医学问题化案例教学课件

医学问题化案例教学课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言作为一名在临床护理带教岗位上摸爬滚打了12年的“老护理”，我常和年轻护士们说“护理不是背课本，是把课本里的字揉碎了，放进患者的呼吸、体温和眼泪里，再重新拼出鲜活的生命故事”这些年带教，我最怕看到两种情形——一种是学生拿着护理评估单机械提问，像是完成任务；另一种是面对突发状况时，眼神里的慌乱比患者的痛苦更刺人直到5年前接触“问题化案例教学”，我才真正找到一把钥匙——用真实病例做“引子”，让学生在“解决问题”中学会“发现问题”，把知识从“笔记本”里拽到“病床前”今天要分享的，是去年我带教团队全程参与的一例“糖尿病足合并感染”患者的护理案例从第一次见到患者老周时他皱着眉说“脚像泡在辣椒水里”，到三个月后他能柱着拐杖笑着和我们说“现在敢脱袜子看脚了”，这一路的护理决策、问题破解、师生碰撞，都是最鲜活的教学素材病例介绍病例介绍记得那是2023年3月的一个阴雨天，老周被女儿扶着走进病房时，我老远就闻到一股腐臭味“护士，我爸这脚烂了快一个月，在家涂了红霉素软膏不管用，现在疼得整宿睡不着……”女儿的声音带着哭腔老周68岁，糖尿病史15年，平时靠口服二甲双胍控制血糖，但总说“吃药麻烦”，饮食也不忌口，最爱吃女儿煮的红烧肉主诉右足破溃伴疼痛1月，加重3天现病史1月前修剪脚趾甲时不慎划伤右足小趾，未重视，3天前伤口周围红肿扩大，渗液增多，夜间静息痛明显，自行用“盐水冲洗”无效既往史2型糖尿病（未规律监测血糖）、高血压3级（服药不规律）查体T

37.8℃，P92次/分，R20次/分，BP158/96mmHg；右足小趾至足背可见5cm×4cm溃疡面，边缘不规整，基底可见黄色坏死组织及脓性渗出，触痛（++），足背动脉搏动减弱（左侧100次/分，右侧68次/分）；双下肢皮肤干燥，病例介绍趾甲增厚变形实验室检查空腹血糖

12.6mmol/L，糖化血红蛋白

8.9%，白细胞

13.2×10⁹/L，中性粒细胞82%；下肢血管超声提示右足背动脉狭窄（狭窄率约50%）“大夫说可能要截肢，我这把老骨头可受不住……”老周攥着我的手，指节因为用力泛白那一刻我知道，这个病例不只是“处理伤口”，更是一场和“认知偏差”“疾病忽视”的拉锯战——而这，正是问题化教学的最佳切入点护理评估护理评估带教时我常说“评估不是填表格，是‘用眼睛看、用耳朵听、用脑子想’的三重奏”面对老周，我们的评估从“生物-心理-社会”三个维度展开生理评估12局部伤口湿性坏疽早期表现（脓性渗出、坏死组织），代谢指标高血糖（空腹

12.6mmol/L）是伤口不愈的感染已波及皮下组织（红肿范围超过溃疡边缘2cm）；足核心诱因；糖化血红蛋白

8.9%提示近3个月血糖控制极差背动脉搏动减弱提示下肢缺血，会进一步延缓愈合3合并症高血压未控制（BP158/96mmHg）增加血管损伤风险；白细胞及中性粒细胞升高确认存在感染心理评估老周一开始抵触沟通，问他“平时怎么测血糖”，他说“麻烦，不测”；提到饮食控制，他梗着脖子“活了68年，就好口肉，现在连肉都不让吃，活着有啥劲？”女儿偷偷告诉我，老周退休前是货车司机，性格要强，觉得“生病是拖累家人”，所以一直“硬扛”焦虑自评量表（GAD-7）得分12分，提示中度焦虑社会支持女儿是主要照护者，全职主妇，有一定学习能力但缺乏专业护理知识；老周老伴早年去世，儿子在外地工作，家庭支持以“情感陪伴”为主，缺乏“疾病管理”的系统性指导“老师，评估这么细有必要吗？”实习护士小吴问我指着老周变形的趾甲“看见没？他自己剪指甲剪破了，可你们知道吗？糖尿病患者剪指甲要平剪，不能剪太秃，边缘要磨圆——这些细节，就是从评估里‘抠’出来的”护理诊断护理诊断基于评估结果，我们团队（包括2名带教老师、4名实习护士）进行了3次病例讨论，最终确定5项主要护理诊断0有感染加重的危险——与高血糖状态、局部组织缺血、坏死组织残留有关（依据白细胞升高、溃疡面脓性渗出、足背动脉狭窄）50急性疼痛——与局部组织炎症刺激、神经损伤有关（依据静息痛、患者主40诉“像火烧”）30知识缺乏（特定）——缺乏糖尿病足预防及自我管理知识（依据未规律监测血糖、错误修剪趾甲、饮食控制差）201焦虑——与担心截肢、疾病预后不良有关（依据GAD-7评分12分、抵触沟通）护理诊断潜在并发症下肢深静脉血栓、败血症——与下肢血流缓慢、感染扩散风险有关（依据足背动脉狭窄、感染未控制）“为什么不是‘皮肤完整性受损’？”小吴又问我翻出课本“‘皮肤完整性受损’是结果，我们要找的是‘原因’和‘风险’老周的核心问题不是‘伤口存在’，而是‘为什么伤口不愈合’‘如何阻止恶化’——这才是护理诊断的意义”护理目标与措施护理目标与措施目标设定要“跳一跳够得着”，我们分短期（1周）、中期（2周）、长期（1个月）制定了可量化的指标短期目标（1周）体温降至正常（＜

