医学解剖学与急救医学创伤解剖教学课件

一、前言演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结医学解剖学与急救医学创伤解剖教学课件前言前言站在解剖实验室的标本台前，指尖轻触肋骨模型上第4-7肋的骨嵴，我总会想起三年前那个暴雨夜——120送来了一位车祸患者，胸腹部被方向盘挤压，意识模糊、呼吸浅促当时带教的张主任对着CT片敲了敲“看这里，第6肋腋中线处骨折，断端刺破了壁层胸膜，结合左侧呼吸音消失，考虑张力性气胸”那一瞬间，解剖图谱里“肋骨解剖特点”“胸膜腔结构”的文字突然活了过来，像电影镜头般在我脑海里闪回从那以后，我愈发深刻地意识到医学解剖学是急救医学的“地图”，创伤解剖则是这张地图上的“等高线”——只有精准掌握各系统的解剖层次、毗邻关系和薄弱区域，才能在急救现场快速定位损伤、预判风险、制定方案前言作为急诊科带教老师，我常对学生说“急救不是‘按流程操作’，而是‘用解剖思维打仗’”今天这堂课件，我将以一个真实的多发伤病例为线索，带大家从解剖视角重新认识创伤急救——从患者被送进抢救室的第一秒起，如何通过解剖知识“读”出损伤，又如何用解剖逻辑“护”住生命病例介绍病例介绍1232023年5月12日21:30，我快速扫过患者面色苍白，急诊CT结果印证了我的初步120急救车鸣笛驶入急诊科口唇发绀，呼吸频率32次/分，判断

①右侧第4-7肋骨骨折（腋中线至肩胛线段），断推床躺着一位42岁男性患者，呈“矛盾呼吸”（吸气时患端错位，左侧胸腔可见液性主诉“车祸后胸痛、腹痛2小侧胸壁内陷，呼气时外凸）；密度影（胸腔积液约时”陪送的家属颤抖着说脉搏128次/分，细弱；血压300ml）；

②脾脏轮廓不清，“他开货车追尾了，方向盘85/50mmHg；右侧额部有实质内见条片状低密度影直接顶到胸口，当时就疼得3cm头皮裂伤，渗血不多；（脾破裂）；

③肝右叶包膜说不出话，路上吐了两次”腹部膨隆，全腹压痛，以左下血肿（约5cm×4cm）；上腹为著，伴肌紧张

④骨盆耻骨支线性骨折病例介绍这个病例像一面镜子，照见了创伤解剖的核心——车祸中方向盘的撞击力沿“前正中线→胸壁→腹腔”传导，而人体的薄弱区（如肋骨的腋段、脾脏的被膜）首当其冲更关键的是，这些损伤不是孤立的肋骨骨折可能损伤胸膜腔，脾破裂会引发失血性休克，两者叠加会进一步加重呼吸循环衰竭护理评估护理评估面对这样的患者，护理评估必须“解剖式”展开——从体表到深层，从局部到系统，用解剖知识串联每一个体征主观资料患者意识模糊但能简单对答，主诉“胸口像压了块石头，喘气费劲”“左上腹刀割样疼”疼痛部位是重要的解剖定位线索胸痛对应肋骨骨折区及胸膜刺激；左上腹痛指向脾脏（位于左季肋区，被第9-11肋保护，外力撞击时易破裂）客观资料呼吸系统呼吸浅快，右侧胸壁压痛（骨折区），触诊有骨擦感；左侧呼吸音减弱（胸腔积液或肺不张）这里需要回忆胸膜腔解剖壁层胸膜神经来自肋间神经，对痛觉敏感，所以肋骨骨折刺破壁层胸膜时，患者会有剧烈锐痛；而脏层胸膜由自主神经支配，痛觉不敏感，但若肺实质受损，会出现血气交换障碍循环系统血压低、脉搏细速，四肢湿冷，毛细血管再充盈时间＞3秒（正常1-2秒）结合脾破裂（脾是储血器官，被膜下血肿或实质破裂会导致急性失血），提示失血性休克早期腹部体征左上腹压痛、反跳痛、肌紧张，是腹膜受血液刺激的表现（血液作为刺激性液体，会引发化学性腹膜炎）需注意脾脏的解剖位置其下极平第11肋，前与胃底相邻，后与左肾毗邻，破裂后血液可积聚于左结肠旁沟，也可向上刺激膈肌引起左肩牵涉痛（但此患者未出现，可能因休克抑制了痛觉传导）客观资料其他损伤耻骨支骨折虽未移位，但骨盆是松质骨，血供丰富，潜在出血量可达500-1500ml，需警惕隐性失血加重休克辅助检查血常规Hb92g/L（正常130-175g/L），提示中度贫血；血气分析PaO₂78mmHg（正常95-100mmHg），提示低氧血症；D-二聚体升高（

