医学重症监护室护理风险案例分析课件

医学重症监护室护理风险案例分析课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言清晨六点的ICU，监护仪的蜂鸣声与呼吸机的气流声交织成特有的“生命协奏曲”作为在重症监护室工作了12年的护士，我深知这里每分每秒都承载着生死博弈——患者可能因一次误吸失去呼吸，因一次血压骤降陷入休克，因一处压疮引发全身感染护理风险，是悬在ICU医护头顶的“达摩克利斯之剑”，而识别风险、化解风险，正是我们守护生命的核心能力今天要分享的，是去年冬天我全程参与护理的一位多器官功能障碍综合征（MODS）患者的案例从他被推进ICU时的意识模糊、全身水肿，到42天后顺利转出普通病房，这期间每一步都伴随着风险的预警与化解通过这个案例，我想和大家探讨在ICU这个“生命战场”上，如何通过系统的护理评估、精准的风险预判和人性化的干预措施，为患者筑起安全防线病例介绍病例介绍记得那是12月的一个深夜，120急救车的鸣笛声划破了冬夜的寂静患者王某某，男，68岁，因“发热伴咳嗽7天，意识模糊1天”急诊入院家属说，老人有2型糖尿病史15年，平时血糖控制不佳（空腹血糖常10-12mmol/L），7天前受凉后出现高热（最高

39.5℃）、咳黄色脓痰，在社区诊所输了3天头孢类抗生素，但症状越来越重，1天前开始呼之不应急诊查血气分析pH

7.28，PaO₂52mmHg（正常80-100），PaCO₂58mmHg（正常35-45），乳酸

3.9mmol/L（正常

0.5-

1.6）；血常规白细胞22×10⁹/L（正常4-10），中性粒细胞89%；降钙素原（PCT）

12.3ng/mL（正常＜

0.5）；胸部CT提示双肺多发斑片状渗出影，以右下肺为著；血培养（+），提示肺炎克雷伯杆菌（超广谱β-内酰胺酶阳性）初步诊断重症肺炎、脓毒症休克、2型糖尿病、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、急性肾损伤（AKI）病例介绍入院时，患者呈浅昏迷状态，双侧瞳孔等大等圆（直径3mm），对光反射迟钝；心率132次/分，血压78/45mmHg（去甲肾上腺素维持）；呼吸35次/分，经鼻高流量吸氧（10L/min）下SpO₂仅82%；全身皮肤湿冷，双下肢凹陷性水肿（++），骶尾部皮肤发红（Braden评分10分）；留置导尿，尿量约10ml/h（已持续4小时）急诊予气管插管接呼吸机辅助通气（模式SIMV，FiO₂60%，PEEP10cmH₂O），并紧急转入ICU护理评估护理评估患者转入后，我们立即启动了系统的护理评估——这是识别风险的第一步生理评估呼吸系统气管插管在位（深度23cm），呼吸机参数潮气量450ml（6ml/kg理想体重），呼吸频率18次/分，FiO₂60%，PEEP10cmH₂O；听诊双肺可闻及大量湿啰音，气道内可见黄色脓痰（量约5ml/次），吸痰后SpO₂从90%升至94%循环系统心率128次/分（窦性心动过速），血压85/50mmHg（去甲肾上腺素

0.3μg/kg/min维持），中心静脉压（CVP）14cmH₂O（正常2-6），四肢末梢凉，毛细血管再充盈时间＞3秒神经系统GCS评分8分（睁眼2分，语言2分，运动4分），疼痛刺激下肢体有回缩反应，双侧巴氏征（-）生理评估泌尿系统留置导尿，尿色深黄，尿量12ml/h（24小时总尿量280ml），尿比重

1.030（正常

1.010-

1.025），血肌酐289μmol/L（正常53-106）皮肤黏膜全身皮肤弹性差，骶尾部皮肤Ⅰ期压疮（局部发红，指压不褪色），双下肢水肿（++），足背动脉搏动弱代谢与营养随机血糖

18.6mmol/L（胰岛素泵

0.5U/h维持），白蛋白28g/L（正常35-55），前白蛋白89mg/L（正常180-400）心理与社会评估患者昏迷前曾有短暂清醒，当时抓着女儿的手说“喘得难受，不想插管”，可见其对有创通气存在恐惧；家属为独生子女家庭，女儿32岁，职业为教师，全程陪同但缺乏医学知识，反复询问“老人能挺过来吗？”“用这么多药会不会有后遗症？”，焦虑评分（GAD-7）12分（中度焦虑）风险预警点总结通过评估，我们梳理出核心风险

