医学解剖学在假肢矫形工程中的应用教学课件

一、前言演讲人目录01/02/前言病例介绍03/04/护理评估从解剖结构到护理诊断解剖学视角下功能需求的问题定位05/06/护理目标与措施解剖学并发症的观察及护理解指导下的精准干预剖学预警与应对07/08/健康教育解剖学知识的总结“患者赋权”医学解剖学在假肢矫形工程中的应用教学课件前言前言站在解剖实验室的人体标本前，我总能想起三年前带学生去假肢矫形中心实习时的场景当时有个年轻的实习医生捧着患者的残肢CT片问我“老师，教科书里讲的股骨髁上解剖结构，和假肢接受腔的适配到底有什么关系？”这个问题像一把钥匙，打开了我对“医学解剖学如何真正融入假肢矫形实践”的思考——解剖学不是停留在图谱上的“死知识”，而是连接患者生理结构与假肢功能的“活桥梁”作为从事康复医学教学十余年的教师，我深切体会到假肢矫形工程的核心是“因人适配”，而“人”的基础正是解剖结构从残肢的肌肉走向、神经分布，到关节的活动范围、骨突的位置，每一个解剖细节都直接影响假肢的设计、佩戴舒适度和功能恢复效果今天，我想以一个具体病例为线索，和大家聊聊医学解剖学如何在假肢矫形的护理实践中“落地生根”病例介绍病例介绍2023年3月，我们科室收治了一位32岁的男性患者，小陈他因左下肢严重碾压伤（左小腿中下段完全离断），伤后36小时行左小腿截肢术，残肢长度约15cm（从膝关节间隙至残端）初次接触时，小陈蜷缩在病床上，眼神里既有对未来的迷茫，也带着一丝抗拒——他反复说“装了假肢又能怎样？我连走路都怕疼”我们先为他做了详细的残肢评估残端愈合良好，无感染，但皮肤可见散在色素沉着（长期卧床压迫所致）；触诊发现残肢前侧（胫骨前嵴）皮下组织菲薄，骨突明显；股四头肌（大腿前侧）肌力3级（徒手肌力测试），腘绳肌（大腿后侧）紧张，膝关节主动屈曲仅达90（正常应≥135）更关键的是，小陈的残肢CT显示胫骨远端骨膜增厚，腓骨残端略短于胫骨（约1cm），这种“骨长度差”可能导致假肢接受腔受力不均病例介绍为什么要关注这些细节？因为解剖学告诉我们残肢的肌肉、骨骼、神经血管的分布，直接决定了假肢接受腔的“压力耐受区”和“禁忌压迫区”比如，胫骨前嵴是皮下组织最薄的骨突部位，若接受腔此处压力过大，极易形成压疮；股四头肌是维持膝关节稳定性的关键肌群，肌力不足会导致假肢步行时“打软腿”；而腘绳肌紧张会限制膝关节活动度，影响假肢的摆动相协调护理评估从解剖结构到功能需求护理评估从解剖结构到功能需求面对小陈这样的患者，护理评估绝不是简单的“看伤口、测肌力”，而是要以解剖学为“地图”，系统分析残肢的“生物力学特性”我们的评估分四步残肢解剖结构评估骨骼系统通过X线和CT确认胫骨、腓骨残端长度（胫骨应比腓骨长1-2cm，避免腓骨残端顶压皮肤）、骨赘形成情况（骨膜过度增生会导致局部压痛）、骨突位置（如胫骨内侧髁、腓骨头）小陈的胫骨残端略长于腓骨，但腓骨头位置表浅，皮下组织仅2mm，这是未来接受腔设计时需重点缓冲的区域肌肉系统触诊股四头肌（股直肌、股内侧肌、股外侧肌）的肌张力和萎缩程度（小陈股内侧肌萎缩明显，肌腹厚度较健侧减少约30%）；评估腘绳肌（半腱肌、半膜肌、股二头肌）的紧张度（小陈腘绳肌紧张，膝关节被动屈曲时可触及条索状硬结）肌肉的状态直接影响残肢的“形状稳定性”——肌肉萎缩会导致残肢变细，接受腔易松动；肌肉紧张则会限制关节活动残肢解剖结构评估神经血管系统检查残端有无神经瘤（小陈残端内侧可触及直径约