2.3μg/ml），需警惕血栓风险这些数据的背后，都是解剖结构的“呼救”肋骨骨折→胸膜损伤→胸腔积液→肺通气障碍→低氧；脾破裂→腹腔积血→有效循环血量减少→休克；骨盆骨折→松质骨出血→隐性失血护理诊断护理诊断基于评估，我们需要用解剖逻辑梳理护理问题的优先级——

（一）低效性呼吸型态与肋骨骨折（胸壁稳定性破坏）、胸腔积液（肺组织受压）有关肋骨是胸廓的“支架”，第4-7肋长而薄，是骨折好发区多根多处骨折会导致“连枷胸”，破坏胸廓的完整性，使吸气时伤侧胸壁内陷（无法随正常胸壁外展），呼气时外凸（无法随正常胸壁内收），形成“矛盾呼吸”，严重影响肺通气

（二）组织灌注不足与脾破裂（腹腔内出血）、骨盆骨折（隐性失血）导致有效循环血量减少有关脾脏被膜薄（厚度约1-2mm），实质脆，外力撞击易破裂脾动脉是腹腔干的分支，血供丰富，破裂后短时间内可失血1000ml以上，直接导致休克护理诊断

（三）急性疼痛与肋骨骨折（肋间神经刺激）、脾破裂（腹膜受血液刺激）有关01肋间神经沿肋沟走行（位于肋骨下缘），骨折断端移位时易刺激神经，引发剧烈锐痛；腹腔血液刺激壁层腹膜（由脊神经支配），会产生定位明确的压痛、反跳痛

（四）有感染的危险与开放性伤口（头皮裂伤）、胸腔积液（细菌滋生）、腹腔积血02（异物刺激）有关头皮裂伤虽未贯通，但皮肤屏障破坏；胸腔积液若未及时引流，可能继发感染形成脓胸；腹腔积血是细菌的良好培养基，易引发腹腔感染焦虑/恐惧与突发创伤、疼痛及对预后的未知有关创伤患者常因剧烈疼痛、陌生环境和对死亡的恐惧产生心理应激，而焦虑会进一步加重呼吸循环负担护理目标与措施护理目标与措施护理目标需紧扣解剖损伤的核心矛盾先保呼吸，再纠循环，控制疼痛，预防感染，安抚心理低效性呼吸型态目标48小时内呼吸频率降至20次/分以下，PaO₂≥90mmHg，矛盾呼吸减轻措施胸壁固定用多头胸带加压包扎骨折区（重点加压腋中线至肩胛线段，对应骨折位置），减少断端移动对胸膜的刺激这里要注意加压不能过紧，否则会限制正常胸廓运动；也不能过松，否则无法稳定胸壁体位管理取半卧位（床头抬高30），利用重力使胸腔积液下沉，减少对肺组织的压迫（肺位于胸腔上部，半卧位可增加有效通气面积）氧疗与呼吸训练鼻导管吸氧（4-6L/min），同时指导患者做“腹式呼吸”（手放腹部，吸气时鼓起，呼气时下陷），避免因胸痛不敢深呼吸导致的肺不张组织灌注不足目标6小时内血压≥90/60mmHg，尿量≥

0.5ml/kg/h（该患者体重70kg，尿量≥35ml/h），四肢转暖措施快速补液建立2条大口径静脉通路（肘正中静脉或贵要静脉，管径粗、流速快），先输注平衡盐溶液（晶胶比2:1），再根据Hb值输注红细胞悬液（目标Hb≥100g/L）这里需注意脾破裂患者早期可能因应激导致血糖升高，避免输注高渗葡萄糖加重细胞脱水监测指标每15分钟记录血压、心率、尿量；观察腹部体征（如腹胀是否加重、压痛范围是否扩大，提示腹腔继续出血）；复查血常规（每2小时一次），动态评估失血量组织灌注不足准备手术脾破裂需外科干预（本例患者最终行脾切除术），护理需配合完成术前准备（备皮、交叉配血、胃肠减压），并向患者解释手术必要性（结合解剖脾脏无法自行愈合，持续出血会导致多器官衰竭）急性疼痛目标2小时内疼痛评分（NRS）从8分降至4分以下措施药物镇痛遵医嘱使用哌替啶（50mg肌注），注意观察呼吸抑制（哌替啶可能抑制呼吸中枢，需监测呼吸频率）非药物干预用枕头垫在患者背部（支撑骨折区，减少活动）；指导患者咳嗽时用手按压胸壁（形成“人工固定”，减少断端摩擦）；播放轻音乐转移注意力有感染的危险目标住院期间体温≤38℃，白细胞计数≤10×10⁹/L，无感染灶措施伤口处理头皮裂伤用