37.3℃），疼痛评分（NRS）≤3分；伤口渗出减少，坏死组织界限清晰中期目标（2周）空腹血糖控制在

7.0mmol/L以下，患者能复述3项糖尿病足自我护理要点；焦虑评分（GAD-7）≤7分长期目标（1个月）伤口面积缩小≥30%，足背动脉搏动改善（右侧≥80次/分）；患者建立规律测血糖、合理饮食的习惯具体措施感染控制——“拆弹”第一步伤口处理用生理盐水+

0.5%聚维酮碘冲洗（避免酒精刺激），剪除松散坏死组织（保留桥接的活组织），覆盖银离子敷料（抗菌）+泡沫敷料（吸收渗液），每日换药1次（渗出多时增加至2次）血糖管理医生调整为胰岛素皮下注射（门冬胰岛素早8u、午8u、晚6u，甘精胰岛素晚10u），护士每4小时监测指尖血糖（空腹、三餐后2小时、睡前），根据结果动态调整剂量；同时联合营养科制定糖尿病饮食（总热量1800kcal/日，碳水50%、蛋白20%、脂肪30%，避免粥类升糖快的食物）抗生素使用遵医嘱予头孢哌酮舒巴坦2g静滴q8h（覆盖革兰氏阳性菌及部分阴性菌），用药前做皮试，用药期间监测肝肾功能（避免糖尿病肾病加重）疼痛管理——“让患者睡个好觉”感染控制——“拆弹”第一步非药物干预抬高右下肢30（促进血液回流，减轻肿胀）；用温热毛巾（40℃）湿敷小腿（避免直接敷伤口），缓解血管痉挛；指导听轻音乐（老周爱听《二泉映月》）分散注意力药物干预疼痛评分＞4分时，予对乙酰氨基酚

0.5g口服（避免非甾体类抗炎药影响肾功能），用药后30分钟评估效果知识教育——“把钥匙交给患者”用“图示法”教老周看血糖监测仪（把正常范围标成绿色，异常标成红色）；用“食物模型”演示“一拳主食、一掌瘦肉、两手蔬菜”的饮食量重点强调“足部日常护理”每天用温水（＜38℃）洗脚，用软毛巾擦干（尤其是趾缝）；穿宽松棉袜（避免紧口）、圆头软底鞋；剪指甲前用温水泡软，平剪后磨圆边缘；禁止赤足行走、用热水瓶暖脚（感觉减退易烫伤）感染控制——“拆弹”第一步心理支持——“先治心，再治病”安排“成功案例分享”请一位3年前同样患糖尿病足但保住脚的大爷来病房聊天，老周听着对方说“现在能遛弯、买菜”，眼里终于有了光教女儿“情感沟通技巧”不说“你怎么又不测血糖”，改说“爸，咱们一起看看今天血糖乖不乖”；不说“大夫说必须截肢”，改说“大夫说只要控制好，脚肯定能保住”“老师，为什么不一开始就用最强的抗生素？”小吴追问我指着体温单“老周体温

37.8℃，属于低度发热，过早用高级抗生素容易培养耐药菌护理的关键不是‘猛药’，是‘精准’——就像打仗，先侦察清楚敌情，再派兵”并发症的观察及护理并发症的观察及护理糖尿病足的并发症像“连环雷”，一个处理不好就可能引爆下一个我们重点盯紧了3个“危险信号”感染扩散（败血症）观察要点每4小时测体温（若＞

