医学解剖学上腔静脉属支教学课件

一、前言演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结医学解剖学上腔静脉属支教学课件前言前言作为一名在临床一线工作了15年的外科护士，我常和带教的年轻护士说“解剖学是护理的‘地图’，不熟悉‘路况’，护理操作就像闭着眼走路”上腔静脉属支的解剖知识，更是胸外科、重症医学科护理的“关键路标”——它不仅关系到中心静脉置管、胸腔引流等操作的精准性，更直接影响着对上腔静脉综合征、血栓形成等并发症的识别与处理记得三年前，我参与抢救一位肺癌晚期合并上腔静脉压迫的患者当时患者颈部、上肢肿胀如“发面”，球结膜水肿得睁不开眼，值班护士因不熟悉上腔静脉属支的分布，误将肿胀归咎于心衰，险些延误治疗那次经历让我深刻意识到解剖学不是书本上的“冷知识”，而是连接理论与临床的“热技能”今天，我想用一个真实的病例，结合上腔静脉属支的解剖特点，和大家聊聊如何将“纸上的血管”转化为“心中的坐标”，让护理更有“底”病例介绍病例介绍2023年6月，我科收治了一位62岁的男性患者老陈他因“右肺癌术后3个月，左上肢肿胀1周”入院老陈既往有高血压病史5年，长期口服氨氯地平控制，无吸烟史（这点让他很自豪，总说“我不抽烟也得肺癌，这病真是防不胜防”）入院时查体体温

36.8℃，血压145/90mmHg（较平时偏高），左上肢周径（肘上10cm）32cm（右侧26cm），皮肤张力高、发亮，指压无明显凹陷（非凹陷性水肿）；颈部可见浅静脉怒张，沿胸锁乳突肌走行可触及条索状静脉；胸壁可见“海蛇头”样扩张静脉（自锁骨下向剑突方向延伸）；患者主诉“左胳膊沉得抬不起来，脖子发紧，平躺时喘气费劲”辅助检查上肢静脉超声提示“左锁骨下静脉近心端血流速度减慢（

0.12m/s，正常

0.3-

0.5m/s），管腔未见明显血栓”；胸部增强CT显示“右上肺术后改变，纵隔淋巴结肿大（最大径

2.5cm），压迫右侧头臂静脉与上腔静脉汇合处”病例介绍结合病史与检查，医生诊断为“肺癌术后纵隔淋巴结转移压迫上腔静脉属支（右侧头臂静脉），继发左上肢及胸壁静脉回流障碍”这个病例像一把“解剖钥匙”，打开了我们对“上腔静脉属支”的临床思考——哪些血管被压了？为什么左上肢会肿？护理时要重点关注什么？护理评估护理评估面对老陈这样的患者，护理评估必须“解剖先行”上腔静脉由左、右头臂静脉在右侧第1胸肋结合处后方汇合而成，其属支包括头臂静脉、奇静脉、椎静脉丛及胸壁浅静脉（如胸肩峰静脉、胸外侧静脉）这些属支如同“上半身的排水管道”，任何一段堵塞或受压，都会导致“上游”淤血病史与症状评估肿瘤病史老陈的肺癌术后纵隔淋巴结转移是关键诱因——肿大淋巴结直接压迫右侧头臂静脉（上腔静脉的主要属支之一），导致头臂静脉回流受阻，进而影响左锁骨下静脉（左头臂静脉的属支）的血流（因左头臂静脉需跨越纵隔汇入上腔静脉，路径更长，易受纵隔病变影响）症状进展肿胀从左上肢开始，逐渐波及颈部、胸壁，符合“远心端向近心端”的静脉回流障碍规律；平躺时症状加重（因重力作用减少，静脉回流更困难），坐位或半卧位缓解，这是上腔静脉属支受压的典型表现体征评估（紧扣属支分布）上肢左上肢肿胀（左锁骨下静脉-左头臂静脉路径受阻）；颈部颈外静脉怒张（颈外静脉属头臂静脉的属支，回流受阻后扩张）；胸壁浅静脉扩张（胸外侧静脉等属支通过侧支循环代偿，形成“海蛇头”）；面部虽无明显水肿，但患者主诉“晨起眼睑发紧”（面静脉经颈内静脉汇入头臂静脉，轻度回流障碍时出现）辅助检查验证超声显示左锁骨下静脉血流减慢，但无血栓，排除了置管相关血栓（老陈未置管）；CT明确纵隔淋巴结压迫右侧头臂静脉，解释了“为何左侧肿胀”——左头臂静脉需绕过肿大淋巴结汇入上腔静脉，路径受压、血流淤滞，导致左侧上肢淤血护理诊断护理诊断

