医学解剖学在军事医学战伤救治教学课件

医学解剖学在军事医学战伤救治教学课件演讲人医学解剖学在军事医学战伤救治教学课件

一、前言作为一名在一线战伤救治岗位摸爬滚打了12年的护理组长，我始终记得第一次参与实战演练时的震撼——当爆炸冲击波掀起的气浪裹挟着弹片撕裂战友的躯体，我握着止血钳的手在发抖左侧季肋区那道深及腹腔的伤口，究竟损伤了哪些脏器？肋骨骨折断端是否刺破了肺脏？股动脉喷溅的鲜血，走行路径到底是怎样的？那一刻我才真正明白医学解剖学不是教科书上冰冷的图谱，而是战伤救治中最锋利的“手术刀”，是从死神手里抢人的“导航图”军事医学的核心是“战”与“救”的博弈，而战伤的特殊性在于弹片、冲击波、高温灼伤往往造成多组织、多器官的复合损伤，从皮肤到骨骼，从血管到神经，从胸腹腔到颅脑，每一处损伤都与解剖结构紧密相关没有对人体层次结构的精准掌握，就无法快速判断损伤路径；没有对血管神经走行的烂熟于心，就无法高效止血、避免二次损伤；没有对器官毗邻关系的深刻理解，就无法预判并发症风险这堂课，我想以一次真实的战伤救治经历为线索，和大家聊聊医学解剖学如何在生死时速中“显形”

二、病例介绍那是去年夏天的实战演训场下午3点17分，急救哨突然撕裂晴空——某爆破组作业时发生意外，2名战士被气浪掀飞，其中下士李阳（化名）伤势最重我们抵达时，他平卧在沙地上，意识模糊，面色苍白如纸，左手死死压着左胸，右下肢裤管已被鲜血浸透快速查体发现

①左胸壁可见3处不规则裂伤，最大伤口长约8cm，深达肌层，局部可触及骨擦感（考虑肋骨骨折）；

②右大腿中下段前侧有一道4cm×2cm的贯穿伤，伤口边缘焦黑（提示高速弹片灼伤），可见活动性出血，足背动脉未触及；

③腹部膨隆，左上腹压痛（+）、反跳痛（+），肝浊音界上移；

④呼吸浅促（32次/分），血氧饱和度85%（未吸氧），血压75/40mmHg，心率135次/分转运途中，我边压迫止血边回想解剖图谱左胸第4-6肋是心肺的“保护屏障”，但也是最易骨折的区域——此处肋骨曲率大、弹性差，骨折断端极可能刺破胸膜甚至肺组织；右大腿前侧有股动脉走行，其分支隐动脉贴近皮肤，高速弹片贯穿时很可能同时损伤动脉和伴行神经；左上腹是脾脏和左肝的投影区，结合压痛和肝浊音界变化，不能排除实质性脏器破裂这些预判，为后续抢救赢得了关键时间

三、护理评估面对李阳这样的复合伤患者，护理评估必须“快、准、全”，而“准”的根基就是解剖学知识我们按照“CRASH PLAN”原则（心脏、呼吸、腹部、脊柱、头部、骨盆、四肢、血管、神经）展开，每一步都紧扣解剖结构

1.呼吸系统评估视诊左胸壁反常呼吸运动（吸气时局部内陷，呼气时外凸），提示多根多处肋骨骨折（连枷胸）；听诊左肺呼吸音消失，右肺可闻及湿啰音；结合解剖，肋骨骨折断端刺破胸膜会导致气胸，若同时损伤肺组织则可能出现血胸——这解释了血氧饱和度下降的原因

2.循环系统评估右大腿伤口活动性出血呈喷射状，颜色鲜红，符合动脉出血特征；股动脉走行于腹股沟韧带中点至股骨内上髁的连线上，中下段前侧的贯穿伤极可能损伤股动脉主干；足背动脉未触及，提示远端缺血（胫前动脉血供受阻）；血压进行性下降（入抢救室时68/35mmHg），结合腹部体征，需高度怀疑腹腔内出血（脾脏或肝左叶破裂）

3.腹部评估左上腹为脾区（9-11肋深面），脾被膜薄、血供丰富，外力冲击易破裂；肝浊音界上移可能是血胸导致膈肌抬高，也可能是肝左叶损伤后血肿推挤；肠鸣音减弱（2次/分）提示腹腔内出血刺激腹膜，抑制肠道蠕动

4.神经功能评估患者意识GCS评分12分（睁眼3分，语言4分，运动5分），双侧瞳孔等大等圆（3mm），对光反射存在，暂未发现颅脑损伤；右下肢痛觉减退（损伤平面以下），考虑股神经或坐骨神经分支受损（股神经沿腰大肌外侧缘下行，经腹股沟韧带深面至股三角，支配大腿前侧感觉）这一系列评估，本质上是将解剖学知识“投射”到患者体表，通过外部体征逆推内部损伤路径——就像拿着CT片在人体上“扫描”，只不过我们的“设备”是双手、眼睛和大脑里的解剖图谱

