医学解剖学与外科学关系教学课件

医学解剖学与外科学关系教学课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言站在手术室的示教台前，我常想起二十年前第一次主刀阑尾切除术时的场景——持钳的手微微发颤，止血钳在右下腹的皮下组织里探寻，直到触到那根蚯蚓状的盲管带教老师在身后轻声提醒“记住麦氏点的层次，皮肤、皮下、腹外斜肌腱膜、腹内斜肌、腹横肌……腹膜下脂肪层有丰富的血管丛，这里止血不彻底，术后渗血会很麻烦”那一刻，教科书上“结肠带汇聚于阑尾根部”的解剖图谱突然在眼前活了过来医学解剖学与外科学的关系，从来不是“理论”与“实践”的简单割裂作为外科医生的“导航图”，解剖学是打开人体精密结构的钥匙；而外科学则是在这张图上绘制治疗路径的技艺这些年带教规培生，我愈发深刻地体会到一个能精准描述股三角内股动脉、股静脉、股神经排列关系的医生，在处理股疝嵌顿时会多一分从容；一个能默画肝门部Glisson鞘走行的外科人，在肝叶切除时会少一分误判今天，我想用一个真实的病例，带大家走进解剖学与外科学交织的临床现场病例介绍病例介绍去年深秋，我们科收治了一位58岁的乳腺癌患者张女士她因“右乳外上象限无痛性肿块2月”入院，钼靶提示右乳10点位可见

2.5cm×

2.3cm不规则高密度影，边缘毛刺，BI-RADS5类；超声引导下穿刺病理回报浸润性导管癌Ⅱ级，ER（+）、PR（+）、HER-2（-）术前多学科讨论（MDT）确定行“右乳癌改良根治术（保留胸大肌，切除胸小肌，清扫LevelⅠ、Ⅱ腋淋巴结）”这个病例之所以典型，是因为它几乎涵盖了外科学中最依赖解剖学的几个关键点乳腺的淋巴引流路径决定了腋窝淋巴结清扫的范围；胸大、小肌的解剖层次关系到术式选择；腋静脉、胸长神经、胸背神经的走行直接影响术后上肢功能当我在术前讨论会上指着解剖图谱向团队讲解“腋窝淋巴结以胸小肌为界分为LevelⅠ（外侧组）、Ⅱ（中央组）、Ⅲ（内侧组）”时，规培生小李突然举手“老师，我之前看文献说前哨淋巴结活检可以替代部分清扫，那解剖学定位是不是也需要调整？”这个问题恰好戳中了核心——无论术式如何革新，对局部解剖的精准掌握始终是外科决策的基石护理评估护理评估面对张女士，护理团队的评估必须从解剖学视角切入首先是局部解剖评估右乳外上象限是乳腺腺叶分布最密集的区域（乳腺由15-20个腺叶呈放射状排列，外上象限腺叶多且靠近腋窝），肿瘤位置决定了手术切口需沿乳腺皮肤Langer线设计（减少瘢痕增生）；腋窝区需重点评估腋静脉走行（自第一肋外缘续于锁骨下静脉，沿腋窝顶壁下行）、胸长神经（沿前锯肌表面下行，支配前锯肌，损伤后出现“翼状肩”）、胸背神经（伴胸背动脉走行，支配背阔肌，损伤后上肢内收无力）的体表投影，这些都是术中易损伤的结构，也是术后观察的重点其次是全身功能评估患者58岁，有10年高血压病史（长期高血压可能导致血管壁弹性下降，增加术中出血风险），术前血压控制在135/85mmHg；心肺功能未见明显异常，但需注意乳腺癌改良根治术会破坏胸壁肌肉层（胸大肌部分保留，胸小肌切除），术后可能影响患侧肩关节活动度，需提前评估患者术前的肩关节活动范围（前屈、后伸、外展角度），作为术后康复的基线数据护理评估最后是心理社会评估张女士是小学教师，性格开朗，但入院后反复询问“切口会不会很丑”“以后还能抬胳膊擦黑板吗”，显示出对形体改变和功能障碍的担忧这种心理状态与解剖学知识的宣教密切相关——只有让患者理解“为什么要清扫腋窝淋巴结”“切口设计如何兼顾美观与功能”，才能缓解其焦虑护理诊断护理诊断基于评估，我们列出了以下护理诊断，每个诊断都深深烙着解剖学与外科学的印记急性疼痛（与手术创伤涉及乳腺腺叶、胸肌筋膜及腋窝神经丛刺激有关）乳腺的感觉神经主要来自第2-6肋间神经的前皮支和外侧皮支，手术切开皮肤、皮下组织至胸肌筋膜层时，会刺激这些神经末梢；清扫腋窝淋巴结时，牵拉周围组织可能激惹肋间臂神经（支配腋窝及臂内侧皮肤感觉），导致术后患侧上臂内侧麻木或疼痛有皮肤完整性受损的风险（与手术切口跨越乳腺、胸壁多层组织，且腋窝区皮瓣菲薄易缺血有关）乳腺癌改良根治术需游离皮瓣至锁骨下、胸骨旁及肋弓，其中腋窝区皮瓣仅包含皮下脂肪层（厚度约

