医学问题化培养解析课件

医学问题化培养解析课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言作为一名在临床一线工作了15年的护理带教老师，我常被年轻护士问起“老师，课本上的护理流程我都背熟了，可面对真实患者时，为什么还是手忙脚乱？”这个问题像一根刺，扎在我对传统教学模式的反思里传统护理教学多是“填鸭式”——先讲理论、再示教操作，学生被动接收知识，却很少有机会主动思考“为什么这样做”“如果情况变化怎么办”直到3年前接触“问题化培养”（Problem-Based Learning,PBL）理念，我才突然明白护理不是机械执行流程，而是围绕“患者问题”展开的动态解决过程问题化培养的核心，是“以问题为导向、以学生为中心”，通过真实病例引出问题，引导学习者主动探究、协作解决这两年，我在带教团队中尝试实践，最直观的变化是护士们开始盯着患者的每一个细微反应问“为什么”，面对突发状况时不再慌乱翻书，前言而是能快速分析、制定对策今天，我想用一个真实的急性心肌梗死病例，和大家一起拆解“医学问题化培养”的落地过程——从发现问题到解决问题，从照本宣科到主动思考，这不仅是教学方法的转变，更是护理思维的重塑病例介绍病例介绍2023年9月，我在心血管内科值班时，收治了一位让我印象深刻的患者——58岁的张师傅他是工地木工，长期吸烟（30年，每日20支），有高血压病史5年，但从未规律服药当天上午10点，张师傅在搬运木料时突然出现胸骨后压榨性疼痛，伴冷汗、恶心，自行含服“硝酸甘油”1片未缓解，1小时后由工友急诊送医急诊心电图显示ST段抬高（V1-V4导联），肌钙蛋白I（cTnI）

8.2ng/mL（正常＜

0.04ng/mL），初步诊断为“ST段抬高型心肌梗死（前壁）”入院时，他蜷缩在平车上，表情痛苦，反复说“大夫，我是不是快不行了？”血压165/100mmHg，心率105次/分，呼吸22次/分，血氧饱和度95%（未吸氧）病例介绍这个病例之所以典型，是因为它涵盖了心血管疾病的多重风险因素（年龄、吸烟、高血压未控制）、急危重症的临床表现（胸痛、心电图改变），以及患者心理状态（恐惧、疾病认知不足）——这些都是问题化培养中需要拆解的“问题链”护理评估护理评估接到张师傅的病例后，我带着3名实习护士开始了“问题导向”的护理评估传统评估可能是按“生命体征-症状-既往史”的固定流程记录，但问题化培养要求我们多问“为什么”“患者的疼痛为什么持续不缓解？”“高血压未控制对心肌梗死有什么影响？”“他的恐惧从何而来？”身体评估主观资料胸骨后疼痛评分8分（NRS数字评分法），放射至左肩，伴濒死感；恶心但未呕吐；无头痛、晕厥客观资料体温

36.8℃，血压165/100mmHg（偏高，可能因疼痛应激），心率105次/分（窦性心动过速），双肺底可闻及少许湿啰音（提示可能存在早期心功能不全）；皮肤湿冷，双下肢无水肿心理社会评估张师傅文化程度不高，对“心肌梗死”的认知仅停留在“心脏病发作”，认为“干活累的，休息就好”；妻子早逝，儿子在外地打工，住院后多次念叨“耽误赚钱”“拖累孩子”；反复询问“能不能治好”“会不会留后遗症”，说话时眼神游离，手指无意识抠抓床单——这些都是典型的“疾病不确定感”和“分离性焦虑”辅助检查除了急诊的心电图和肌钙蛋白，入院后查NT-proBNP（N末端B型钠尿肽前体）850pg/mL（正常＜300pg/mL），提示心肌损伤后心室压力升高；血脂总胆固醇

