医学解剖学在潜水医学减压病解剖教学课件

一、前言演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结医学解剖学在潜水医学减压病解剖教学课件前言前言作为一名从事潜水医学教学十余年的护理带教老师，我始终记得第一次带学生进入高压氧舱实习时的场景那时有个年轻学员举手问“老师，减压病书上说‘气泡栓塞’，可这气泡到底会堵在身体哪些地方？为什么有的患者腿麻，有的会胸痛？”这个问题像一颗种子，让我意识到——要讲透减压病的护理，必须先让学生从解剖学层面理解“气泡”与人体的“对抗”潜水医学是一门融合了生理学、病理学与解剖学的交叉学科，而减压病（Decompression Sickness,DCS）作为潜水员最常见的职业性损伤，其核心病理机制是“体内溶解的气体超过饱和极限，形成气泡”这些气泡不是随机游走的，它们的分布、聚集与人体解剖结构密切相关比如富含脂类的神经组织（因氮气在脂肪中溶解度是血液的5倍）更易被气泡浸润；比如关节腔的密闭结构会让气泡聚集引发疼痛；再比如脊髓前动脉的终末支供血特点，使脊髓成为气泡栓塞的“重灾区”前言这些年带教，我常说“解剖学是潜水医学的‘地图’，只有先在脑海里‘铺’好血管、神经、组织的分布，才能看懂减压病患者的每一个症状从何而来，才能精准实施护理”今天，我就以一例典型的“脊髓型减压病”病例为线索，结合解剖学知识，和大家共同梳理减压病护理的全流程病例介绍病例介绍123去年夏天，我参与了某潜水症状演变上浮后1小时，患辅助检查经颅多普勒超声训练基地的急救支援患者者自觉双下肢麻木、无力，（TCD）检测到脑循环微栓子信号（提示气泡栓塞）；张某，28岁，男性，职业潜勉强能扶墙行走；2小时后麻腰椎MRI显示胸12-腰1节段水员，潜水工龄5年当日训木感蔓延至下腹部，出现排脊髓内片状长T2信号（符合练内容为“30米深度停留40尿困难；3小时后被送至我们气泡栓塞导致的脊髓水肿）；分钟”，出水后未按规定进医院时，已无法站立，双下血气分析示血氧分压行3米深度5分钟的“安全停肢肌力2级（仅能平移），脐（PaO₂）82mmHg（正常留”，直接快速上浮（约5分以下痛温觉减退，伴持续性95-100mmHg），提示轻钟内完成30米上升）腰背部酸痛（VAS评分6分）度低氧病例介绍诊断脊髓型减压病（Ⅰ型加重型，累及脊髓圆锥及腰段脊髓）这个病例让我想起解剖学教材里的一句话“脊髓的血供像一棵‘末端分支的树’”脊髓前动脉供应脊髓前2/3区域，其分支多为终末动脉，一旦被气泡栓塞，远端组织缺血缺氧的速度比其他器官更快——这正是张某下肢症状进展迅速的解剖学基础护理评估护理评估面对减压病患者，护理评估绝不能停留在“哪里疼、哪里麻”，必须结合解剖学知识，从“气泡可能累及的组织”倒推评估重点健康史评估潜水参数深度（30米）、停留时间（40分钟）、上升速度（过快）、是否执行减压表（未执行安全停留）——这些数据直接关系到体内氮气过饱和程度根据Haldane理论，氮气在组织中的饱和时间与组织血流灌注率相关肌肉、神经等“慢组织”需要更长时间排出氮气，快速上浮会导致这些组织内气泡大量形成既往史患者无高血压、糖尿病史，但自述近3日睡眠不足（疲劳会降低组织对气泡的耐受性），这也是诱发因素之一身体评估（结合解剖分区）神经系统重点评估脊髓节段对应的体表感觉与运动功能循环系统听诊未闻及心脏杂运动系统双侧髋关节、膝关张某脐平面（T10脊髓节段）音，但TCD检测到微栓子，节无肿胀，但患者主诉“腰背以下痛温觉减退，双下肢肌力提示气泡可能经体循环进入脑部像压了块石头”——这是2级（L2-S1支配），提睾反或脊髓血管（潜水员因屏气上脊髓后索（传导深感觉）受气射（L1-L2）、膝反射（L2-浮可能出现肺血管内压升高，泡刺激的表现，而非关节腔气L4）减弱——这些定位体征与MRI显示的胸12-腰1脊髓导致“右向左分流”，气泡绕泡（关节型减压病多表现为大损伤高度吻合过肺过滤直接进入体循环）关节刺痛）123心理社会评估患者是家中独子，刚结婚3个月，担心“瘫痪”影响职业与家庭，焦虑评分（GAD-7）12分（中度焦虑）这种心理状态会进一步加重交感神经兴奋，导致血管收缩，不利于气泡排出——这也是护理中需要重点干预的环节护理诊断护理诊断基于评估结果，结合NANDA护理诊断标准，我们提出以下问题（每个诊断均需关联解剖学机制）急性疼痛（腰背部）与脊髓后索及脊神经根受气泡压迫、缺血缺氧有关（脊髓后索富含痛觉传导纤维，气泡栓塞导致局部代谢产物堆积，刺激神经末梢）躯体活动障碍与脊髓前角运动神经元及下行传导束（皮质脊髓束）受损有关（脊髓前动脉供血区包含运动神经元，气泡栓塞导致神经冲动传导中断，下肢肌肉失神经支配）排尿异常（尿潴留）与脊髓圆锥（S2-S4）副交感神经受损有关（脊髓圆锥是膀胱逼尿肌的低级排尿中枢，气泡浸润导致逼尿肌收缩无力）气体交换受损与气泡栓塞肺小动脉，导致通气/血流比例失调有关（虽然张某未出现胸痛，但TCD提示微栓子，说明部分气泡可能进入肺循环，影响氧气弥散）焦虑与担心预后（瘫痪、职业终止）有关护理目标与措施护理目标与措施护理目标需紧扣“促进气泡吸收、减轻组织损伤、恢复功能、缓解焦虑”，而每一项措施都需要解剖学知识“导航”目标124小时内腰背部疼痛VAS评分≤3分，48小时内下肢肌力提升至3级（可抬离床面）措施高压氧治疗（HBO）这是减压病的“金标准”根据解剖学原理，高压氧可提高血液中物理溶解氧（常压下100ml血仅溶解