0.5-1cm），血供主要依赖真皮下血管网，若游离过薄或术后加压包扎不当，易发生皮瓣坏死护理诊断躯体活动障碍（与胸小肌切除、腋窝瘢痕粘连影响肩关节活动有关）胸小肌起自第3-5肋骨，止于肩胛骨喙突，主要功能是拉肩胛骨向前下方；切除后，肩关节前屈、内收功能会受到一定影响；此外，腋窝淋巴结清扫后，局部瘢痕组织增生可能粘连腋鞘内的血管神经束，限制上肢外展知识缺乏（缺乏乳腺癌手术相关解剖学知识及术后康复配合要点）患者对“为什么必须清扫腋窝淋巴结”“术后抬胳膊的时机”等问题存在认知空白，而这些问题的解答需要结合乳腺淋巴引流解剖（75%的淋巴液经胸大肌外侧缘淋巴管流至腋窝淋巴结）和组织修复的病理生理（术后24小时内纤维蛋白渗出形成初步粘连，72小时后成纤维细胞开始增殖）护理目标与措施护理目标术后48小时内疼痛评分≤3分皮瓣无缺血坏死，切口Ⅰ/甲愈（NRS量表）；合；术后14天患侧肩关节前屈达

90、患者能复述腋窝淋巴结清扫的必要性及术后康复要点外展达70；护理措施疼痛管理从解剖学角度精准干预术前教育用解剖图谱向患者解释“手术会经过哪些层次”（皮肤→皮下脂肪→乳腺组织→胸大肌筋膜→胸小肌→腋窝脂肪淋巴组织），说明疼痛可能的来源（神经末梢刺激、肌肉牵拉），降低其预期性焦虑术后干预采用“阶梯镇痛”——切口局部浸润麻醉（利用肋间神经解剖走行，在切口周围注射罗哌卡因）联合口服非甾体抗炎药（针对浅表组织炎症痛）；若患者主诉上臂内侧麻木样痛（提示肋间臂神经激惹），加用加巴喷丁（针对神经病理性疼痛）护理措施皮瓣护理基于血供解剖的精细化管理体位指导术后6小时取半卧位（抬高床头30），患侧上肢垫软枕，保持外展15-30（避免腋窝区皮瓣受压）；告知患者“不要侧睡压到患侧”，因为腋窝区皮瓣血供依赖真皮下血管网，受压会导致血流灌注不足观察要点每2小时触诊皮瓣温度（正常与健侧相近），观察颜色（红润为正常，苍白提示动脉缺血，发绀提示静脉回流障碍）；特别注意“皮瓣边缘2cm区域”（此处是血供最薄弱的交界区，易发生坏死）护理措施康复训练遵循解剖结构的功能重建123术后24小时内指导“手术后3-5天当皮瓣与胸壁术后7-10天引入“滑轮指爬墙”（患侧手指沿墙初步粘连（纤维蛋白渗出训练”（双手拉滑轮绳做面缓慢上移，每次5-10期结束），开始“钟摆运上提动作），重点训练前次），利用手部小肌肉群动”（弯腰让患侧上肢自锯肌（由胸长神经支配，收缩促进淋巴回流（手部然下垂，做顺时针、逆时需避免过度牵拉神经）和淋巴经前臂→肘→腋窝淋针画圈），避免肩关节长背阔肌（由胸背神经支配，巴结，早期活动可减少腋期制动导致的粘连（胸小促进上肢内收功能恢复）窝积液）；肌切除后，肩关节周围韧带易挛缩）；护理措施知识宣教用解剖学逻辑化解认知误区针对“为什么要清扫腋窝淋巴结”展示乳腺淋巴引流图，解释“癌细胞可能沿淋巴管转移至腋窝（最常见的转移路径），不清扫可能残留病灶”；针对“术后能不能抬胳膊”结合组织修复过程说明“术后24小时内要制动（避免皮瓣移位），但24小时后必须开始小幅度活动（防止瘢痕粘连）”，就像“新种的树苗需要固定但不能一直绑着，否则根长不牢”并发症的观察及护理并发症的观察及护理乳腺癌改良根治术后最常见的并发症，几乎都与解剖结构的破坏密切相关，护理的关键在于“预见到解剖损伤的可能性，提前干预”皮下积液解剖学背景腋窝区是疏松结缔组织间隙（位于胸大肌、背阔肌、前锯肌之间），术后创面渗液易积聚于