6.2mmol/L（正常＜

5.2），低密度脂蛋白

4.1mmol/L（正常＜

3.4）——长期脂代谢异常是动脉粥样硬化的诱因评估过程中，我刻意引导实习护士观察细节“你们注意到他的呼吸频率了吗？22次/分虽然在正常范围，但比基线快，可能和疼痛或缺氧有关”“他说‘耽误赚钱’，这背后是不是担心经济负担？”通过追问，护士们逐渐从“记录数据”转向“分析数据的意义”——这正是问题化培养的第一步用“问题”激活观察和思考护理诊断护理诊断基于评估结果，我们团队（包括责任护士、实习护士、主管医生）开了一场“问题研讨会”不同于传统的“老师说、学生记”，这次每个人都要提出自己的“护理问题假设”，再通过讨论筛选最关键的诊断急性疼痛与心肌缺血缺氧有关依据患者主诉胸骨后压榨性疼痛，NRS评分8分，心电图ST段抬高，肌钙蛋白升高活动无耐力与心肌收缩力下降、心输出量减少有关依据患者入院时需平车转运，轻微活动（如翻身）即感胸闷加重，心率从105次/分升至115次/分恐惧与剧烈疼痛、疾病威胁生命及环境陌生有关依据反复询问“会不会死”，眼神焦虑，睡眠浅（夜间每2小时醒一次）潜在并发症心律失常、心力衰竭、心源性休克依据前壁心肌梗死易累及左冠状动脉前降支，影响左心室收缩功能；NT-proBNP升高提示心室负荷增加；心肌缺血区易出现电活动紊乱知识缺乏缺乏冠心病预防及用药知识依据高血压未规律服药，吸烟未戒断，认为“胸痛是累的，休息就好”讨论中，实习护士小王提出“老师，‘活动无耐力’和‘潜在并发症’有什么关联？”这正是问题化培养的价值——通过追问，护士们不仅能识别问题，还能理解问题间的逻辑关系活动耐力下降会增加心脏负荷，而心脏负荷加重又会诱发心律失常或心力衰竭，形成“问题链”护理目标与措施护理目标与措施明确护理诊断后，我们需要为每个问题制定“可衡量、可操作”的目标和措施这里的关键不是“按指南执行”，而是“结合患者个体情况调整”急性疼痛短期目标（2小时内）患者疼痛评分降至3分以下，主诉“疼痛明显缓解”措施

①立即协助取半卧位（减少回心血量，降低心脏负荷）；

②持续鼻导管吸氧（4L/min，提高血氧饱和度）；

③遵医嘱予吗啡3mg静脉注射（观察呼吸频率，防止抑制呼吸）；

④15分钟后复查心电图，对比ST段回落情况；

⑤解释疼痛原因（“您的心脏血管堵了，导致心肌缺血，药物正在帮您扩张血管、缓解缺血”）活动无耐力长期目标（住院期间）患者能在协助下完成床上进餐、如厕，活动后心率≤100次/分，无胸闷加重措施

①制定“活动阶梯表”第1天绝对卧床（由护士协助翻身、擦浴）；第2天床上坐起（每次10分钟，每日3次）；第3天床边静坐（每次15分钟，每日2次）；

②活动前评估询问“现在感觉怎么样？”，监测心率、血压；

③活动中陪伴“我扶着您，慢慢来，如果觉得累就马上停下”恐惧目标患者3天内焦虑评分（GAD-7量表）从12分（中度焦虑）降至7分以下（轻度焦虑）措施

①建立信任主动介绍身份（“我是您的责任护士小李，接下来24小时由我负责您的护理”）；

②信息透明用通俗语言解释病情（“您的心脏血管有一根堵了，我们通过药物和介入手术可以打通它，现在最关键的是配合治疗”）；

③情感支持当他念叨“拖累孩子”时，回应“您儿子知道您生病，昨天特意打电话让我们多照顾您，他最希望您快点好起来”潜在并发症目标住院期间未发生严重心律失常（如室颤）、心力衰竭（如端坐呼吸）或休克（血压＜90/60mmHg）措施