3.舒适的改变（活动受限、呼吸困难）与上肢肿胀、胸壁静脉扩张压迫肋间神经及肺组织有关

2.皮肤完整性受损/有皮肤完整性受损的危险与静脉淤血导致组依据患者主诉“胳织缺血、水肿压迫有关膊抬不起来”“平躺

1.体液过多（左上肢、颈部、胸壁）与上腔静脉属支（头臂静脉）受压依据肿胀部位皮肤喘气费劲”导致静脉回流障碍有关发亮、张力高，若持基于评估，我们提出以下护理诊续加重可能出现水疱、断（均与上腔静脉属支解剖密切依据左上肢周径增相关）破溃（我曾见过类似大、皮肤张力高，颈患者因水肿皮肤摩擦在右侧编辑区输入内部及胸壁浅静脉怒张床单导致表皮剥脱）容焦虑与症状反复、担心肿瘤进展有关依据老陈多次询问“这肿能消吗？是不是癌症扩散了？”，夜间睡眠差护理目标与措施护理目标与措施护理目标需“解剖-症状-心理”三位一体，既要缓解淤血（针对属支回流障碍），又要保护组织（预防皮肤损伤），更要安抚患者（减轻焦虑）目标124小时内左上肢周径减少2-3cm，颈部及胸壁静脉怒张减轻体位干预指导患者取半卧位（床头抬高30-45），利用重力促进静脉回流；左上肢用软枕垫高（高于心脏水平10-15cm），模拟“头臂静脉-上腔静脉”的自然引流方向（解剖学上，上腔静脉位于胸腔中央，半卧位时上肢高于心脏，符合血流向心趋势）物理治疗使用间歇性气压治疗（IPC），从手指向肩部梯度加压（压力30-40mmHg），模拟静脉瓣膜“泵血”功能，促进淋巴及静脉回流（需避开肿胀最严重的前臂中段，避免加重压迫）护理目标与措施药物辅助遵医嘱给予甘露醇（125ml静滴q12h）减轻组织水肿，同时监测电解质（避免低钠加重水肿）；因无血栓，未用抗凝药（这是关键！若误判为血栓用抗凝，可能诱发肿瘤出血）目标2住院期间肿胀部位皮肤无破溃，表皮完整皮肤护理每日用温水清洁肿胀部位（水温38-40℃，避免冷热刺激），轻拍吸干；涂抹水胶体敷料（如赛肤润）保护角质层，降低摩擦损伤风险；避免使用弹力绷带（可能压迫属支静脉，加重淤血）观察要点重点查看指缝、肘窝等褶皱处（易因潮湿、摩擦破溃），触诊皮肤温度（若局部皮温升高、发红，警惕蜂窝织炎）目标33天内患者可完成进食、如厕等日常活动，平卧时呼吸频率≤20次/分护理目标与措施活动指导指导患者用健侧上肢辅助患侧完成梳头、拿水杯等动作，避免患侧提重物（2kg可能增加锁骨下静脉压力）；床边活动时用三角巾悬吊左上肢（减少下垂时间）呼吸训练教患者做“腹式呼吸”（手放腹部，吸气时鼓腹，呼气时收腹），减轻胸壁静脉扩张对肋间肌的压迫；夜间睡眠时在背部垫软枕，保持半卧位（老陈说“这样躺着比平躺舒服多了”）目标41周内患者焦虑评分（SAS）从65分降至50分以下认知干预用解剖图向老陈解释“为什么胳膊会肿”——“您的淋巴结就像压在水管上的石头，水（血液）流不过去，就会在胳膊里‘存’起来”；展示既往类似患者的消肿案例（图片+康复故事），增强信心护理目标与措施情绪支持每天晨间护理时陪他聊5分钟（他爱说老家的孙子，我就听他讲“小孙子会背唐诗了”），建立信任；夜间巡视时帮他调整枕头，说一句“今天胳膊好像软和点了，有进步”（他后来告诉我“护士说有进步，我就觉得有希望”）并发症的观察及护理并发症的观察及护理上腔静脉属支回流障碍若处理不当，可能继发血栓、皮肤坏死、呼吸衰竭等并发症，而这些并发症的识别同样依赖解剖知识血栓形成（最危险）解剖基础头臂静脉、锁骨下静脉血流缓慢时，易形成血栓（静脉血流速度