此；此外，清扫淋巴结后留下的“淋巴池”（切断的淋巴管断端会持续渗出淋巴液）也是积液来源观察护理术后需加压包扎腋窝（用弹性绷带“8”字包扎，压力以能触及桡动脉搏动为宜）；每日观察引流管引流量（正常≤30ml/24h），若引流量突然增多（50ml）或持续30ml超过5天，提示可能积液；处理时需在B超引导下定位（避开腋静脉走行），无菌穿刺抽液后重新加压包扎上肢淋巴水肿解剖学背景腋窝淋巴结清扫破坏了上肢淋巴回流的主要通路（90%的上肢淋巴液经腋窝淋巴结回流），导致淋巴液在皮下组织积聚；此外，胸长神经损伤（前锯肌麻痹）会减弱胸壁肌肉收缩对淋巴回流的“泵”作用观察护理术后测量患侧上肢周径（肘上10cm、肘下10cm），与健侧对比（差值2cm提示水肿）；指导患者避免患侧上肢提重物（5kg）、测血压、静脉穿刺（防止静脉压升高加重淋巴淤滞）；若发生水肿，采用“淋巴手法按摩”（从近端向远端推按，沿腋静脉→锁骨下静脉的解剖路径促进回流）神经损伤解剖学背景胸长神经沿前锯肌表面下行（位于腋中线后方，第3-6肋间水平），清扫LevelⅡ淋巴结时易被钳夹或电刀灼伤；胸背神经伴胸背动脉走行（位于背阔肌前缘），分离背阔肌与前锯肌间隙时可能损伤观察护理术后重点评估“翼状肩”（让患者双手推墙，肩胛骨内侧缘翘起提示胸长神经损伤）和“上肢内收无力”（让患者用患侧手摸对侧肩部，无法完成提示胸背神经损伤）；一旦发现，立即请康复科会诊，进行神经肌肉电刺激（针对神经损伤区域的解剖定位）和功能锻炼健康教育健康教育出院前，我常握着患者的手说“您回家后，其实是另一场‘手术’的开始——和我们一起保护好身体的‘修复地图’”健康教育的核心，是让患者从“被动接受护理”转变为“主动参与康复”，而这需要用解剖学知识为他们构建“身体认知框架”居家活动指导“您记住，患侧胳膊的活动范围不能超过这个角度”我用手臂比划着“三个月内不要做‘梳头过头顶’的动作（超过90可能牵拉腋窝瘢痕），但每天要做‘手指爬墙’（从胸口高度开始，慢慢往上，每天多爬1cm），就像给肩关节‘松绑’”结合解剖图解释“腋窝的瘢痕就像新长的橡皮筋，刚开始很脆，拉太猛会断；慢慢拉，它才会变韧”日常防护要点“洗澡时别用太热的水冲患侧（高温会扩张血管，加重淋巴水肿），穿衣服选宽松的（紧袖口会勒住肘窝，这里有贵要静脉和肘淋巴结，勒久了淋巴流不动）”指着上肢浅静脉分布图“您看，这些蓝色的血管是淋巴的‘高速公路’，别让它们堵车”随访重点提醒“术后2年每3个月复查一次，重点做腋窝超声”翻开解剖图谱“这里（指LevelⅢ淋巴结区）靠近锁骨下，是容易漏掉的‘角落’，超声能看有没有淋巴结肿大”总结总结站在讲台上，我常对学生说“解剖学不是一堆枯燥的名词，它是外科学的‘基因’”从张女士的病例中，我们看到术前对乳腺淋巴引流的精准认知决定了术式选择，术中对神经血管走行的熟悉避免了功能损伤，术后对组织修复规律的掌握指导了康复进程——解剖学像一根隐形的线，串起了外科学从决策到实施的每一个环节这些年带教，最欣慰的不是学生能背下多少解剖数据，而是他们在手术台上能说“这里是胸背神经，得往外侧牵开”；在护理时能想“皮瓣边缘血供差，得重点观察”医学教育的本质，是把“书本上的解剖”变成“心中的地图”，把“课堂上的外科”变成“手中的技艺”总结最后，我想以带教老师当年的话与大家共勉“当你站在手术台前，你的左手是解剖学，右手是外科学，双手交握的地方，就是生命的希望”谢谢。