0.3ml氧，

2.8ATA下可溶解6ml），直接为缺血的脊髓组织供氧；同时，高压环境下气泡体积缩小（玻意耳定律），促进气泡经循环系统回流入肺（肺是唯一能排出氮气的器官）张某的治疗方案为

2.8ATA下吸纯氧60分钟，中间休息5分钟吸空气（避免氧中毒），每日2次护理目标与措施体位护理采取平卧位，头部略抬高（15-30），以降低脊髓血管内压力，减少气泡对脊髓的压迫；禁止屈曲腰部（避免加重脊髓前动脉牵拉）药物辅助静脉输注低分子右旋糖酐（降低血液黏滞度，改善脊髓微循环）、甲强龙（减轻脊髓水肿，抑制炎症因子释放——脊髓组织疏松，水肿易导致“二次损伤”）目标248小时内恢复自主排尿，残余尿量＜50ml措施膀胱功能训练每2小时手法按摩膀胱（从脐部向耻骨联合方向轻推），刺激脊髓圆锥副交感神经；配合听流水声、温水冲洗会阴部（通过躯体-内脏反射激活排尿中枢）导尿护理若4小时未自主排尿，予间歇性导尿（避免长期留置尿管导致感染），每次放尿≤500ml（膀胱过度充盈会反向压迫骶神经）护理目标与措施目标33日内焦虑评分≤7分（轻度）措施认知干预用解剖图向患者解释“脊髓损伤是可逆的”——气泡吸收后，水肿消退，神经功能可逐渐恢复（结合张某的MRI，向他展示“水肿区未涉及脊髓全横断”）社会支持联系其妻子参与护理，允许每日视频通话1次（家庭支持能降低皮质醇水平，改善循环）并发症的观察及护理并发症的观察及护理减压病的并发症多与“气泡的二次栓塞”或“组织缺血后的炎症反应”相关，而解剖学能帮我们预判风险点

