医学问题化培养课件

医学问题化培养课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言作为一名在临床一线工作了12年的护理带教老师，我常想起自己刚入行时的迷茫——面对教科书上的“护理程序”，总觉得那是生硬的步骤；面对真实的患者，又总因“理论与实践脱节”而手足无措直到6年前接触“问题化培养”模式，我才真正理解医学教育的核心，从来不是“填鸭式”的知识灌输，而是“以患者为中心”的问题解决能力培养所谓“医学问题化培养”，本质是将临床真实案例作为载体，通过“发现问题-分析问题-解决问题”的逻辑链，引导学习者主动构建知识体系、锤炼临床思维这几年带教时，我常跟学生说“你们以后面对的不是‘病例模板’，而是有血有肉的人患者的一句‘我夜里咳嗽得没法躺’，可能藏着心衰的信号；家属的一句‘他平时不爱吃药’，可能是用药依从性差的伏笔问题化培养，就是要让你们学会从‘细枝末节’里‘挖’出关键问题”前言今天，我想以去年参与护理的一位急性心肌梗死患者为例，和大家分享一次完整的“问题化培养”实践过程从接触患者的第一刻起，如何通过观察、评估、诊断、干预，最终实现“患者获益”与“学习者成长”的双重目标病例介绍病例介绍那是2023年3月的一个夜班，急诊送来了58岁的张师傅他捂着胸口，额头上全是汗，妻子跟在身后哭着说“他下午在工地搬砖，突然说胸口疼，以为是累的，歇了半小时更厉害了，还恶心想吐……”我快速核对急诊病历主诉“持续性胸骨后压榨性疼痛2小时，伴恶心、大汗”；既往史高血压5年，未规律服药；吸烟史30年，每日20支；否认糖尿病史急诊心电图显示V1-V4导联ST段弓背向上抬高，肌钙蛋白I（cTnI）

5.2ng/mL（正常＜

0.04ng/mL），初步诊断“急性ST段抬高型心肌梗死（前壁）”，已启动急诊PCI（经皮冠状动脉介入治疗）流程，预计30分钟后返回CCU（冠心病监护病房）病例介绍推床进CCU时，张师傅还在呻吟“护士，我这胸口怎么像压了块磨盘？能给我点水喝吗？”他的妻子攥着我的衣角“大夫说要放支架，他会不会……”我一边安抚“我们会全程守着他，您先在外面等，有消息马上告诉您”一边在心里梳理这是个典型的急性心梗病例，但每个细节都可能成为后续护理的关键点——未规律控制的血压、长期吸烟史、起病时的体力劳动诱因，还有患者和家属的焦虑情绪护理评估护理评估患者返回CCU后，我们立即启动系统评估评估不是“查表打钩”，而是“用眼睛看、用耳朵听、用手触摸”的动态过程生命体征与症状评估心率105次/分（正常60-100），血压155/95mmHg（既往最高160/100），呼吸22次/分（正常12-20），体温

36.8℃；意识清楚，但面色苍白、皮肤湿冷；主诉“胸骨后疼痛评分8分（0-10分法）”，伴左肩背部放射痛，恶心未呕吐；双肺底可闻及少量湿啰音（提示可能存在早期肺淤血）；四肢末梢凉，毛细血管再充盈时间3秒（正常＜2秒）心理社会评估张师傅是家里的顶梁柱，妻子无固定工作，儿子刚上大学，经济压力大他反复问“放支架得花多少钱？以后还能干活吗？”妻子在门外抹眼泪，说“他平时总说自己身体好，让他体检也不去……”可见，患者和家属对疾病认知不足，存在明显的焦虑和经济顾虑治疗相关评估PCI术后，右桡动脉穿刺处加压包扎，无渗血；植入1枚支架，冠脉造影显示前降支近段99%狭窄，术后血流TIMI3级（正常）；术后医嘱阿司匹林300mg嚼服、氯吡格雷600mg负荷剂量，低分子肝素抗凝，硝酸甘油静脉泵入扩冠，美托洛尔控制心率，阿托伐他汀调脂评估结束后，我在护理记录里写道“患者处于急性心梗急性期，存在疼痛、潜在心功能不全、血栓风险及心理应激等多重问题，需动态观察病情变化，针对性干预”护理诊断护理诊断护理诊断是“问题化培养”的核心环节，需要将评估信息“翻译”为护理问题，既要符合NANDA（北美护理诊断协会）标准，又要贴合患者个体情况结合张师傅的案例，我们梳理出以下主要护理诊断急性疼痛与心肌缺血缺氧致乳酸堆积刺激神经末梢有关依据主诉胸骨后压榨性疼痛评分8分，伴放射痛、大汗活动无耐力与心肌收缩力下降、心输出量减少有关01依据四肢末梢凉、毛细血管再充盈时间延长，术后需绝对卧床（急性期24小时内）在右侧编辑区输入内容

