意有无乏力、腹胀（低钾）；血气分析中的HCO₃⁻（过度通气可能导致代谢性碱中毒）护理措施记录24小时出入量（尿量＜400mL/天及时报告）；遵医嘱补钾（口服氯化钾溶液，饭后服用，避免胃肠刺激）；监测电解质（每日1次，稳定后隔日1次）住院第5天，张爷爷突然出现烦躁、胡言乱语，小杨紧张地喊“老师，他是不是肺性脑病？”我快速评估SpO₂92%（正常），PaCO₂68mmHg（较前下降），瞳孔对光反射灵敏，问他“您家住在几楼？”他答“3楼，我闺女住2楼”（正确）再看床头——原来家属怕他冷，偷偷把被子盖到了面罩上，导致CO₂重复吸入调整面罩位置后，患者逐渐安静这次事件让规培护士们明白并发症观察不仅要盯着指标，更要关注“人”的行为——患者和家属的“小动作”，可能是病情变化的诱因健康教育健康教育COPD是“可防可治”的慢性病，但70%的急性加重与“自我管理差”有关健康教育不能是“填鸭式”说教，要“因人施教”患者层面（针对“能做什么”）01用药指导用图片对比沙美特罗替卡松（粉吸入剂）和异丙托溴铵（雾化剂）的区别，演示正确吸入方法（“一摇二拆三呼四吸五屏气”）；强调“不能难受了才用，要规律使用”（患者之前总说“药太贵，不喘就省着”）02呼吸训练教腹式呼吸（手放腹部，吸气时鼓肚子，呼气时收肚子，每日3次，每次10分钟）；制作“呼吸训练卡”（画着步骤图，贴在床头）03活动指导从床边坐起（3分钟/次）→室内慢走（5米/次）→下楼散步（10分钟/次），循序渐进，以“不喘、不慌”为度家属层面（针对“能帮什么”）病情监测教女儿用指脉氧仪（“手指夹紧，等数值稳定，低于90要打120”）；记录“咳嗽1环境管理“家里别养花，别烧日记”（痰量、颜色、是否发热）煤炉，冬天用加湿器（湿度50%-60%），每天开窗2次（每次15分钟）”心理支持“您爸现在2最怕拖累你，多跟他说3‘您好好养着，我啥都不用您操心’，比端茶倒水管用”社区层面（针对“长期管理”）联系社区卫生服务中心，纳入COPD健康管理档案（每季度随访1次）；推荐加入“呼吸康复小组”（每周六上午有护士教呼吸操）；提醒接种流感疫苗和肺炎疫苗（“每年9-10月打，能少犯病”）出院那天，张爷爷拉着我的手说“护士闺女，我现在知道了，这病不是‘治好了就完’，是得‘自己学着管’”他女儿举着“呼吸训练卡”笑“我也学会看指脉氧了，以后不怕他半夜犯病了”这一刻，我知道健康教育真正“入脑入心”了总结总结这个案例从入院时的“兵荒马乱”，到出院时的“从容有序”，让我和规培护士们都收获颇丰对规培护士而言，她们学会了“以患者为中心”的临床思维——从“只看指标”到“关注整体”，从“机械执行”到“主动预判”比如小杨后来在交班时会说“2床COPD患者今天痰变稠了，可能是喝水少，我已经提醒他女儿多喂温水”；小陈会观察到“3床焦虑加重，因为儿子出差了，我陪他打了半小时电话”对我而言，更深刻地理解了“教学相长”——患者的每一次反馈（“面罩压得疼”“雾化太凉”），都是修正护理措施的“活教材”；规培护士的每一个疑问（“为什么COPD不能高流量吸氧？”“家属不配合怎么办？”），都倒逼我重新梳理知识体系总结医学规培的最终目标，不是培养“会操作的护士”，而是培养“有温度的照护者”正如特鲁多医生的名言“有时，去治愈；常常，去帮助；总是，去安慰”这个案例里的张爷爷，教会我们的不仅是COPD的护理要点，更是“如何用专业和爱心，让每一位患者在病痛中感受到尊严与希望”（全文约4800字）谢谢。