医学解剖学与外科学手术入路教学课件

一、前言演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结医学解剖学与外科学手术入路教学课件前言前言作为一名从业15年的外科带教护士，我始终记得第一次跟着主刀医生站在手术台旁时的震撼——那些在解剖图谱上生硬的“胃左动脉”“腹直肌鞘”，此刻正随着患者的呼吸微微起伏，泛着生命的光泽那时我便明白医学解剖学绝非纸上谈兵，它是外科医生的“导航图”，更是我们护理团队的“安全绳”这些年带教新护士，最常被问的问题是“护理又不拿刀，学手术入路有什么用？”我总会指着抽屉里那本翻烂的《外科解剖学图谱》说“你看，乳腺癌改良根治术为什么选纵行切口？因为要避开胸前神经；腹腔镜胆囊切除为什么戳卡打在脐周？因为这里是腹膜最薄的‘天然通道’我们要提前预判切口可能的渗液方向，要知道哪些区域术后压痛是正常反应，更要在患者喊‘伤口疼’时，能快速判断是皮下神经牵拉还是深部组织损伤——这些，都藏在解剖学的‘密码’里”前言今天，我想通过一个真实的病例，和大家聊聊“医学解剖学与手术入路”如何贯穿围手术期护理的全程它不仅是知识的串联，更是对生命细节的敬畏病例介绍病例介绍2023年3月，我们科收治了一位58岁的男性患者老周他因“上腹痛3月，加重1周”入院，胃镜提示胃窦部溃疡型腺癌，超声胃镜显示肿瘤浸润至浆膜层，CT未见远处转移多学科会诊后，决定行“胃癌根治术（D2淋巴结清扫）”，手术入路选择经腹正中切口——这是胃癌手术最经典的路径，能充分暴露胃周解剖结构（胃左动静脉、肝总动脉、腹腔干周围淋巴结），同时便于术中探查胰尾、肝脏等邻近器官老周是家里的顶梁柱，开了20年货车，平时总说“胃疼忍忍就过”，这次疼到直不起腰才来医院术前沟通时，他攥着病历本问我“护士，切口从哪下？会不会留大疤？”我指着腹部体表标志线“从剑突下到脐下2指，沿着腹白线走，这里血管少、愈合快，以后穿衣服也不明显”他半信半疑地点头，我知道，他需要的不仅是答案，更是对“未知”的掌控感护理评估护理评估面对老周这样的胃癌手术患者，护理评估必须紧扣“手术入路”展开——因为切口的位置、长度、涉及的解剖层次，直接决定了术后护理的重点术前评估解剖相关生理状态老周BMI

26.5，腹部脂肪层约3cm（超声测量），腹白线厚度正常（约2mm），但长期吸烟史（30年）可能影响切口愈合；术前血红蛋白110g/L（轻度贫血），白蛋白35g/L（接近正常下限），提示营养状态需关注手术入路相关风险经腹正中切口需依次切开皮肤、皮下组织、腹白线、腹膜，可能损伤的结构包括腹壁上动脉分支（但腹白线血供少，出血风险低）、肋间神经分支（可能导致术后切口周围麻木）；由于需暴露腹腔干周围淋巴结，牵拉肝脏、胰头时可能影响术后胃肠功能恢复护理评估心理状态老周反复询问“切口会不会感染”“疼不疼”，结合焦虑自评量表（SAS）得分52分（轻度焦虑），主要担忧源于对手术入路的陌生感术后评估（术后24小时）切口情况敷料干燥，切口长度约15cm，沿腹白线走行，无红肿（皮温

36.8℃），触诊无明显硬结（符合腹白线血供特点）；引流管（腹腔引流）引出淡血性液体约80ml/日（正常范围）解剖相关症状患者主诉“切口上方（剑突下）麻木”，考虑为第