四、护理诊断基于评估结果，结合NANDA（北美护理诊断协会）标准，我们梳理出以下核心护理问题，每个问题都与解剖结构损伤直接相关

1.气体交换受损与连枷胸、血气胸导致肺扩张受限有关连枷胸破坏了胸廓的完整性，反常呼吸使两侧胸腔压力失衡；气胸时胸膜腔负压消失，肺组织被压缩（解剖学中，胸膜腔是潜在腔隙，正常压力为-5至-10cmH₂O，一旦与外界相通，压力骤升会导致肺不张）

2.体液不足与股动脉破裂、腹腔脏器出血导致有效循环血容量减少有关股动脉直径约7-8mm，破裂后出血量可达100-200ml/分钟；脾脏血供来自脾动脉（腹腔干分支），破裂后短时间内可丢失全身血量的30%（成人脾脏血流量约400-500ml/分钟）

3.急性疼痛与肋骨骨折断端刺激肋间神经、软组织损伤有关肋间神经沿肋沟走行（位于肋骨下缘），骨折断端移位时直接压迫神经；股神经损伤会导致大腿前侧放射性痛（神经传导通路受损）

4.有失用综合征的风险与右下肢神经血管损伤、长期制动有关股神经损伤可能导致股四头肌萎缩（支配该肌的运动纤维受损）；胫前动脉缺血超过6小时会引发肌肉坏死（解剖学中，下肢肌肉对缺血的耐受时间为4-6小时）

5.焦虑与创伤应激、对预后的不确定感有关战伤患者常因剧烈疼痛、视野内的血迹（如看到自己大腿的伤口）产生强烈心理应激，这也是我们在救治中容易忽视的“隐性损伤”

五、护理目标与措施目标的制定必须“解剖学导向”——针对受损结构设计干预方案，措施则要“精准到毫米”

1.气体交换受损4小时内改善氧合，维持血氧饱和度≥95%紧急措施用厚棉垫加压包扎左胸反常呼吸区域（利用外部压力对抗胸壁软化）；立即行胸腔闭式引流（定位锁骨中线第2肋间，此处是胸膜腔最高点，利于气体排出；若为血胸则选腋中线第6-7肋间，低位引流血液）原理支撑胸膜腔的解剖层次为皮肤→浅筋膜→深筋膜→胸大肌→肋间外肌→肋间内肌→胸内筋膜→壁层胸膜，穿刺时需避开肋间血管神经（位于肋沟内，即肋骨下缘），因此进针点应选肋骨上缘

2.体液不足2小时内纠正休克，收缩压维持≥90mmHg快速补液建立2条静脉通路（选择上肢贵要静脉或颈外静脉，避免下肢输液——股动脉损伤可能合并静脉回流障碍）；输入晶胶液（乳酸林格液+羟乙基淀粉），根据解剖学估算失血量（股动脉损伤约失血800ml，腹腔出血约1200ml，总失血量约2000ml，需补液4000-6000ml）止血干预右大腿伤口用止血带（绑扎位置大腿中上1/3，此处股动脉走行表浅，压迫效果好；避免绑扎在中下段，以防损伤腓总神经）；腹腔出血需紧急手术（脾破裂时，脾蒂包含脾动脉、静脉和淋巴管，手术需精准结扎）

3.急性疼痛30分钟内疼痛评分≤4分（NRS量表）药物镇痛静脉注射芬太尼（作用于中枢阿片受体），同时局部浸润麻醉（用利多卡因沿伤口边缘注射，阻断肋间神经传导）体位干预取半卧位（抬高床头30），减少肋骨活动对神经的刺激（解剖学中，平卧位时胸廓扩张受限，半卧位可降低膈肌张力，减轻疼痛）

4.有失用综合征的风险住院期间无肌肉萎缩、关节僵硬早期康复右下肢制动时，被动活动踝关节（背伸、跖屈），预防跟腱挛缩；股四头肌等长收缩训练（每日3次，每次10分钟），刺激神经肌肉连接（股神经支配的肌纤维需要持续电刺激以维持功能）神经营养注射维生素B12（促进神经髓鞘修复），因为周围神经损伤后，轴突再生速度约为1-2mm/天，需长期营养支持

5.焦虑24小时内焦虑自评量表（SAS）评分≤50分认知干预用解剖图谱向患者解释伤情（“您的肋骨骨折像树枝断了，但我们已经用棉垫固定，就像给树枝打了石膏”），降低未知恐惧；情感支持让同组战友简短探视（战友情是最有效的心理支撑），同时告知“股神经损伤修复需要时间，但90%的案例可以恢复部分功能”（基于解剖学预后判断）