0.5cm的痛性结节，按压时放射至“幻足”部位）；触摸足背动脉（残肢远端）和腘动脉（大腿后侧）的搏动（小陈足背动脉搏动弱，提示残肢远端血供稍差）神经瘤的位置决定了接受腔需避开的“敏感区”，而血供情况则影响皮肤的抗压能力皮肤与软组织评估解剖学中，皮肤的分层（表皮、真皮、皮下组织）和厚度分布是关键小陈残肢前侧（胫骨前嵴）皮下组织仅1mm，而外侧（腓骨外侧）皮下组织约3mm，这种差异意味着前侧更易因压力导致皮肤破损我们用“皮肤弹性测试仪”测量了残肢不同部位的皮肤弹性前侧弹性值（反映真皮层胶原纤维状态）为25%（正常≥35%），提示长期卧床压迫已导致皮肤韧性下降关节活动度评估膝关节的活动度直接影响假肢的步行功能根据解剖学，膝关节的屈伸由股四头肌（伸膝）和腘绳肌（屈膝）主导，而小腿截肢后，若腘绳肌因瘢痕粘连或长期制动出现挛缩，会导致膝关节屈曲畸形（如“勾腿”），使假肢无法保持中立位小陈的膝关节主动屈曲90（正常≥135），被动屈曲110（提示存在轻度挛缩），这需要通过牵伸训练改善功能需求评估最后要结合患者的生活场景（如日常行走、上下楼梯、久坐），明确假肢的功能目标小陈是程序员，主要需求是“独立完成办公室内的短距离行走、上下2层楼梯”，因此假肢需侧重稳定性（而非高灵活性），接受腔需兼顾久坐时的舒适性（避免坐骨结节受压）护理诊断解剖学视角下的问题定位护理诊断解剖学视角下的问题定位基于评估结果，我们提出了以下护理诊断，每个诊断都紧扣解剖结构与功能的关联残肢皮肤完整性受损风险（与胫骨前嵴骨突处皮下组织菲薄、血供较差有关）解剖学上，骨突部位缺乏肌肉和脂肪缓冲，压力易直接作用于真皮层，导致缺血性损伤肌肉萎缩与肌力下降（股四头肌萎缩，与截肢后废用性改变有关）股四头肌是伸膝的主要动力肌，其萎缩会导致假肢站立相时膝关节稳定性下降，增加跌倒风险膝关节活动度受限（腘绳肌紧张、瘢痕粘连导致）腘绳肌起于坐骨结节，止于胫骨上端内侧（半腱肌、半膜肌）和腓骨头（股二头肌），其紧张会牵拉膝关节处于屈曲位，影响假肢对线幻肢痛（与残端神经瘤形成、中枢神经重塑有关）神经瘤是切断的神经纤维异常增生形成的结节，解剖位置多在残端肌肉或皮下组织内，刺激时会引发“幻肢”痛觉护理目标与措施解剖学指导下的精准干预护理目标与措施解剖学指导下的精准干预我们的护理目标很明确通过解剖学知识指导干预，改善残肢生物力学特性，为假肢适配创造最佳条件具体措施如下皮肤保护针对“骨突-软组织”解剖薄弱区压力管理使用硅胶衬套时，在胫骨前嵴、腓骨头等骨突处额外添加

0.5cm厚的缓冲垫（根据解剖位置定制），分散压力；每日更换衬套时，用手指沿骨突边缘“画圈式”按摩，促进局部血液循环（避免直接按压骨突）皮肤护理每日用温水清洁残肢（水温37℃，避免烫伤），重点擦拭骨突处；涂抹含尿素的保湿霜（增加表皮水合度），但避开残端缝合瘢痕（防止软化瘢痕影响愈合）小陈的皮肤弹性在2周后提升至30%，压痛明显减轻肌肉训练靶向解剖结构的功能重建股四头肌激活采用“等长收缩训练”——患者仰卧，膝关节伸直，在腘窝下垫毛巾卷（利用股骨髁的解剖支撑），主动下压毛巾（收缩股四头肌），保持10秒/次，10次/组，3组/日这种训练直接针对股四头肌的肌腹（位于股骨前侧），避免因关节活动牵拉残端腘绳肌牵伸患者坐于床沿，健侧下肢屈膝踩地，患侧下肢伸直，身体前倾（髋关节屈曲），双手缓慢前伸触碰脚尖（注意保持腰部直立，避免代偿）这个动作利用腘绳肌的解剖走行（跨越髋关节和膝关节），通过双关节牵伸（髋屈+膝伸）有效拉长紧张的肌纤维小陈训练1周后，膝关节被动屈曲达125，3周后主动屈曲恢复至110关节活动度改善基于解剖的动态调整瘢痕松动术残端后方（腘窝下方）有纵行手术瘢痕，我们用“拇指推揉法”沿瘢痕走行（与腘绳肌纤维方向一致）缓慢推压，松解瘢痕与深层肌肉的粘连（解剖学上，瘢痕组织若与肌肉粘连，会限制肌肉滑动）每次5分钟，配合热敷（40℃湿热毛巾，10分钟/次），促进胶原纤维软化幻肢痛干预神经解剖的精准定位经皮电神经刺激（TENS）将电极片放置于残端神经瘤体表投影区（小陈的神经瘤位于残端内侧，对应隐神经分支）和同侧L4-L5神经根支配区（根据神经解剖，小腿内侧感觉由隐神经支配，起源于L4-L5神经根），通过低频电流（2Hz）抑制神经异常放电小陈治疗3次后，幻肢痛评分从VAS6分降至3分并发症的观察及护理解剖学预警与应对并发症的观察及护理解剖学预警与应对假肢适配过程中，并发症往往与解剖结构的“脆弱点”直接相关我们重点观察以下问题残肢溃疡好发于骨突部位（如胫骨前嵴、腓骨头）预警信号骨突处皮肤发红（持续30分钟不消退）、局部温度升高（较周围皮肤高2℃以上）、患者主诉“火辣辣的疼”（提示真皮层缺血）护理立即停止佩戴假肢，用泡沫敷料（如美皮康）覆盖溃疡面（利用其“垂直吸收”特性，避免横向牵拉皮肤）；调整接受腔，在对应位置挖空

