医学项目化培养解析课件

医学项目化培养解析课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言作为一名在临床护理带教岗位上深耕12年的主管护师，我始终记得2015年带教时的那个场景实习护士小周站在急性胸痛患者床前，攥着评估单却问不出重点，监测仪上的ST段抬高她看了三遍才想起要喊医生那一刻我突然意识到，传统填鸭式教学教会了学生护理操作的标准步骤，却没教会他们如何用系统思维把知识转化为解决临床问题的能力随着医学模式向以患者为中心转型，医疗行业对护理人员的要求早已从执行医嘱的操作者升级为全周期健康管理的主导者2020年国家卫健委《全国护理事业发展规划》明确提出要强化护理人员临床思维与综合能力培养，推动形成项目化、案例化、情境化的新型教学模式这让我开始思考如果把每个真实的临床案例作为项目，让护生在完成评估-诊断-干预-评价全流程中主动构建知识体系，是否能更贴近临床实战需求？前言接下来，我将以近期带教的急性ST段抬高型心肌梗死患者护理项目为例，结合带教团队的实践经验，从病例介绍到总结复盘，完整呈现医学项目化培养的实施路径与核心价值病例介绍病例介绍那是个暴雨夜，120送来了58岁的张师傅他捂着胸口蜷缩在平车上，额角的汗混着雨水滴在床单上，第一句话就是护士，我心脏要炸了......主诉持续性胸骨后压榨样疼痛4小时，含服硝酸甘油2片未缓解现病史患者今晨6点晨起排便时突发胸痛，伴恶心、左肩放射痛，自认为胃病未重视，9点疼痛加剧至无法站立，家属呼叫120既往史高血压病史10年（最高160/100mmHg，未规律服药），2型糖尿病史5年（口服二甲双胍，未监测血糖），吸烟30年（20支/日），否认冠心病家族史急诊查体T

36.8℃，P112次/分（律不齐），R22次/分，BP155/95mmHg；神志清楚，痛苦面容，皮肤湿冷；双肺底可闻及细湿啰音；心界不大，心音低钝，未闻及杂音病例介绍辅助检查急诊心电图示V1-当我带着3名实习护士参与转V4导联ST段弓背向上抬高运时，小吴突然小声问老

0.3-

0.5mV；肌钙蛋白I这是典型的急性ST段抬高型师，他的D-二聚体升高，会（cTnI）

3.2ng/mL（正常＜心肌梗死（STEMI），急诊不会是肺栓塞？这让我意识

0.04ng/mL）；D-二聚体医生边开医嘱边说，准备急到，项目化培养的第一步，就

0.8μg/mL（正常＜诊PCI（经皮冠状动脉介入治是要让学生在真实情境中学会

0.5μg/mL）；随机血糖疗），通知CCU（冠心病监抽丝剥茧——既要关注典

13.6mmol/L护病房）准备接收型表现，也要排除相似病症123护理评估护理评估推着张师傅进入CCU的那一刻，监护仪开始发出规律的滴滴声，我转身对学生们说现在，你们是责任护士，用5分钟完成初始评估记住，评估不是照抄模板，是要找出影响患者预后的关键线索主观资料采集我站在床尾观察，小周拿着评估本走向患者张叔，除了胸痛，还有哪里不舒服吗？患者喘着气说胃里翻江倒海，刚才在车上吐了一次小吴补充您平时血压控制得怎么样？上次测是什么时候？患者妻子插话说他总说没症状不用吃药，上个月社区体检血压150/90，我催他去医院，他说老毛病，没事......这些对话里藏着重要信息未规律控制的高血压是动脉粥样硬化的高危因素；恶心呕吐可能是心肌缺血刺激迷走神经所致；家属的健康认知偏差会影响后续康复依从性客观资料分析010203监护仪显示HR108次/分辅助检查方面，心电图的动看到了吗？我指着监护仪（室性早搏5次/分），态演变是关键——1小时后复说，评估不是简单的收集数SPO₂93%（鼻导管吸氧查显示V1-V4导联ST段抬高据，是要把症状、体征、检2L/min），无回落，cTnI升至

