医学问题化教学课件

医学问题化教学课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言作为一名在临床护理带教岗位上工作了12年的老护士，我常想起刚入行时的迷茫——面对真实的患者，教科书上的“护理诊断”“护理措施”像散落的拼图，总也拼不成完整的临床思维那时的课堂教学多是“填鸭式”老师讲疾病定义、病理生理、护理常规，学生记笔记、背重点，可到了病房，面对患者的一声呻吟、一个异常的生命体征，大家还是会慌神直到接触“问题化教学（PBL）”，我才真正理解医学教育的核心，不是“教知识”，而是“教如何用知识解决问题”这些年，我参与过20多轮护理实习生、规培护士的带教，深刻体会到当教学从“以疾病为中心”转向“以病例为中心”，从“单向输出”转向“师生共探”，学生的眼睛会亮起来——他们开始主动追问“为什么”，而不是被动接受“是什么”今天，我想以一例“急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）”患者的全程护理为例，通过“问题链”串联教学，带大家感受PBL在护理教学中的魅力病例介绍病例介绍记得去年11月的一个夜班，急诊送来了一位65岁的男性患者张师傅他捂着胸口，额头上全是汗，第一句话就是“护士，我胸口像压了块大石头，疼了快2小时了，吃了片硝酸甘油也没缓解……”现病史患者于凌晨3点睡眠中突发胸骨后压榨性疼痛，伴左肩背部放射痛，无恶心呕吐，无呼吸困难自行含服硝酸甘油1片（

0.5mg），15分钟后疼痛未缓解，家属紧急送医既往史高血压病史10年，最高血压160/100mmHg，平素规律服用“氨氯地平5mgqd”，未规律监测血压；否认糖尿病、冠心病史；吸烟30年，20支/日；少量饮酒体格检查T

36.5℃，P105次/分，R22次/分，BP150/95mmHg；急性病容，表情痛苦，皮肤湿冷；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心界不大，心率105次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹软，无压痛；双下肢无水肿辅助检查急诊心电图V1-V4导联ST段弓背向上抬高

0.2-

0.4mV；肌钙蛋白I（cTnI）No.

12.3ng/mL（正常＜

0.04ng/mL）；肌酸激酶同工酶（CK-MB）45U/L（正常＜25U/L）结合症状、心电图及心肌损伤标志物，患者确诊为“急性ST段抬高型心肌梗死No.2（前壁）”，立即启动急诊PCI（经皮冠状动脉介入治疗）流程，术中见左前降支近段99%狭窄，植入支架1枚，术后转入CCU（冠心病监护病房）过渡拿到这样一份病例，带教时我总会问学生“如果这是你管的第一个患No.3者，你会从哪里入手？”答案五花八门，但核心只有一个——护理评估护理评估护理评估护理评估是护理程序的第一步，更是PBL教学中“问题链”的起点面对张师傅，我们需要从“生理-心理-社会”三个维度展开，像剥洋葱一样，逐层挖掘潜在问题身体评估——关注“异常信号”生命体征心率偏快（105次/分），与疼痛、心肌缺血导致的交感神经兴奋有关；阳性体征皮肤湿冷提示交感神经兴奋导血压150/95mmHg，虽未达高血压危象，致的外周血管收缩；虽无肺部啰音，但前但高于患者平素水平（他说“平时吃了药壁心梗易累及左心室，需警惕早期左心衰大概130/80左右”），需警惕血压波动对竭（如后续出现呼吸急促、咳嗽，可能是心肌耗氧的影响肺淤血信号）01030204症状评估疼痛是核心症状我问张师傅实验室及影像学心电图动态变化是关“疼起来像什么？”他说“像有人用钳键——术后返回CCU时复查心电图，V1-子夹着心脏，以前从来没这么疼过”疼V4导联ST段回落＞50%，提示血运重建成痛持续时间＞30分钟（超过一般心绞痛的功；cTnI峰值出现在术后12小时15分钟），且硝酸甘油无效，符合心梗特（