①呼吸机相关性肺炎（VAP）风险（长期插管、大量脓痰）；

②休克纠正不及时导致多器官衰竭加重；

③压疮进展（低蛋白、水肿、制动）；

④血糖波动诱发酮症酸中毒；

⑤深静脉血栓（DVT）风险（高凝状态、卧床）；

⑥家属因焦虑影响照护配合度护理诊断护理诊断基于NANDA护理诊断标准，结合评估结果，1我们确定了以下核心护气体交换受损与理问题2ARDS导致的肺泡萎陷、通气血流比例失调有关；组织灌注无效（肾、外有皮肤完整性受损的危周）与脓毒症休克引险与低白蛋白血症、起的低血容量、血管收34水肿、制动、Braden缩有关；评分低有关；潜在并发症呼吸机相关性肺炎、深静脉血栓、5照顾者角色紧张与家低血糖/高血糖；6属缺乏疾病知识、预后不确定性有关护理目标与措施护理目标与措施

（一）气体交换受损——目标72小时内PaO₂≥60mmHg，SpO₂≥92%（FiO₂≤50%）措施呼吸机管理每2小时评估呼吸力学（气道峰压、平台压），维持平台压＜30cmH₂O；每日进行“唤醒试验”（暂停镇静，评估自主呼吸），目标48小时内尝试脱机筛查；气道护理严格无菌吸痰（先深吸气再吸，每次＜15秒），吸痰前后予纯氧2分钟；每4小时评估痰液性状（量、色、黏稠度），动态监测PCT、痰培养；体位干预每日实施16小时俯卧位通气（前3天），每2小时轴线翻身，监测俯卧位时血压、氧合变化（我们曾遇到1次俯卧位后血压骤降至70/40mmHg，立即转回仰卧位并加快补液）护理目标与措施

（二）组织灌注无效——目标24小时内尿量≥

0.5ml/kg/h（患者体重65kg，目标≥

32.5ml/h），CVP6-12cmH₂O，四肢转暖措施容量管理在医生指导下进行液体复苏（前6小时目标CVP≥8cmH₂O，平均动脉压≥65mmHg，尿量≥

0.5ml/kg/h），监测每小时尿量，记录24小时出入量（精确到ml）；血管活性药物护理去甲肾上腺素使用微量泵输注，单独通路，每15分钟监测血压（有1次因家属触碰泵体导致速度改变，血压骤升至105/68mmHg，我们立即调整并加强管路固定）；末梢循环观察每2小时触摸四肢温度，观察甲床颜色，记录毛细血管再充盈时间（目标＜2秒）护理目标与措施

（三）皮肤完整性受损——目标住院期间压疮不进展至Ⅱ期，水肿减轻措施减压护理使用充气式防压疮床垫，每2小时轴线翻身（左30-平-右30），翻身时避免拖、拉、拽；骶尾部予透明贴保护，每日评估皮肤颜色、温度；营养支持经鼻胃管予肠内营养（瑞代，50ml/h），不足部分由静脉补充白蛋白（每日10g），监测前白蛋白、转铁蛋白；水肿管理抬高双下肢30，避免腘窝受压；使用弹力袜（注意避开压疮部位），每日测量腿围（髌骨下10cm处）护理目标与措施

（四）潜在并发症预防——目标住院期间无VAP、DVT、严重血糖波动措施VAP预防实施“VAP集束化策略”——抬高床头30（除非禁忌）、每日口腔护理（氯己定2%，每6小时1次）、声门下吸引（每小时1次）、避免不必要的镇静；DVT预防每日评估Caprini评分（患者评分7分，高危），予低分子肝素4000IU皮下注射（监测D-二聚体、血小板），联合间歇性气压治疗（每2小时1次，每次30分钟）；血糖管理使用胰岛素泵（基础量