5.8ng/mL，查结果串联成病理生理链条BP148/92mmHg；双侧足BNP（脑钠肽）280pg/mL张师傅的疼痛-交感兴奋-血背动脉搏动对称，下肢无水（正常＜100pg/mL），提压升高-心肌耗氧增加，这是肿；皮肤湿冷提示交感神经示心肌持续损伤合并心功能个恶性循环，我们的干预就兴奋导致的外周血管收缩；不全要从打断这个循环开始肺部湿啰音可能是左心功能不全的早期表现护理诊断护理诊断回到护士站，我让学生们根据评估结果列出护理诊断小郑率先发言疼痛，与心肌缺血缺氧有关小吴补充活动无耐力，与心输出量减少有关小周犹豫着说还有潜在并发症？比如心律失常、心力衰竭？我翻开NANDA（北美护理诊断协会）手册，指着急性疼痛（Acute Pain）的定义说诊断要符合问题（P）-病因（E）-症状（S）的PES格式张师傅的疼痛是急性，因为持续时间＜6个月，且有明确的病理基础接着，我逐一核对急性疼痛（P）与心肌缺血缺氧导致乳酸等代谢产物积聚刺激神经末梢有关（E），表现为胸骨后压榨样疼痛评分8分（数字评分法）（S）护理诊断1活动无耐力（P）与心肌收缩力下降、心输出量减少导致组织灌注不足有关（E），表现为平车入院、轻微活动（如翻身）即感气促（S）2潜在并发症心律失常（P）与心肌缺血导致电生理紊乱有关（E），依据为监护仪显示室性早搏（S）3知识缺乏（P）与未接受系统的冠心病防治教育有关（E），表现为未规律控制血压、对胸痛识别能力不足（S）4焦虑（P）与突发重症、担心预后有关（E），表现为反复询问会不会死、家属频繁查看监护仪（S）5诊断不是越多越好，我强调，要抓住现阶段最威胁患者安全的问题张师傅刚入CCU，急性疼痛和潜在心律失常是首要问题，其次才是活动耐力和知识缺乏护理目标与措施护理目标与措施现在，我们要为每个诊断制定可测量、可实现、有时限的目标我在白板上写下SMART原则，然后转向学生谁来为急性疼痛定目标？小郑举手目标30分钟内患者疼痛评分降至3分以下很好，我点头，那措施呢？小吴翻着护理常规说遵医嘱给予吗啡3mg静脉注射，持续监测疼痛评分；协助患者取半卧位，减少回心血量；指导放松技巧，如深呼吸还要注意，我补充，吗啡有抑制呼吸和降低血压的副作用，注射后要监测SPO₂和BP15分钟一次张师傅有糖尿病，疼痛应激会升高血糖，注射后30分钟要复查随机血糖急性疼痛短期目标（0-2小时）30分钟内疼痛评分≤3分，1小时内无疼痛主诉措施药物干预遵医嘱予吗啡2-4mg缓慢静推（首次3mg），观察呼吸频率（≥12次/分）及血压（收缩压≥90mmHg）非药物干预保持环境安静，关闭监护仪报警音（保留关键参数）；指导患者用4-7-8呼吸法（吸气4秒-屏息7秒-呼气8秒）；家属陪伴时握住患者右手（避免左侧卧位压迫心脏）动态评估每10分钟用数字评分法（NRS）评估疼痛，记录缓解时间及伴随症状（如恶心是否减轻）潜在并发症心律失常目标24小时内未发生室速、室颤等恶性心律失常，或发生时能及时识别并处理措施持续心电监护，设置报警范围（HR50-130次/分），重点观察ST段、T波形态及早搏类型（如RonT现象）准备急救物品除颤仪置于床旁（开机状态）、胺碘酮注射液、利多卡因备用避免诱因保持大便通畅（予乳果糖10mL口服），避免用力排便增加心肌耗氧；控制输液速度≤30滴/分（避免容量负荷过重）知识缺乏目标患者及家属在转出CCU前能复述胸痛急救三步骤（停止活动-含服硝酸甘油-立即就医）措施用图片+口诀教学制作胸痛识别卡（图示胸骨后/左肩疼痛），教家属黄金120口诀（10分钟不缓解打120）结合用药指导展示阿司匹林、替格瑞洛的药盒，说明双抗血小板的重要性（防止支架内血栓）个性化提问问患者妻子如果他明天又说胸痛，您第一步做什么？根据回答调整教育重点知识缺乏当小周给张师傅讲解绝对卧床的意义时，他皱着眉说护士，我躺得后背都疼了，能不能翻身？我趁机引导学生护理措施要人性化，绝对卧床不是不能动，是限制大动作可以协助患者每2小时轴线翻身，按摩骨隆突处，既能预防压疮，又能缓解不适并发症的观察及护理并发症的观察及护理12我边跑向病房边想这可能是室性心动过速（室速），PCI术后第2天，张师傅转入普通病房凌晨2点，夜班护STEMI术后24-72小时是心律失常高发期推开门时，士小吴突然打电话老师，患者诉心里发慌，监护仪显张师傅面色苍白，BP90/60mmHg（术前示HR150次/分，律齐，宽QRS波！130/85mmHg）34立即通知医生！我对小吴说，准备胺碘酮150mg静推推注胺碘酮3分钟后，监护仪突然转为窦性心律，HR88（10分钟内），同时连接除颤仪，选择非同步模式200J次/分张师傅摸着胸口说刚才就像有只兔子在蹦，现备用在好多了并发症的观察及护理这次事件成了最佳教学案例我召集学生复盘观察并发症不能等出现症状，要抓早期信号比如张师傅术前有室早，术后24小时内是室速的高危期；他诉心慌时，虽然血压还在正常范围，但比基线下降了30mmHg，这就是灌注不足的早期表现常见并发症观察要点|并发症|观察指标|早期信号||----------------|-----------------------------------|---------------------------||心律失常|心电监护（HR、节律、QRS形态）|室早＞5次/分、RonT现象||心力衰竭|肺部听诊（湿啰音范围）、BNP、尿量|夜间阵发性呼吸困难、尿量＜

