医学解剖学与内科学基础病症教学课件

一、前言演讲人01前言02病例介绍目录03护理评估从解剖到病症的“定位诊断”04护理诊断基于评估的“问题清单”05护理目标与措施从“知”到“行”的精准干预06并发症的观察及护理解剖学视角下的“未雨绸缪”07健康教育从“院内”到“院外”的“延续护理”08总结医学解剖学与内科学基础病症教学课件前言前言作为从事临床护理教学十余年的带教老师，我常和学生说“解剖学是医学的‘地图’，内科学是‘路况’，只有先认路，才能精准判断哪里堵了、哪里窄了”这句话，是我在无数次临床带教中总结出的心得——无论是评估患者症状、分析病情演变，还是制定护理方案，医学解剖学的基础认知都是“第一把钥匙”记得去年带教时，有个实习护士面对一位主诉“左上臂酸痛”的冠心病患者时，第一反应是“会不会是肌肉拉伤”，却忽略了“心脏神经与左臂神经在脊髓节段的重叠投射”这一解剖学知识直到患者突发胸骨后压榨痛，才意识到那阵“胳膊酸”正是典型的心绞痛放射痛这件事让我更深刻地体会到解剖学不是课本上冰冷的图谱，而是连接“疾病表现”与“病理本质”的桥梁；内科学基础病症的护理，则是将这张“桥梁”转化为“护理行动”的实践过程前言今天，我将以一例“冠心病心绞痛”患者的全程护理为例，结合医学解剖学知识，和大家共同梳理“从解剖认知到病症护理”的逻辑链条，希望能帮大家在未来的临床工作中，多一分“知其然更知其所以然”的底气病例介绍病例介绍2023年3月，我参与护理了一位让我印象深刻的患者——王叔叔，58岁，男性，主诉“间断性胸骨后闷痛3个月，加重2天”入院王叔叔是位货车司机，长期熬夜、吸烟（20年，每日1包）、饮食不规律3个月前，他在搬运货物时第一次出现胸骨后“压石头般”的闷痛，休息5分钟后缓解，未重视；近2天因连续跑长途，症状发作频繁，每日3-4次，含服“硝酸甘油”后10分钟才能缓解，遂急诊入院入院时查体T

36.5℃，P88次/分（律齐），R20次/分，BP145/90mmHg；神志清，痛苦面容，双肺呼吸音清，心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内

0.5cm（符合正常心尖位置解剖），未及震颤，心界无扩大，听诊主动脉瓣区可闻及2/6级收缩期杂音（提示可能存在主动脉粥样硬化）；腹软无压痛，双下肢无水肿病例介绍辅助检查心肌酶谱（肌钙蛋白I