0.3cm（减少压力），同时检查残肢是否因肌肉萎缩变细（需更换更贴合的衬套）膝关节挛缩因腘绳肌持续紧张导致预警信号患者平卧时，患侧下肢无法完全伸直（腘窝与床面有≥2cm间隙）、穿假肢时接受腔后壁无法完全贴合残肢（提示膝关节处于屈曲位）护理增加腘绳肌牵伸训练频次（4组/日），夜间佩戴膝关节伸直支具（利用股骨髁和胫骨平台的解剖结构，通过支具力臂维持膝关节中立位）神经瘤疼痛与神经纤维异常增生有关预警信号残端特定部位（如小陈的内侧）按压时出现放射性痛（向“幻足”延伸）、佩戴假肢时接受腔压迫该部位后疼痛加重护理在接受腔内对应神经瘤位置制作“减压槽”（深度

0.5cm，边缘圆润），避免直接压迫；若疼痛顽固，可局部注射利多卡因+地塞米松（阻滞神经传导，减轻炎症）健康教育解剖学知识的“患者赋权”健康教育解剖学知识的“患者赋权”要让患者真正成为“假肢使用的主人”，必须教会他们用解剖学思维理解自己的残肢我们的健康教育分三步认识自己的残肢解剖用3D解剖模型（胫骨、腓骨、肌肉）向小陈展示“你的残肢前侧这块骨头叫胫骨前嵴，表面肉很少，所以戴假肢时这里最容易磨破；后侧的肌肉叫腘绳肌，太紧张会让膝盖弯着伸不直，影响走路”他第一次摸着模型说“原来我的腿里有这么多‘脆弱点’，以后我得好好保护”日常自我检查的“解剖定位法”教他每天用镜子观察残肢“重点看前侧（胫骨前嵴）、内侧（腓骨头）和残端缝合处，这些地方肉薄，有发红或破口要马上找我们”还教他用手指“触摸检查”“沿着骨头摸一圈，硬邦邦的地方（骨赘）如果压痛，可能是假肢磨的，需要调整”功能训练的“解剖原理”解释股四头肌训练为什么能“让膝盖更稳”“这块肌肉在大腿前面，收缩时能把膝盖骨（髌骨）拉起来，戴假肢走路时，膝盖就不会突然打弯了”小陈后来开玩笑说“我现在练肌肉不是为了变壮，是为了让假肢‘听指挥’”总结总结从解剖实验室的标本到患者的残肢，从教科书的图谱到假肢接受腔的适配，医学解剖学始终是假肢矫形工程的“底层逻辑”小陈的案例让我更深切地体会到解剖学不是冰冷的“结构描述”，而是连接“人体”与“假体”的“温度桥梁”——它教会我们理解残肢的“脆弱”，更指引我们守护残肢的“力量”作为教育者，我常对学生说“当你们面对患者的残肢时，看到的不应该只是‘缺失’，而是‘完整的解剖结构’——每一块肌肉、每一根神经、每一处骨突，都在诉说患者对功能恢复的渴望”愿我们的教学，能让更多人用解剖学的“慧眼”，为截肢患者重建行走的尊严总结（注病例已征得患者同意，个人信息已做匿名处理）谢谢。