0.5%碘伏消毒，无菌敷料覆盖，每日换药（注意观察渗液颜色，若变黄提示感染）胸腔引流护理患者因胸腔积液行胸腔闭式引流，需保持引流瓶低于胸壁60-100cm（利用重力引流），观察引流液颜色（血性→淡红色→淡黄色为正常），若每小时引流量＞200ml且持续3小时，提示活动性出血腹腔感染预防脾切除术后留置腹腔引流管，需记录引流液量（正常＜50ml/日），若出现浑浊、脓性液体，立即送检培养焦虑/恐惧目标1小时内患者情绪平稳，能配合治疗措施共情沟通握住患者的手说“我知道您现在很疼、很害怕，但我们已经在帮您固定胸壁、补充血液，您的情况在慢慢好转”家属教育向家属解释病情（用解剖图说明肋骨、脾脏的位置和损伤程度），强调“现在的治疗都是为了稳定生命体征，手术会彻底解决问题”，避免家属因不知情而过度焦虑并发症的观察及护理并发症的观察及护理创伤患者的并发症往往“藏”在解剖间隙里——比如血液积聚在胸膜腔会引发感染，休克导致的低灌注会损伤肾小管我们需要像“解剖”一样细致观察急性呼吸窘迫综合征（ARDS）风险解剖基础肋骨骨折→肺挫伤（暴力01传导至肺实质）→肺泡毛细血管膜损伤→通透性增加→肺水肿观察要点呼吸频率＞30次/分，氧合指02数（PaO₂/FiO₂）＜300mmHg，胸片示双肺浸润影护理早期使用PEEP（呼气末正压通气），03维持肺泡开放；限制液体入量（避免加重肺水肿）；监测血气分析每4小时一次弥散性血管内凝血（DIC）风险解剖基础严重创伤→组织因子释放（脾破01裂时脾组织中的组织因子入血）→激活凝血系统→消耗大量血小板和凝血因子观察要点皮肤瘀斑、穿刺点渗血不止、血尿/黑02便（消化道出血），实验室检查PLT＜100×10⁹/L，PT延长＞3秒护理避免反复穿刺（选择静脉留置针），观察03尿液颜色（茶色提示血红蛋白尿），遵医嘱输注冷沉淀补充凝血因子深静脉血栓（DVT）1风险解剖基础休克→血流缓慢（下肢静脉回流减少）；骨盆骨折→髂静脉受压（髂静脉走行于骨盆内侧，骨折移位易压迫）2观察要点单侧下肢肿胀（周径差＞2cm）、皮温升高、Homan征（足背屈时小腿疼痛）阳性3护理术后6小时开始被动活动下肢（从足背屈→膝关节伸屈），使用间歇性气压泵（促进静脉回流），低分子肝素抗凝（需监测APTT）健康教育健康教育患者术后第7天，生命体征平稳，准备出院健康教育需结合解剖康复逻辑——让患者明白“为什么不能做这个动作”“为什么要这样锻炼”胸壁保护“您的肋骨骨折需要3个月左右愈合，这段时间避免提重物（超过5kg）、突然转身（可能牵拉骨折端）咳嗽时用手按压胸壁（示范手掌放在右侧胸壁，咳嗽时轻轻加压），可以减轻疼痛，也能防止断端移位”（结合解剖肋骨愈合需经历血肿机化→骨痂形成→骨痂改造，早期应力过大会影响愈合）脾切除后注意事项“脾脏是免疫器官，切除后您对细菌（尤其是肺炎链球菌）的抵抗力会下降，要注意

①每年接种流感疫苗和肺炎疫苗；

②出现发热（＞

38.5℃）、咳嗽、腹痛要及时就诊；

③饮食清淡，避免暴饮暴食（脾切除后消化功能可能暂时减弱）”（结合解剖脾脏有滤血、储血和免疫功能，切除后外周血中衰老红细胞增多，免疫力下降）心理支持“创伤后焦虑很常见，您可能会做噩梦、不敢开车，这是正常的可以和家属多交流，或者找心理医生聊聊记住，您已经闯过了最危险的阶段，现在每一步都是康复”总结总结站在讲台上，我常想起带教时的一个场景学生小李第一次参与多发伤抢救，面对患者的“矛盾呼吸”手足无措我指着CT片说“看这里，第4-7肋的骨折线，像不像被撞断的篱笆？胸壁没了支撑，呼吸自然乱了”后来小李在日记里写“原来解剖不是背图谱，是用结构解释病理，用位置指导护理”医学解剖学与急救医学的结合，本质是“用结构理解损伤，用位置预判风险”从肋骨的薄弱段到脾脏的被膜厚度，从胸膜腔的潜在间隙到腹腔的解剖分区，每一个解剖知识点都是急救现场的“导航标”总结这堂课件的最后，我想对学生说“当你们面对创伤患者时，不要只看到伤口，要看到伤口下的肌肉、血管、神经；不要只听到呻吟，要听到解剖结构的‘呼救’因为，真正的急救护理，是用解剖学的‘眼睛’，看见生命的‘韧性’”谢谢。