①持续心电监护（重点观察ST段、T波、心律变化）；

②每小时记录生命体征（血压、心率、呼吸、血氧）；

③控制输液速度（＜30滴/分，避免容量负荷过重）；

④准备急救物品（除颤仪、胺碘酮、利尿剂）；

⑤观察早期迹象如患者突然烦躁、尿量减少（＜

0.5mL/kg/h），立即报告医生知识缺乏目标出院前能复述“按时服药、戒烟、监测血压”的重要性，能正确演示“数脉搏”措施

①分段教学急性期以“保命知识”为主（“胸痛不缓解要立即叫护士”）；恢复期加入“预防知识”（“吸烟会让血管更堵，必须戒掉”）；

②用实物演示拿出血压计教他“袖带绑在上臂，和心脏平齐”；

③请家属参与电话联系他儿子，叮嘱“回家后提醒爸爸按时吃药，别让他干活太累”并发症的观察及护理并发症的观察及护理心肌梗死的并发症就像“不定时炸弹”，问题化培养要求我们不仅要“预防”，更要“预判”张师傅入院第2天，监护仪突然报警——室性早搏（5次/分），伴心率98次/分，血压130/85mmHg实习护士小刘紧张地问“老师，要推利多卡因吗？”我没有直接回答，而是反问“他现在的症状是什么？有没有胸闷加重？”小刘观察后说“患者说‘有点心慌，但不疼’”我解释“室早是心肌缺血常见的并发症，但不是所有室早都需要紧急处理我们需要评估

①频率（＞5次/分需警惕）；

②形态（多源性、RonT现象更危险）；

③患者症状（有无血流动力学改变）张师傅目前生命体征稳定，先观察10分钟，同时复查肌钙蛋白，排除再梗死”10分钟后，室早减少至2次/分，患者无不适——这正是问题化培养的意义通过“观察-分析-决策”的思维链，避免过度干预并发症的观察及护理另一个关键并发症是心力衰竭张师傅入院第3天，我发现他夜间睡眠时需垫高枕头（以前平卧），听诊双肺湿啰音增多，尿量24小时仅800mL（正常1500-2000mL）这提示“左心衰竭早期”，立即报告医生，予呋塞米20mg静脉注射，限制液体入量（＜1500mL/日）3小时后，患者尿量增加至300mL，呼吸平稳，能平卧——这验证了“动态观察+快速反应”的重要性健康教育健康教育出院前1天，张师傅拉着我的手说“小李，我现在知道了，这病不是‘累出来的’，是我这么多年抽烟、不吃药作的”这让我欣慰——健康教育的核心不是“灌输知识”，而是“改变行为”我们的健康教育分三个层次疾病认知破除误区“张师傅，您之前觉得‘胸痛忍忍就好’，但心肌梗死的黄金救治时间是12小时，拖得越久，坏死的心肌越多，以后心脏功能越差”用药指导强调依从性“这是阿司匹林（抗血小板）、阿托伐他汀（降血脂）、美托洛尔（控制心率），必须每天吃，漏服一次可能就会让血管再次堵塞”边说边用便签纸写下“早饭后阿司匹林、晚饭后阿托伐他汀”，贴在药盒上生活方式从“说教”到“支持”戒烟是最难的我没有说“必须戒”，而是问“您孙子快3岁了吧？他要是看到爷爷咳嗽得满脸通红，该多心疼？”张师傅沉默了一会儿，说“我儿子昨天也这么说，我试试，先从每天少抽5支开始”我们约定出院后每周通一次电话，他汇报吸烟量，我给予鼓励（“今天少抽了3支，特别棒！”）总结总结回顾张师傅的护理过程，问题化培养就像一根“思维导线”，把零散的护理操作串联成“发现问题-分析问题-解决问题-总结问题”的闭环对护士而言，它不仅是“如何护理患者”，更是“如何成长为能独立思考的临床工作者”；对患者而言，它让护理从“机械执行”变成“有温度的照护”——我们不仅关注心肌酶是否下降，更关注患者是否敢和我们说出“我害怕”；不仅教会他“按时吃药”，更帮他找到“好好活着”的动力作为带教老师，我最深的体会是问题化培养的关键不是“教什么”，而是“怎么引导”当护士们开始主动问“为什么”“如果……怎么办”，当患者愿意和我们分享内心的恐惧，我们就真正实现了“以患者为中心”的护理——这，或许就是医学问题化培养的终极意义谢谢。