0.3U/h，根据血糖调整），每2小时测血糖（目标

7.8-10mmol/L），避免低血糖（曾有1次因肠内营养暂停未调胰岛素，血糖降至

3.9mmol/L，立即推注50%葡萄糖20ml）护理目标与措施

（五）照顾者角色紧张——目标3天内家属焦虑评分≤7分，能配合护理操作措施沟通策略每日固定时间（16:00）与家属视频沟通（ICU无陪护），用“病情-治疗-需求”（SBI）模式反馈“王老师，您父亲今天尿量增加到了40ml/h，血压稳定，我们正在尝试降低呼吸机参数他现在需要的是保持管路通畅，您可以和他说说话，我们帮您播放您录的音频”知识教育制作“ICU家属手册”（图文版），重点讲解呼吸机、监护仪的基本意义，避免家属因警报声过度紧张；情感支持观察到家属双手一直绞着纸巾，我们递上温水，说“我知道您很担心，我们和您一样希望他好起来有任何问题随时找我们，24小时都有人”并发症的观察及护理VAP的“攻防战”患者入院第5天，出现体温升至

38.9℃，气道分泌物增多（黄色脓痰，量10ml/次），PCT从

2.1ng/mL升至

5.6ng/mL——这是VAP的典型信号！我们立即配合医生留取痰培养（结果提示鲍曼不动杆菌，对美罗培南敏感），调整抗生素；加强口腔护理（改为每4小时1次），声门下吸引改为持续低负压（-15cmH₂O）；同时，将床头抬高至45（患者无禁忌）3天后，体温降至

37.5℃，PCT回落至

3.2ng/mL，这场“战役”我们赢了关键一局DVT的“隐形危机”患者因长期卧床、高凝状态（D-二聚体

8.9μg/mL），是DVT高危人群我们每日触摸双下肢皮温（对比双侧），测量腿围（右下肢较左下肢粗2cm），并动态监测超声（入院第7天超声提示左腘静脉血流缓慢，但无血栓）通过加强气压治疗（改为持续使用）、调整低分子肝素剂量（增至5000IU/d），第14天复查超声，血流恢复正常压疮的“精准守护”入院第3天，骶尾部皮肤从“发红”进展为“局部皮温升高、触痛”（Ⅰ期压疮加重）我们立即调整翻身频率（每

1.5小时1次），使用水胶体敷料覆盖，同时增加白蛋白输注（每日15g）第7天，皮肤颜色转淡，皮温正常——压疮“守住了”健康教育健康教育患者转出ICU前（第42天），意识清楚，可经口进食，呼吸机已脱机（鼻导管吸氧2L/min），尿量1500ml/d，血肌酐120μmol/L，骶尾部皮肤完整此时，健康教育的重点从“ICU生存”转向“院外康复”对患者呼吸功能锻炼教其腹式呼吸（吸气时腹部鼓起，呼气时缩唇缓慢呼出，每日3次，每次10分钟）；活动指导从床上坐起（每日3次，每次15分钟）逐步过渡到床边站立（扶栏），避免突然体位改变；血糖管理指导使用家用血糖仪（空腹目标6-8mmol/L，餐后2小时＜10mmol/L），记录饮食、运动、血糖日志对家属感染预防强调“手卫生”（接触患者前用肥皂洗手20秒），避免带患者去人群密集处；营养支持制定“糖尿病+康复期”饮食方案（低盐、低脂、优质蛋白，如鱼、蛋、奶，每日蔬菜500g）；预警信号告知“危险信号”——发热＞38℃、呼吸困难加重、尿量＜400ml/d、下肢肿胀疼痛，需立即就诊记得转出当天，患者女儿红着眼眶说“谢谢你们，这42天，你们比我们更懂他的需求”这句话，是对我们护理工作最珍贵的肯定总结总结这个案例，让我更深刻地理解了ICU护理的核心——“风险预见力”与“人性温度”的结合从入院时的“救火式”急救，到稳定期的“精准化”干预，再到转出前的“延续性”指导，每一步都需要护士像“人体传感器”一样，敏锐捕捉生命体征的细微变化；像“心理治疗师”一样，用沟通化解家属的焦虑；像“康复导师”一样，为患者铺就回家的路护理风险从不是“意外”，而是可预见、可干预的“潜在问题”正如我们科墙上的标语“风险藏在细节里，安全长在评估中”未来，我将继续以“如履薄冰”的谨慎去评估风险，以“润物无声”的温暖去照护患者——因为在ICU，每一个生命都值得全力以赴谢谢。