1.脑水肿风险解剖学脑动脉与脊髓动脉同源（均来自椎动脉、颈内动脉），气泡可能随血流进入脑循环；脑组织代谢率高，对缺氧敏感观察重点意识状态（嗜睡、烦躁）、瞳孔（是否等大等圆）、生命体征（呼吸深慢提示颅内压升高）张某治疗第2天出现短暂头痛，我们立即复查TCD，未发现新微栓子，予20%甘露醇125ml快速静滴（通过血脑屏障，减轻细胞外水肿），30分钟后症状缓解并发症的观察及护理

2.深静脉血栓（DVT）风险解剖学脊髓损伤导致下肢肌肉泵失效（肌肉收缩是静脉回流的主要动力），血流淤滞易形成血栓；气泡栓塞可能损伤血管内皮，启动凝血机制预防护理每日3次被动活动双下肢（髋、膝、踝关节各方向运动10次），促进静脉回流；使用间歇充气加压装置（从足部向大腿逐级加压，模拟肌肉泵）；监测D-二聚体（张某治疗期间D-二聚体

0.5μg/ml，未达高危值）

3.肺部感染风险解剖学长期卧床导致膈肌活动度降低，呼吸道分泌物积聚（肺底部血流多、通气少，是感染好发区）并发症的观察及护理干预措施每2小时翻身拍背（从下往上、由外向内叩击，避开腰部），指导有效咳嗽（深吸气后屏气3秒，用力咳出）；张某治疗第4天出现少量白痰，予雾化吸入（生理盐水+乙酰半胱氨酸），2日后缓解健康教育健康教育潜水医学的终极目标是“预防大于治疗”，而健康教育必须基于解剖学原理，让学员“知其然更知其所以然”

1.对患者（张某）的教育潜水操作规范用解剖图演示“安全停留”的意义——3米深度停留可让“慢组织”（如神经、脂肪）内的氮气缓慢排出，避免快速上浮时气泡在这些“高溶解区”爆发性形成个体防护强调“疲劳、饮酒、感冒”会降低组织耐受力（酒精增加血液黏滞度，感冒导致肺通气量下降，均不利于氮气排出）张某出院时说“以前觉得‘多潜几分钟’没事，现在才明白，神经组织里的气泡就像‘定时炸弹’”健康教育

2.对潜水学员的教学解剖与病理结合用3D解剖软件模拟“氮气在脂肪、血液、神经中的分布比例”，展示“气泡如何从毛细血管进入脊髓前动脉”；对比“正确减压”与“快速上浮”时，体内气泡数量的差异（前者气泡直径＜10μm可被肺过滤，后者＞50μm易栓塞）症状识别训练通过案例讨论“为什么手指麻木可能是脑气泡，而腰背痛可能是脊髓气泡”（脑支配手部的感觉区在顶叶，脊髓支配腰背部的神经在胸段）总结总结这些年带教，我常和学生说“学减压病护理，要先在心里‘长’出一副‘解剖图’”从张某的病例中我们看到气泡的路径、症状的定位、护理的重点，都深深植根于人体的解剖结构——神经组织的富脂特性、脊髓血管的终末支特点、肺的气体交换功能……这些不是课本上的“死知识”，而是连接“疾病”与“护理”的“活桥梁”作为护理工作者，我们不仅要会操作高压氧舱、会评估肌力，更要能从患者的每一个症状反推“气泡攻击了哪个解剖结构”，从每一项护理措施中理解“如何利用解剖学原理促进康复”当学生们从最初的“气泡堵在哪？”到后来能指着解剖图分析“这个患者的麻木是因为T10脊髓节段受损”时，我知道，他们真正读懂了“解剖学”这张潜水医学的“安全地图”总结医学是人文与科学的结合，而解剖学就是其中最温暖的“科学语言”——它让我们更懂患者的痛苦从何而来，也让我们更有底气说“别怕，我们知道怎么帮你”这，或许就是解剖学在潜水医学教学中最深刻的意义谢谢。