8.9ng/mL），符合心肌坏死的时间规律征心理社会评估——看见“隐藏的焦虑”张师傅是家里的“顶梁柱”，退休前是货车司机，性格要强刚入CCU时，他反复问“我是不是要瘫了？”“支架能管几年？”老伴在一旁抹眼泪，说他“平时总说自己身体好，劝他戒烟也不听”通过沟通，我们发现患者对疾病认知存在误区（认为“不疼了就是好了”），对PCI手术有恐惧（担心“开胸”“终身服药”）；家庭支持系统良好，但缺乏疾病管理知识；经济压力不大（有职工医保），但担心“以后不能干活，拖累家人”过渡评估的过程，其实是在回答“患者现在怎么了？”“可能会发生什么？”这两个问题接下来，我们需要把评估结果转化为具体的护理诊断护理诊断护理诊断护理诊断不是“背条文”，而是“对号入座”——每个诊断都要基于评估中的“异常点”带教时，我常让学生用“因为…所以…”造句，比如“因为患者主诉持续压榨性胸痛，伴心电图ST段抬高，所以护理诊断是‘急性疼痛与心肌缺血缺氧导致的乳酸堆积刺激神经末梢有关’”结合张师傅的情况，我们梳理出以下5个主要护理诊断急性疼痛与心肌缺血缺氧、坏死组织刺激有关（依据主诉持续胸痛＞2小时，心电图ST段抬高，cTnI升高）活动无耐力与心肌收缩力下降、心输出量减少导致的全身氧供需失衡有关（依据术后24小时内患者稍活动即感乏力、心悸）护理诊断潜在并发症心律失常、心力衰竭、心源性休克（依据前壁心梗易累及左冠状动脉前降支，影响左心室前壁、心尖部，此处是心脏电活动活跃区，易诱发室速、室颤；大面积心肌坏死可能导致泵衰竭）焦虑与疾病突发、对预后的不确定性有关（依据反复询问手术风险、预后，睡眠差，家属陪同焦虑）知识缺乏（特定的）缺乏冠心病二级预防、用药、生活方式管理的相关知识（依据吸烟史30年，未规律监测血压，对支架术后注意事项不了解）过渡诊断明确后，我们的目标就清晰了——“解决疼痛、预防并发症、帮助患者回归正常生活”接下来要思考的是“怎么做？”“先做什么？”“怎么做才能最有效？”护理目标与措施护理目标与措施护理目标是“终点”，护理措施是“路径”PBL教学中，我会让学生分组讨论“如果你的目标是‘24小时内患者疼痛评分≤3分（NRS评分）’，你会采取哪些措施？”然后通过“头脑风暴-教师点评-临床验证”的流程，培养他们的决策能力急性疼痛——“分秒必争，精准干预”短期目标术后2小时内疼痛评分由7分（入院时）降至≤3分；24小时内疼痛完全缓解措施环境与体位术后绝对卧床（前24小时），抬高床头15-30（减轻心脏负荷），保持病房安静（避免刺激）氧疗管理持续鼻导管吸氧4-6L/min（提高血氧饱和度，缓解心肌缺氧），监测指脉氧维持在95%以上镇痛用药遵医嘱予吗啡2mg静脉注射（注意呼吸抑制，用药后30分钟评估呼吸频率及疼痛评分）；硝酸甘油5μg/min静脉泵入（根据血压调整，收缩压＜90mmHg时暂停）急性疼痛——“分秒必争，精准干预”疼痛评估每30分钟用数字评分法（NRS）评估疼痛程度，观察疼痛性质、部位、持续时间变化（如疼痛复发或加重，警惕支架内血栓）活动无耐力——“循序渐进，量力而行”长期目标术后72小时内可在协助下床边坐立5分钟；术后1周可独立步行20米无不适措施活动分级术后24小时内床上被动肢体活动（由护士/家属协助）；术后24-48小时床上主动活动（翻身、握拳、伸腿）；术后48-72小时床边坐立（每日2次，每次5分钟）；术后3-7天病房内步行（每次5-10分钟，每日2-3次）监测指标每次活动前后监测心率、血压、呼吸（心率较静息时增加≤20次/分，无胸痛、头晕为安全）；记录活动后主观感受（如“有点累，但能接受”）潜在并发症——“未雨绸缪，严密观察”目标住院期间不发生严重心律失常（如室颤）、急性左心衰竭或心源性休克措施心律失常持续心电监护（重点观察ST段、T波、QRS波形态），术后前48小时每小时记录1次心律；准备除颤仪、胺碘酮等急救药品（曾遇到1例术后3小时出现室速的患者，及时电复律转危为安）心力衰竭监测呼吸频率（＞24次/分警惕肺淤血）、尿量（＜