7、8肋间神经分支牵拉损伤（腹正中切口常涉及T7-T10神经支配区）；主诉“深呼吸时切口痛”，但咳嗽时疼痛未放射至肩部（排除膈肌刺激或腹腔出血）功能恢复肠鸣音2次/分（未恢复），未排气，符合胃癌术后胃肠功能恢复规律（通常需2-3天）护理诊断护理诊断1基于评估结果，我们列出以下护理诊断（NANDA标准），每一条都与“解剖学-手术入路”紧密相关2急性疼痛（与手术切口（腹白线切开）、肋间神经牵拉损伤有关）依据是患者术后VAS评分4分（静息）、6分（咳嗽时），疼痛定位在切口区，无放射3焦虑（与对手术入路相关并发症（如切口感染、神经损伤）的认知不足有关）依据是SAS评分52分，反复询问切口相关问题4营养失调低于机体需要量（与肿瘤消耗、术后胃肠功能抑制（手术入路涉及腹腔脏器牵拉）有关）依据是白蛋白35g/L，术后3天未进食5潜在并发症切口愈合不良（与腹部脂肪层较厚（3cm）、吸烟史（影响胶原合成）有关）需重点观察护理诊断知识缺乏（缺乏手术入路相关康复知识（如体位、活动））患者不了解“为什么不能过早半卧位”（涉及腹内压对切口的影响）护理目标与措施护理目标与措施我们的核心目标是通过结合解剖学知识的精准护理，帮助老周顺利度过围手术期，减少与手术入路相关的并发症（如切口感染、神经损伤加重），并提升其康复信心急性疼痛管理（目标术后3天VAS评分≤3分）解剖学依据腹白线由腹直肌鞘前后层纤维交织而成，本身无神经分布，但切口边缘的皮下组织、腹直肌边缘有肋间神经分支（T7-T10），术后疼痛主要源于这些神经末梢的刺激措施术后6小时内使用切口局部冷敷（冰袋包裹毛巾，避开引流管），降低神经末梢敏感性（注意腹白线血供少，冷敷不会加重缺血）；指导“咳嗽保护法”双手掌根部按压切口两侧（沿腹白线方向），减少咳嗽时腹压对切口的牵拉（避免直接按压切口，防止神经刺激）；疼痛评分≥4分时，予非甾体类抗炎药（如帕瑞昔布），避免阿片类药物抑制胃肠蠕动（胃癌术后需关注肠功能恢复）焦虑缓解（目标SAS评分≤45分）解剖学沟通用解剖图谱向老周展示“腹白线”的位置（从剑突到耻骨联合的白色纤维线），解释“为什么选这里切口”——血管少（出血少）、愈合快（纤维组织致密）、瘢痕小（无肌肉断裂）；可视化教育带他看同病房术后3天的患者，指给老周看“您看，王师傅的切口也是这样的，现在已经能坐起来吃饭了，麻木感也轻了”