六、并发症的观察及护理战伤并发症的发生，往往是解剖损伤的“连锁反应”我们重点监测以下3类，每一类都需要解剖学知识“预警”

1.肺部感染与胸腔积血、肺不张导致细菌滋生有关观察要点体温＞

38.5℃，咳嗽伴脓痰，肺部听诊湿啰音（肺叶或段性分布）；解剖关联血胸时，胸膜腔内积血是良好的培养基，细菌易沿支气管树（左主支气管细长、走行陡直，右主支气管粗短、陡直，更易误吸）播散；护理措施每2小时翻身拍背（从下往上、由外向内，避开伤口），促进痰液排出；雾化吸入（生理盐水+氨溴索），湿化气道（气道黏膜纤毛的清除功能依赖湿润环境）

2.深静脉血栓（DVT）与下肢制动、血管损伤有关观察要点右下肢肿胀（周径较健侧增粗＞2cm），皮肤温度升高，Homan征（+）（被动背伸踝关节时腓肠肌疼痛）；解剖关联股静脉与股动脉伴行，损伤后血管内皮受损，易启动凝血cascade；下肢静脉血流缓慢（直立时需依靠肌肉泵作用回流，制动时泵血功能丧失）；护理措施使用间歇性气压治疗仪（从足部向大腿加压，模拟肌肉泵）；低分子肝素抗凝（预防剂量4000IU qd），避开损伤血管区域注射（选择腹部脐周2cm外，此处皮下组织疏松，药物吸收好）

3.腹腔间隔室综合征（ACS）与腹腔内出血、组织水肿有关观察要点腹内压＞20mmHg（通过膀胱压监测导尿后向膀胱注入25ml生理盐水，测耻骨联合上缘水平的压力），呼吸频率＞30次/分（膈肌上抬限制肺扩张），少尿（肾静脉受压导致肾血流减少）；解剖关联腹腔是封闭腔隙，内容物增加会导致压力升高，进而压迫下腔静脉（影响回心血量）、肾动脉（导致肾缺血）、膈肌（影响呼吸）；护理措施限制晶体液输入量（避免过度扩容加重水肿）；必要时行腹腔减压（切开腹壁筋膜，降低腹内压），手术切口选择经腹直肌切口（避开腹直肌外侧的腹壁下动脉，减少出血）

七、健康教育战伤救治的“最后一公里”是康复，而健康教育的核心是让患者和战友“用解剖学保护自己”

1.对患者重建身体认知功能锻炼指导李阳做“胸膜腔呼吸训练”——双手放于肋弓处，深吸气时感受肋骨向外扩张（强化膈肌和肋间肌功能）；右下肢神经损伤恢复期间，避免过度内收（股神经支配的缝匠肌起点在髂前上棘，过度内收可能牵拉神经）伤口护理左胸伤口拆线后，告知“此处是第4-6肋，避免突然用力提重物（肋骨承受的牵张力会增加）”；右大腿伤口避免长时间下垂（股静脉回流依赖重力，下垂会加重肿胀）

2.对战友普及解剖“自救术”止血要点“股动脉出血要压腹股沟中点（耻骨结节与髂前上棘连线中点），这里是股动脉最表浅的位置，压迫5分钟能减少80%的出血”；“肋骨骨折不要用手按伤口，要用手掌平压，避免断端刺得更深”搬运技巧“怀疑腹腔脏器损伤时，搬运要保持仰卧位，双膝稍屈（减少腹壁张力，避免内脏进一步移位）”；“连枷胸患者要侧卧位（伤侧在下，利用身体重量固定胸壁）”这些知识，本质上是把解剖学从书本“翻译”成战场生存技能——让每个战士都成为自己的“急救员”

八、总结回想起李阳康复出院时向我们敬的军礼，他右下肢还有些跛，但眼神里重新有了光这次救治让我更深刻地理解医学解剖学不是抽象的学科，而是战伤救治的“底层代码”——从判断损伤路径到设计护理措施，从预防并发症到指导康复，每一步都需要解剖学知识的“精准导航”作为军事医学教育者，我们的使命不仅是教会学员“怎么做”，更要让他们“明白为什么这么做”当学员能看着战友的伤口，在脑海中“复现”皮下组织、血管神经、脏器的位置；当他们能根据出血颜色和速度，立刻对应到动脉、静脉或毛细血管的解剖特征；当他们能预判每一处损伤可能引发的连锁反应——那时，我们才算真正培养出了能打胜仗的战伤救治力量战场不会等我们准备好，但解剖学知识可以让我们“永远准备好”这，就是这堂教学课的意义谢谢。