023.潜在并发症心律失常、心力衰竭、出血（与抗凝/抗血小板治疗相关）依据前壁心梗易累及左冠状动脉前降支，影响左心室功能；术后使用双联抗血小板+抗凝治疗

034.知识缺乏（特定疾病知识）缺乏急性心梗的防治、用药及康复知识依据未规律控制血压，吸烟史30年，对支架术后注意事项不了解焦虑与疾病突发、经济压力及预后不确定有关依据反复询问治疗费用及预后，家属情绪紧张这些诊断不是孤立的，比如“焦虑”会加重心肌耗氧，可能诱发疼痛或心律失常；“知识缺乏”可能导致出院后用药依从性差，增加复发风险带教时，我会让学生思考“如果只关注‘疼痛’而忽略‘焦虑’，干预效果会怎样？”通过这样的提问，引导他们理解护理诊断的关联性护理目标与措施护理目标与措施护理目标要具体、可衡量、有时限，措施则需“有的放矢”我们为张师傅制定了以下目标与措施急性疼痛目标30分钟内疼痛评分降至3分以下，2小时内消失措施立即协助取半卧位（减少回心血量，降低心脏负荷），持续鼻导管吸氧（4L/min，提高血氧饱和度）；遵医嘱予吗啡2mg静脉注射（注意观察呼吸抑制，每5分钟评估呼吸频率）；动态监测心电图（重点观察ST段回落情况）、血压（硝酸甘油泵入时，收缩压维持≥90mmHg）；与患者沟通“您现在的疼痛是心肌暂时缺血引起的，我们用了止疼药，也在通过治疗改善心脏供血，您尽量放松，别紧张”（心理支持缓解应激）活动无耐力目标24小时内卧床期间生活需求得到满足，48小时内可床边坐起，72小时内可室内短距离行走（需评估心功能）措施急性期（24小时）绝对卧床，协助进食、洗漱、排便（避免用力排便增加心脏负荷，必要时予缓泻剂）；每2小时协助翻身，按摩骨隆突处（预防压疮）；48小时后，根据生命体征（心率＜110次/分、无胸痛）指导床边坐起5-10分钟/次，每日2次；解释活动循序渐进的重要性“现在少活动是为了让心脏好好休息，等恢复好了，咱们慢慢练”潜在并发症目标住院期间不发生严重心律失常（如室颤）、急性左心衰或大出血措施持续心电监护（重点观察室性早搏、ST段变化），每小时记录心率、心律、血压；观察有无心衰表现呼吸困难加重、咳粉红色泡沫痰、双肺湿啰音增多（若出现，立即取端坐位、加快吸氧流量、通知医生）；抗凝/抗血小板治疗观察穿刺点有无渗血、皮肤黏膜有无瘀斑、黑便或血尿（每日检查牙龈、鼻腔，询问患者有无“解黑便”）；准备急救物品除颤仪、气管插管包、利尿剂（呋塞米）等置于床旁知识缺乏目标出院前能复述“按时服药、戒烟、低盐低脂饮食”等关键要点，家属能协助监督措施用“图文手册+口头讲解”结合“您的支架就像给堵塞的血管撑了把伞，但血管里还可能长新的斑块，所以必须吃阿司匹林和氯吡格雷防血栓，阿托伐他汀降血脂……”（重点解释药物作用及漏服后果）；示范“低盐饮食”“每天盐不超过5克，大概一啤酒瓶盖；肥肉、动物内脏尽量不吃，多吃蔬菜、鱼和粗粮”；强调戒烟“吸烟会让血管收缩，支架内也容易再堵，您要是想抽，就含颗糖或者和儿子视频转移注意力”焦虑目标3天内焦虑情绪缓解（通过SAS焦虑自评量表评分下降≥10分），能配合治疗措施主动倾听“您担心费用，我们理解，医保能报销大部分，后续康复也有社区随访；您担心不能干活，等心脏功能恢复了，轻体力活是可以的，但重活得避免”；安排家属短暂探视（每次不超过10分钟），让妻子握着他的手说说话；请康复期患者分享经历“上个月有个和您情况类似的大叔，现在每天遛弯半小时，还能接送孙子呢！”这些措施不是“照本宣科”，而是根据张师傅的特点调整的比如他文化程度不高，讲解时避免用“心肌耗氧”这样的术语，而是说“心脏也需要‘省着用’，少活动就能少‘累着’它”；他担心费用，我们联系了医院的医保科，现场帮他算报销比例，让他心里有底并发症的观察及护理并发症的观察及护理急性心梗术后72小时是并发症高发期，我们像“守夜人”一样盯着张师傅的每一个变化术后4小时，他突然说“心里发慌”，心电监护显示室性早搏（5次/分），血压100/65mmHg我立即通知医生，同时安抚他“别紧张，我们给您调调药，很快就好”医生予胺碘酮静脉注射，15分钟后早搏减少至1-2次/分这次事件成了带教的“活教材”，我问学生“为什么前壁心梗容易出现室早？”“发现室早后，除了通知医生，还需要做什么？”（答案观察血压、准备除颤仪、记录早搏频率）术后12小时，他的尿量突然减少（每小时＜30mL），双肺湿啰音增多，呼吸26次/分，考虑早期左心衰竭我们立即协助端坐位，予呋塞米20mg静脉注射，同时减慢输液速度，30分钟后尿量增加，呼吸逐渐平稳并发症的观察及护理最让我紧张的是术后24小时，他说“牙龈有点出血”检查发现刷牙后牙龈有渗血，皮肤无瘀斑，大便潜血阴性考虑与抗血小板治疗有关，我们指导他用软毛牙刷，避免用力刷牙，同时复查凝血功能（INR