0.5mL/kg/h||出血（抗栓治疗）|皮肤黏膜（瘀斑）、大便潜血、血红蛋白|牙龈出血、黑便、头晕乏力|关键护理对策1200心律失常建立三级响应机心力衰竭严格限制液体入量制——Ⅰ级（偶发室早）加强监（24小时≤1500mL），取半卧位护，记录频次；Ⅱ级（频发室早/（抬高床头30），监测每小时尿短阵室速）通知医生，准备抗心量（目标≥

0.5mL/kg/h）律失常药；Ⅲ级（持续性室速/室颤）立即除颤，启动急救流程30出血管理指导用软毛牙刷，避免抠鼻；注射后按压穿刺点10分钟（比常规多5分钟）；观察大便颜色（黑色提示上消化道出血）健康教育健康教育转出CCU那天，张师傅的妻子拉着我的手说护士，我们回家后该注意啥？他总不听劝，您帮我说说这让我想起之前的调查60%的STEMI患者出院后3个月内未规律服药，主要原因是不理解药物作用和认为好了就不用吃住院期建立行为锚点01030204我们制作了出院准备清第3天（康复期）明单，用每日一问的方天开始可以在病房内散第1天（术后24小时）第5天（出院前1天）式强化记忆步，您觉得走多久合适？您今天吃了几种药？能如果再次胸痛，您会怎（目标理解低强度、说出其中两种的作用吗？么做？（目标复述短时间、循序渐进原则）（目标识别双抗血小停止活动-含服硝酸甘油板药、他汀类药物）-10分钟不缓解打120）出院后构建支持网络考虑到张师傅文化程度不高（初中毕业），我们用家庭会议形式给妻子培训家庭监测员教她用电子血压计（演示3遍，直到她能独立操作），记录血压-心率-症状日记给张师傅定制药盒闹钟将每日7:

00、19:00的服药时间设置成手机闹钟，药盒贴上彩色标签（红色=阿司匹林，蓝色=替格瑞洛）推荐加入心脏康复微信群每周三由心内科护士直播饮食指导（展示真实菜品热量表），每月组织线下活动（如5分钟八段锦教学）出院2周后随访，张师傅在电话里说护士，我现在每天早上测血压，老伴儿盯着我吃药，昨天还去小区花园走了10分钟——慢慢来吧这句话让我确信，健康教育的核心不是灌输知识，而是培养自我管理的能力总结总结回顾这个项目的全流程，我深刻体会到医学项目化培养不是简单的案例教学，而是通过真实情境-主动探究-全程参与的模式，让护生在解决具体问题中构建临床思维-专业技能-人文关怀的三维能力体系在张师傅的护理项目中，学生们从机械执行操作转变为主动分析问题小周学会了从疼痛评分联想到心肌耗氧，小吴掌握了心律失常的分级处理，小郑懂得了健康教育要因人而异更重要的是，他们开始用患者视角思考——当张师傅因卧床焦虑时，会主动调整护理措施；当家属因恐惧哭泣时，会蹲下来耐心安抚当然，项目化培养也对带教老师提出了更高要求我们需要成为引导者而非灌输者，要在学生困惑时抛问题而非给答案；需要具备跨学科整合能力，将病理生理学、药理学、心理学知识融入病例分析；更需要有共情力，让学生在感受患者痛苦的同时，体会护理工作的价值总结医学是温度与技术的结合，项目化培养正是连接二者的桥梁它让护生在真实的生命场景中，不仅学会如何做，更明白为何做——因为每个数字背后都是一个家庭的期待，每个操作背后都是对生命的敬畏最后，我想用张师傅出院时写的感谢信结尾谢谢你们不仅治好了我的心脏，更教会我如何好好活着这，就是医学项目化培养最动人的注脚谢谢。