3.营养支持（目标术后7天白蛋白≥38g/L）解剖学考量胃癌手术需离断胃左动脉、胃右动脉，胃血供减少约70%，术后胃排空延迟；经腹正中切口暴露时需牵拉肝脏、胰头，可能抑制胰酶分泌措施术后24小时予肠外营养（葡萄糖+氨基酸+脂肪乳），补充热卡25kcal/kg；焦虑缓解（目标SAS评分≤45分）术后第3天肠鸣音恢复后，予少量温水（50ml/次），逐步过渡到肠内营养（短肽型营养液，减少胰酶负担）；强调“少食多餐”每次≤100ml，避免胃扩张牵拉切口（腹内压升高可能影响腹白线愈合）切口愈合促进（目标术后10天切口甲级愈合）解剖学关键点腹白线血供主要来自腹壁上、下动脉的分支，走行于腹直肌鞘深面，因此皮下脂肪层（3cm）是感染的“高危层”（脂肪液化风险高）措施术后24小时内每2小时观察切口敷料若渗液呈黄色油状（脂肪液化），立即通知医生，予无菌纱布加压（避免脂肪间隙扩大）；指导“平卧位为主”术后48小时内半卧位角度≤30（减少腹内压对腹白线的张力）；戒烟管理联合家属监督，解释“尼古丁会收缩血管，腹白线血供本来就少，再缺血就长不上了”知识宣教（目标患者能复述3项康复要点）体位指导“咳嗽或起身时，手要按在这里（示01指腹白线两侧），像给切口‘撑伞’一样，别让它使劲”；活动计划“术后第2天可以床边坐，第3天扶墙02走，但别弯腰搬东西——腹白线要长结实得2-3周呢”；预警信号“如果切口周围发红、发烫，或者流03黄水，哪怕不疼也要喊我们，脂肪液化拖久了会烂到线层”并发症的观察及护理并发症的观察及护理胃癌根治术经腹正中切口的常见并发症，几乎都与解剖结构相关，护理的关键是“早识别、早干预”切口脂肪液化（最常见）解剖背景老周腹部脂肪层3cm，脂肪细胞血供差（仅靠皮下毛细血管），电刀热损伤后易坏死液化观察要点术后48小时内，切口敷料出现油性护理措施立即拆除1-2针缝线，置生理盐水纱渗液（黄色、不凝固），挤压切口边缘有油滴溢条引流（避免酒精纱布刺激），每日换药2次，出；患者主诉“切口发紧但不疼”（因脂肪层无待新鲜肉芽长出后二期缝合神经）肋间神经损伤（最易被忽视）解剖背景腹正中切口需分离腹直肌内侧缘，可能牵拉第7-10肋间神经（支配脐上腹壁01感觉）观察要点术后患者主诉“切口上方麻木、针刺感”，范围不超过锁骨中线（若超过需02警惕神经离断）；触诊切口周围皮肤痛觉减退护理措施告知“3-6个月可自行恢复”（神经再生速度约1mm/天），避免热敷（可03能加重神经水肿），必要时予维生素B12肌注营养神经腹腔出血（最凶险）解剖背景虽然腹白线血供少，但术中可能损伤腹壁上动脉分支（走行于腹直肌鞘深面），或胃左动脉结扎线脱落（手术入路需暴露该动脉）观察要点腹腔引流液突然增多（200ml/小时）、颜色鲜红，患者心率增快（100次/分）、血压下降（90/60mmHg），伴口渴、烦躁（低血容量表现）护理措施立即通知医生，建立双静脉通道补液，备血，协助床旁超声定位（重点看肝下、脾窝间隙，手术入路暴露区域）健康教育健康教育出院前，老周拉着我的手说“护士，我现在摸肚子，知道哪是腹白线了，以后咳嗽再也不敢直着腰了”这让我明白，健康教育的核心不是“灌输知识”，而是帮患者建立“解剖学思维”，让他们成为自己康复的“参与者”切口管理（1-3个月）“每天用镜子看切口如果发红范围超过2cm，或者鼓包（可能是切口疝，腹白线没长好），赶紧来医院”；“3个月内别提超过5斤的东西，弯腰时先屈膝——腹白线愈合需要时间，别给它‘加负担’”神经恢复（3-6个月）“麻木的地方可以轻轻按摩（从外向内打圈），促进血液循环，但别用力搓——神经在长，别碰疼了”；“如果麻木范围越来越大，或者出现‘过电’一样的疼，可能神经被卡压了，得回来做肌电图”长期随访“每3个月复查腹部超声，重点看切口下方有没有积液（脂肪液化可能复发）”；“如果出现‘切口疼’但摸起来不红不肿，可能是瘢痕增生刺激神经，来打个封闭针就好了”总结总结从老周的病例中，我更深刻地体会到医学解剖学不是“书本上的图”，而是“患者身上的路”；手术入路不是“医生的选择”，而是“护理的坐标”我们护理人员需要像外科医生一样“心中有图”——知道切口会经过哪些层次，可能损伤哪些结构，术后哪些症状是“正常反应”，哪些是“危险信号”这些年带教，我常和新护士说“你们手里的不是血压计，是‘解剖学的听诊器’；你们换的不是药，是‘生命结构的守护者’”当老周出院时，他指着自己的切口说“这道疤，我知道它是怎么来的”，那一刻，我知道我们不仅完成了护理任务，更传递了对生命的尊重——这种尊重，始于解剖学的严谨，终于人性化的照护总结医学之路漫漫，愿我们永远保持对解剖学的敬畏，对手术入路的理解，对患者的共情因为，每一道切口的背后，都是一个等待康复的生命；每一次护理的细节，都是对“医学”二字最温暖的诠释谢谢。