1.2，正常），继续观察这些“意外”让学生明白并发症不会“按书发作”，必须“眼观六路、耳听八方”正如我常说的“监护仪上的数字是‘线索’，患者的主诉是‘警报’，两者结合才能抓住问题本质”健康教育健康教育出院前3天，我们启动了“阶梯式健康教育”——从“我讲你听”到“你讲我评”，确保知识真正“扎根”首先，用“提问法”评估掌握情况“张师傅，您说说出院后要吃哪几种药？”他想了想说“阿司匹林、氯吡格雷、还有那个‘他汀’”“对，还有美托洛尔，记得每天早上吃，不能漏”妻子补充“我记着了，他要是说胸口又疼，得马上打120，不能等”然后，针对“生活方式”做强化“您戒了3天烟，真棒！要是想抽，试试这个‘替代法’——嚼口香糖、散步，或者把想抽的时间记下来，看看是不是因为无聊”我们还联系了社区护士，制定了“2周一次电话随访、1个月门诊复查”的计划，确保康复期“不断线”最后，给家属开“小灶”“您是他的‘监督员’，记得提醒他按时吃药、少盐少油，要是他闹脾气不想吃，您就说‘咱得好好活着看儿子结婚’”妻子红着眼圈说“护士，谢谢你们，他现在比刚住院时精神多了”总结总结送走张师傅那天，他握着我的手说“护士，我现在知道了，这病不是‘突然’得的，是我这么多年作的以后我一定听你们的，好好活着”这句话，比任何“教学成果”都让我欣慰这次实践让我更深刻地理解医学问题化培养，不是“设计问题”，而是“还原真实”；不是“教学生做题”，而是“带学生救人”从评估时的“抽丝剥茧”，到诊断时的“去伪存真”，再到干预时的“因人施护”，每一步都在培养学习者的“临床思维”和“人文关怀”总结作为带教老师，我始终相信当学生学会从“患者的一声叹息”里捕捉焦虑，从“一次异常的心率波动”里预判风险，从“家属的一句抱怨”里理解需求，他们就真正成长为了有温度、有能力的“生命守护者”这，就是医学问题化培养的意义所在谢谢。