0.03ng/mL，正常）、心电图（静息状态下ST段无明显偏移，但运动负荷试验后ST段压低

0.15mV）、冠脉CTA显示“左前降支中段狭窄约70%”——结合症状、体征及检查，确诊为“冠心病不稳定型心绞痛”护理评估从解剖到病症的“定位诊断”护理评估从解剖到病症的“定位诊断”拿到王叔叔的病例后，我和护理团队做的第一件事，是从解剖学角度梳理“疼痛-血管-神经”的关联，再结合内科学知识分析病情身体评估解剖结构与症状的对应疼痛部位与放射王叔叔的胸骨后闷痛，正好对应心脏在胸腔的解剖位置（心脏位于胸骨体和第2-6肋软骨后方，约2/3在中线左侧）而疼痛向左上臂放射，与“心脏的传入神经（胸1-4脊髓节段）和左臂的传入神经（颈8-胸1脊髓节段）在脊髓背角存在重叠投射”密切相关——这就是典型的“牵涉痛”机制生命体征的意义血压145/90mmHg（偏高）、心率88次/分（偏快），提示心脏后负荷与心肌耗氧量增加，这与冠状动脉狭窄导致的心肌供血不足形成恶性循环（解剖学上，冠状动脉是心脏的营养血管，左前降支供应左心室前壁、心尖部，狭窄会直接影响这些区域的血供）心脏听诊的细节主动脉瓣区收缩期杂音，结合患者长期高血压、吸烟史，考虑主动脉粥样硬化导致瓣膜钙化，进一步影响心脏射血效率，加重心肌缺血心理社会评估病症背后的“人”王叔叔是家里的“顶梁柱”，妻子无固定工作，儿子刚上大学，他反复说“我这病要是治不好，家里可怎么办？”焦虑量表评分（GAD-7）12分（中度焦虑），睡眠质量差（每晚仅睡4-5小时）这些心理压力会通过“交感神经兴奋→儿茶酚胺分泌增加→心率加快、血压升高→心肌耗氧增加”的病理链条，反过来加重心绞痛辅助检查的解剖学解读冠脉CTA显示的“左前降支70%狭窄”是关键——左前降支是冠状动脉的重要分支，走行于前室间沟，供应左心室前壁、部分右心室前壁及室间隔前2/3的血液（解剖学课本上的“前室间支”）当狭窄超过50%时，静息状态下心肌供血可能勉强维持，但在运动、情绪激动等耗氧增加时，就会因“供氧-需氧”失衡诱发心绞痛护理诊断基于评估的“问题清单”护理诊断基于评估的“问题清单”通过系统评估，我们梳理出王叔叔的核心护理问题，每个问题都紧扣“解剖-病理-心理”的关联疼痛（胸痛）与冠状动脉狭窄导致心肌缺血缺氧有关依据主诉胸骨后闷痛，运动负荷试验诱发ST段压低，符合“心肌缺血→乳酸等代谢产物堆积→刺激心脏传入神经→胸痛”的病理机制活动无耐力与心肌供氧不足、心输出量减少有关依据患者因疼痛不敢活动，搬运货物等日常活动可诱发症状，且长期高血压、心率偏快进一步降低心脏储备功能焦虑与疾病反复发作、担心家庭经济负担有关护理诊断基于评估的“问题清单”依据GAD-7评分12分，反复询问“会不会心梗”“治疗费用高不高”，睡眠质量差知识缺乏（特定的）缺乏冠心病诱因控制、用药及康复的相关知识依据患者吸烟史20年，未规律监测血压，对“硝酸甘油的正确使用”“运动强度的判断”等认知不足护理目标与措施从“知”到“行”的精准干预护理目标与措施从“知”到“行”的精准干预针对上述诊断，我们制定了“缓解症状-改善功能-心理支持-知识赋能”的分层目标，并结合解剖学知识设计具体措施——目标1患者3天内胸痛发作次数减少50%，疼痛评分（NRS）≤3分措施

（1）体位与环境急性期取半卧位（减少回心血量，降低心脏前负荷），保持病房安静（避免交感神经兴奋）；

（2）氧疗与用药低流量吸氧（2-3L/min，提高血氧含量，缓解心肌缺氧），指导正确含服硝酸甘油（舌下含服，避免吞服导致首过效应；若5分钟不缓解可重复，最多3次）；护理目标与措施从“知”到“行”的精准干预

（3）诱因控制结合解剖学讲解“为什么用力、情绪激动会诱发胸痛”（耗氧增加，而狭窄的冠状动脉无法代偿），指导患者避免搬运重物、保持大便通畅（屏气用力会增加腹压，间接升高血压）目标2患者1周内可完成“洗漱、如厕”等轻度活动无不适措施

（1）运动康复评估根据心脏解剖与功能，制定“低强度-循序渐进”的活动计划（如从床上坐起→床边站立→室内慢走，每次5分钟，每日2次）；

（2）监测指标活动时监测心率（不超过静息心率+20次/分）、血压（不超过160/100mmHg）及是否出现胸痛、气促，若有则立即停止；

（3）能量管理指导少量多餐（避免饱餐后膈肌上抬，挤压心脏，减少冠脉血流），选择护理目标与措施从“知”到“行”的精准干预低盐低脂饮食（减轻心脏负荷）目标3患者住院期间焦虑评分降至7分以下，能说出2种缓解焦虑的方法措施

（1）认知干预用解剖图展示冠状动脉的位置、狭窄程度及治疗后血流改善的可能（如支架植入或药物控制），降低“未知恐惧”；

（2）情绪支持鼓励家属陪伴（王叔叔的妻子每天来陪他聊天），教他“4-7-8呼吸法”（吸气4秒→屏息7秒→呼气8秒，降低交感神经张力）；

（3）经济支持联系医院社工，协助申请慢病补助，减轻他“治病花钱”的心理负担目标4患者出院前能复述“用药注意事项、诱因避免、复诊时间”3项关键知识措施护理目标与措施从“知”到“行”的精准干预