0.5mL/kg/h提示肾灌注不足）；听诊肺部啰音（如出现湿啰音，及时报告医生）；控制输液速度（＜50mL/h，避免容量负荷过重）心源性休克每小时监测血压（收缩压＜90mmHg或较基础值下降＞30mmHg）、意识（烦躁/嗜睡提示脑灌注不足）、皮肤温度（湿冷、花斑是休克早期信号）焦虑——“共情沟通，建立信任”目标3天内患者焦虑评分（GAD-7）由12分（中度焦虑）降至≤7分（轻度焦虑）措施认知干预用“图示法”解释心梗病因（冠状动脉堵塞→心肌缺血）、PCI手术（“像给水管通堵塞，放个支架撑住”），避免使用专业术语（张师傅说“原来支架不是钢板，是细网子，我就放心了”）情感支持允许家属陪伴（CCU通常限制探视，但急性期可灵活处理），鼓励老伴说“你看，医生说血管通了，好好配合治疗，过年还能包饺子呢”；护士每天固定时间与患者聊天（“今天疼得轻了吧？晚上想吃点啥？”）放松训练指导深呼吸（用“吸气-屏气-呼气”三步法，每分钟6-8次），播放轻音乐（张师傅喜欢听《茉莉花》，我们就调小监护仪音量，给他放）知识缺乏——“分步教学，反复强化”目标出院前患者能复述“按时服药、戒烟、低盐低脂饮食”三大重点，家属能识别“胸痛复发”的紧急处理流程措施分阶段教学急性期（术后24小时内）重点讲“为什么要卧床”“疼痛时不能硬扛”；恢复期（术后2-7天）讲“药不能停”（尤其是阿司匹林、氯吡格雷）、“怎么吃更健康”（少盐、少油、多蔬菜）；出院前1天讲“出现哪些情况要立刻来医院”（胸痛＞15分钟、呼吸困难、大汗）多形式教育发放图文手册（用漫画画“吸烟如何伤害血管”）、观看10分钟科普视频（CCU电视循环播放）、现场演示（教老伴测血压“袖带要绑在上臂，和心脏平齐”）知识缺乏——“分步教学，反复强化”过渡护理措施的落实过程，也是教学的“实践检验”阶段我常对学生说“护理不是‘做完’，而是‘做好’——每一项操作都要想‘为什么这样做’，每一个观察都要问‘这意味着什么’”并发症的观察及护理并发症的观察及护理心肌梗死患者的并发症就像“隐藏的雷”，稍有疏忽就可能引发危机带教时，我会让学生轮流负责“并发症观察记录”，并模拟“危机情景”（如突然室颤），训练他们的应急能力心律失常——最常见的“隐形杀手”前壁心梗易累及左心室前壁，此处是左束支、浦肯野纤维分布密集区，术后24-72小时是心律失常高发期张师傅术后6小时，监护仪突然报警“室性早搏，5次/分！”学生小吴慌了神，我提醒她“先看患者状态——他正闭眼休息，没有不适；再数早搏频率（＜6次/分是偶发）；最后检查电极片（可能接触不良）”后来确认是电极片松动，虚惊一场但这次经历让小吴明白“监护仪是工具，患者才是核心”护理要点识别高危心电图室性早搏＞5次/分、多源性室早、RonT现象（室早落在T波上，易诱发室颤）备好急救箱除颤仪充电备用，胺碘酮、利多卡因抽好备用（剂量根据体重计算，张师傅65kg，胺碘酮首剂150mg静脉推注）心力衰竭——“无声的肺淤血”术后第3天，张师傅说“夜里睡觉要垫高枕头，不然喘不上气”，我立即听诊双肺底可闻及细湿啰音，心率110次/分，尿量24小时仅800mL（正常1500-2000mL）这是左心衰竭的早期信号！