0.2m/s是血栓高危阈值）观察要点若肿胀部位突然加剧、皮肤发绀（青紫）、皮温降低，或超声提示血流信号消失，需警惕血栓；同时监测D-二聚体（老陈入院时D-二聚体

0.8μg/ml，正常

0.5，提示高凝状态）护理措施一旦怀疑血栓，立即制动患侧上肢（避免血栓脱落），通知医生；若确诊，需抗凝（低分子肝素）或溶栓（尿激酶），同时观察有无牙龈出血、黑便等出血倾向（肿瘤患者血管脆性高，易出血）皮肤坏死解剖基础静脉淤血导致组织缺氧（血氧分压40mmHg时，皮肤细胞开始坏死）观察要点皮肤从发亮（Ⅰ期）到出现张力性水疱（Ⅱ期），再到表皮剥脱、露出紫红色真皮（Ⅲ期），是渐进过程；重点观察肘窝、锁骨上窝（属支静脉走行表浅，易受压）护理措施水疱直径2cm时，用无菌纱布覆盖保护；2cm时，在无菌操作下抽吸水疱液（保留疱皮），涂抹银离子敷料（抗菌）；若已破溃，用藻酸盐敷料填充（吸收渗液），外层覆盖泡沫敷料（减压）呼吸衰竭12解剖基础胸壁静脉扩张可能压迫肋间神观察要点监测呼吸频率（24次/分）、经，抑制呼吸运动；严重时，上腔静脉属血氧饱和度（95%），若患者出现头痛、支（如椎静脉丛）淤血可导致脑水肿（颅烦躁（可能是脑水肿早期），需立即报告内静脉回流受阻），影响呼吸中枢医生3护理措施给予低流量吸氧（2-3L/min），避免高流量加重二氧化碳潴留；若血氧持续下降，准备无创呼吸机辅助通气（需调整面罩松紧，避免压迫颈部静脉）健康教育健康教育出院前，老陈握着我的手说“护士，我回家后该注意啥？可别再肿起来了”健康教育需围绕“解剖-自我监测-随访”展开，让患者成为自己的“护理师”体位与活动12避免长时间下垂上肢（如打麻将、织毛衣），每睡眠时保持半卧位（用2-3个枕头垫高上半身），30分钟活动肩肘关节（做“钟摆运动”弯腰，避免患侧卧位（压迫锁骨下静脉）；患侧上肢自然下垂，顺时针、逆时针画圈）；3禁止患侧测血压、抽血（外力压迫可能加重属支静脉损伤）症状自我监测每日晨起测量左上肢周径（固定肘上10cm处），若1周内增加2cm，01及时就诊；02观察颈部是否“变粗”、胸壁静脉是否“更明显”（用手机拍照对比）；若出现“手发麻、皮肤发紫、喘气费劲”，立即拨打120（可能是血栓03或脑水肿）肿瘤随访与复查每2周复查上肢静脉超声（监测血流速度），每月复查胸部CT（评估淋巴结大小）；按医嘱完成放疗（缩小淋巴结，解除压迫），放疗期间注意保护颈部皮肤（避免暴晒、摩擦）总结总结老陈出院时，左上肢周径已降至28cm（和右侧仅差2cm），颈部静脉怒张明显减轻，他笑着说“现在能抱孙子了，就是得小心别压着胳膊”这个病例让我更深刻地理解解剖学不是“纸上谈兵”，而是“手上有数”——熟悉上腔静脉属支的走行、毗邻，才能精准评估肿胀来源；掌握属支的引流方向，才能制定有效的体位与物理治疗；明确属支与周围组织的关系，才能预见并发症、提前干预总结作为护理工作者，我们既要做“操作者”，更要做“解刨者”——用解剖学知识“翻译”患者的症状，用临床经验“解码”护理的关键当“头臂静脉”“奇静脉”不再是课本上的名词，而成为患者肿胀部位的“幕后推手”，我们的护理才能真正“有的放矢”，为患者撑起更安全、更温暖的健康屏障谢谢。