（1）个性化宣教用

（2）情景模拟模拟

（3）书面清单制作“冠脉模型”演示“阿“突发胸痛”场景，让“出院须知卡”，重点司匹林抗血小板、他汀王叔叔演示“停止活动标注“血压监测（每日稳定斑块”的作用（阿→含服硝酸甘油→拨打晨起）、戒烟（尼古丁司匹林抑制环氧化酶，护士站电话”的流程；收缩血管）、复诊时间减少血栓素A2生成；他（1个月后心内科）”汀降低LDL-C，延缓斑块进展）；并发症的观察及护理解剖学视角下的“未雨绸缪”并发症的观察及护理解剖学视角下的“未雨绸缪”冠心病心绞痛的核心风险是进展为心肌梗死，甚至出现心律失常、心力衰竭等并发症结合心脏解剖与病理生理，我们重点关注以下指标心肌梗死的预警观察要点胸痛性质变化（如持续超过30分钟、含硝酸甘油不缓解）、心肌酶谱（肌钙蛋白I＞

0.04ng/mL提示心肌细胞坏死）、心电图ST段弓背向上抬高（对应某支冠脉完全闭塞，如左前降支闭塞可导致前壁心梗）；护理措施持续心电监护，每2小时询问疼痛变化，备齐急救药品（如吗啡、溶栓药物），确保静脉通路通畅心律失常的监测解剖学关联心脏传导系统（窦房结、房室结、希氏束）的血供主要来自右冠状动脉（约60%人群）或左回旋支（约40%）王叔叔的狭窄部位在左前降支，虽不直接影响传导系统，但严重缺血时可能波及邻近的希氏束分支；观察要点心电监护的节律变化（如室性早搏＞5次/分、房室传导阻滞）、患者主诉（心悸、头晕）；护理措施发现室早频发时立即报告医生，准备除颤仪；指导患者避免用力咳嗽（增加迷走神经张力，可能诱发房室传导阻滞）心力衰竭的预防解剖学基础左前降观察要点肺部湿啰护理措施记录24小支供应左心室前壁，音（肺淤血）、夜间时出入量（入量≤出该区域是心脏收缩的阵发性呼吸困难（平量+500mL），指导“主力”若长期缺卧位回心血量增加）、半卧位（减少回心血血导致心肌纤维化，尿量减少（肾灌注不量），监测BNP（脑会降低左室射血分数足）；钠肽，反映心衰严重（LVEF），引发左心程度）衰竭；健康教育从“院内”到“院外”的“延续护理”健康教育从“院内”到“院外”的“延续护理”出院前一天，王叔叔拉着我的手说“护士，我现在知道了，这心脏的血管就像水管，堵了就得慢慢通，不能急”这句话让我欣慰——健康教育的目的，就是让患者从“被动治疗”转为“主动管理”我们的宣教分三个阶段

1.入院期（1-3天）建立“解剖-病症”的初步认知用心脏解剖模型演示冠状动脉的走行，指着左前降支的位置说“您的问题就在这里，就像水管有70%被水垢堵住了，用力时水不够用，就会‘报警’（胸痛）”

2.住院期（4-7天）掌握“日常行为-疾病”的关联带王叔叔看自己的冠脉CTA片，用红笔标出狭窄部位，解释“吸烟会让血管收缩（尼古丁的作用），相当于把水管再挤细一点；吃太咸会让血压升高（水钠潴留），相当于用水泵使劲加压，都容易让‘报警’更频繁”健康教育从“院内”到“院外”的“延续护理”

3.出院期（出院前1天）制定“个性化康复计划”用药强调“阿司匹林要晨起空腹吃（减少胃肠刺激），他汀要晚上吃（胆固醇合成高峰在夜间）”；运动推荐“每周5次，每次30分钟”的低强度运动（如慢走、打太极拳），心率控制在“（220-年龄）×60%”（王叔叔58岁，即162×

0.6=97次/分以内）；复诊明确“1个月后查血脂、肝肾功能（他汀可能影响肝功能），3个月后复查冠脉CTA（评估斑块稳定性）”总结总结回顾王叔叔的护理过程，我最深的体会是医学解剖学不是孤立的知识，而是理解内科学病症的“底层逻辑”；护理也不是简单的“执行操作”，而是“用解剖学解释症状→用内科学分析病理→用人文关怀温暖患者”的整体实践记得有位医学前辈说过“最好的护理，是让患者不仅‘病好了’，更‘明白了’”在这个案例中，我们通过解剖学知识帮王叔叔“看懂”了自己的病，通过内科学护理帮他“控制”了病情，通过健康教育帮他“掌握”了健康这或许就是“医学解剖学与内科学基础病症教学”的终极目标——培养既有“解剖学功底”又有“人文温度”的护理者，让每一次护理都成为患者走向健康的“桥梁”总结最后，我想对所有护理同仁说“当你面对患者的痛苦时，别忘了你手中有两张‘地图’——一张是解剖学的‘结构地图’，一张是内科学的‘病理地图’把两张地图叠在一起，你就能找到最精准的护理方向”这，就是我们的专业使命谢谢。