护理要点体位取半坐卧位（减少回心血量）利尿遵医嘱予呋塞米20mg静脉注射（监测血钾，避免低血钾诱发心律失常）限水24小时入量≤1500mL（包括输液、饮水、粥汤），记录每小时尿量心源性休克——“最凶险的并发症”虽然张师傅未发生休克，但我们始终保持警惕休克的核心是“有效循环血量不足”，表现为血压下降、意识改变、皮肤湿冷带教时，我会让学生思考“如果患者血压80/50mmHg，你会先做什么？”答案是“开放两条静脉通路（一条补液，一条用升压药），快速补液（生理盐水500mL快速静滴），同时通知医生”过渡并发症的观察，本质是“提前预见风险”就像老护士常说的“护理是‘防’大于‘治’——你多盯一眼，患者就少一分危险”健康教育健康教育健康教育不是“发一张纸”，而是“种一颗种子”张师傅出院前，我问他“如果明天又胸痛，你会怎么做？”他说“含硝酸甘油，5分钟不缓解就打120，绝对不硬撑！”这比背10遍“健康指导”更让我欣慰急性期（住院1-3天）——“保命优先”重点“制动、镇痛、配合治疗”告诉患者“你现在的任务就是‘躺着’——吃饭、喝水、上厕所都在床上，减少心脏负担”恢复期（住院4-7天）——“习惯改变”重点“戒烟、服药、适度活动”张师傅烟瘾大，我们用“替代法”想抽烟时嚼口香糖、捏减压球；发“服药提醒卡”（画钟表，标注“早上7点吃氨氯地平，晚上8点吃氯吡格雷”）出院后（1-3个月）——“长期管理”重点“监测、随访、预警”教他和老伴“每天早上起床前测血压（记在本子上）；每2周称体重（突然增加2kg可能是水肿）；如果胸痛、憋气比以前频繁，立刻来医院”小插曲出院那天，张师傅塞给我一包糖“护士，谢谢你教我老伴测血压，她现在比我还严格，我偷偷吃了块红烧肉，她都能闻出来！”看着他咧嘴笑的样子，我知道，健康教育成功了——健康的种子，已经在他心里发芽总结总结这例STEMI患者的护理教学，让我更深刻地理解了PBL的价值它不是“设计几个问题”，而是“还原临床真实场景”，让学生在“解决问题”中学会“像护士一样思考”从病例介绍时的“一头雾水”，到护理评估时的“抽丝剥茧”，再到护理措施的“精准落地”，学生们的变化肉眼可见小吴从“看见监护仪报警就手抖”，到能冷静分析“是室早还是干扰”；小张从“只会背护理诊断”，到能结合患者性格制定“个性化心理护理”医学是“人学”，护理更是“心学”问题化教学的核心，是让学生在“关注疾病”的同时，“看见患者”——他的恐惧、他的习惯、他的家庭就像张师傅出院时说的“我现在不怕病了，就怕再给护士添麻烦”这，就是护理的温度，也是教学的意义总结（全文约4800字）谢谢。