38.5℃或骤降伴寒战，提示感染入血）；看意识（老周平时话少但清醒，若出现嗜睡、胡言乱语，可能是脓毒症脑病）；查C反应蛋白（若＞100mg/L，提示感染加重）护理措施一旦怀疑败血症，立即配合抽血做血培养（寒战初期采血阳性率高），加快补液（维持血压），准备好血管活性药物（如去甲肾上腺素）下肢深静脉血栓（DVT）观察要点对比双下肢周径（髌骨上15cm、下10cm，差值＞2cm提示肿胀）；摸皮肤温度（患侧皮温升高）；问有无“小腿抽痛”（Homan征）护理措施指导老周做“踝泵运动”（勾脚-伸脚，每小时10次）；穿医用弹力袜（二级压力）；避免在右下肢输液（减少血管损伤）糖尿病肾病（长期风险）观察要点监测尿量（＜400ml/日提示少尿）、尿色（泡沫增多可能蛋白尿）；定期查肾功能（血肌酐＞133μmol/L需警惕）护理措施提醒医生调整胰岛素剂量（肾功能不全时需减少）；指导低盐饮食（每日＜5g盐），避免高蛋白加重肾负担有天夜班，小吴突然喊我“老师，老周体温

39.2℃，伤口渗出变多，味道更臭了！”我们立即查看——伤口边缘出现紫斑，这是“坏死性筋膜炎”的前兆！紧急联系医生，加做了伤口分泌物培养（后来结果是金黄色葡萄球菌，对头孢哌酮耐药），调整为万古霉素静滴，同时加强清创（这次清出了约2ml恶臭脓液）那一夜，我们守在老周床前，每小时记录生命体征，直到凌晨3点他体温慢慢降下来小吴后来写总结时说“原来并发症不是‘课本上的字’，是患者身上每一点变化，是我们必须绷紧的弦”健康教育健康教育出院前一天，老周坐在床边剪指甲——这是他住院以来第一次主动碰脚他举着指甲刀笑“护士教的方法就是好，剪完不扎肉了”我们的健康教育分三个阶段，像“种树”一样，先“松土”（建立信任），再“施肥”（传授知识），最后“浇水”（持续支持）入院时“消除恐惧，建立信任”用“通俗易懂”的语言解释糖尿病足的成因“您的脚就像一块湿木头，血糖高就是‘雨水’一直浇，伤口就烂得快；我们要做的，就是‘把雨水擦干’（控制血糖），再‘把烂木头刮掉’（清创）”展示“成功案例”照片（打码），告诉老周“只要配合，90%的糖尿病足能保住脚”治疗中“边做边教，强化记忆”换药时让老周看伤口变化“昨天这里还是黄的（坏死组织），今天变粉了（新生肉芽），说明咱们的治疗有效！”测血糖时让他自己按仪器“您看，空腹

6.8mmol/L，比刚来的时候

12.6好多了，这是您自己控制饮食的功劳！”出院前“定制方案，责任到人”制定“家庭护理手册”包括每日血糖监测表（附正常范围）、足部检查步骤（附图示）、饮食食谱（分四季，老周爱吃的红烧肉改成“瘦肉炖萝卜”）建立“微信随访群”（老周女儿、管床护士、主治医生），约定每周三晚8点视频查脚（重点看有无新破损、皮肤颜色），每月来院复查血糖、下肢血管超声老周出院那天，塞给我们一把老家带的红枣“闺女说你们嫌麻烦，可我知道，没有你们一遍一遍教，我这脚早没了……”那一刻，我突然明白健康教育的最高境界，不是“教会知识”，是“让患者有信心、有能力和疾病和平共处”总结总结010203从老周入院时的焦虑抗拒，它教会学生什么？不是“糖记得小吴在实习总结里写“以前觉得护理就是‘执行到出院时的主动配合；从实尿病足的护理措施”这个答医嘱’，现在才知道，护理习护士只会“按步骤换药”，案，而是“为什么需要这些是‘发现问题-分析问题-解到能“观察指标变化、分析措施”的思考；不是“按部决问题’的循环，是和患者潜在风险”，这个案例让我就班完成操作”的机械，而一起‘闯关’的过程”这更坚信问题化案例教学的是“根据患者反应动态调整”或许就是问题化教学的意义——它让知识“活”起来，核心，是“把患者变成老师，的灵活；不是“只看伤口”让护理“暖”起来，让我们把病房变成课堂”的局限，而是“关注患者整的学生，成长为有温度、有体”的温度智慧的“生命守护者”总结最后我想说医学是“偶尔治愈，常常帮助，总是安慰”，而问题化案例教学，就是让我们的学生在“帮助”和“安慰”中，更早学会“治愈”的艺术（全文约4800字）谢谢。