医学项目化培养课件

医学项目化培养课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言作为一名在临床护理带教岗位上深耕12年的老护士，我始终记得2015年带教时遇到的那个场景实习护士小周站在急性心梗患者床前，手里攥着护理评估单，眼神发慌地问我“老师，我该先测血压还是先问疼痛评分？”那时我就意识到，传统“填鸭式”教学让学生记住了“护理程序”的步骤，却没教会他们如何在真实场景中灵活串联知识、解决问题近年来，随着医学模式向“生物-心理-社会”转变，临床护理对综合能力的要求越来越高——不仅要掌握基础操作，更要具备病情观察、多学科协作、健康管理等系统性思维项目化培养（Problem-Based Learning,PBL）正是在这样的背景下被引入我们科室它以真实病例为载体，让学生从“被动接收知识”转变为“主动解决问题”，在“做中学”中提升临床思维与综合能力前言今天，我将以2023年6月我们团队带教的“急性ST段抬高型心肌梗死患者护理”项目为例，完整呈现医学项目化培养的实施过程这个案例覆盖了从入院评估到出院随访的全流程，涉及多维度护理干预，是观察学生能力成长的绝佳样本病例介绍病例介绍2023年6月15日上午9:30，120急救车送来了58岁的张师傅他捂着胸口，额头渗着冷汗，第一句话就是“护士，我胸口像压了块大石头，疼了快2小时了……”张师傅是工地包工头，有15年吸烟史（每日20支），3年前确诊高血压（最高160/100mmHg），但因“忙”很少规律服药家属补充他昨夜陪客户喝酒到凌晨1点，今早6点起床时突发胸骨后压榨性疼痛，伴恶心、左肩放射痛，含服硝酸甘油2片无效急诊查体T

36.8℃，P105次/分（律齐），R22次/分，BP155/95mmHg；意识清楚，痛苦面容，皮肤湿冷；心电图提示V1-V4导联ST段弓背向上抬高

0.3-

0.5mV；心肌损伤标志物肌钙蛋白I（cTnI）

0.8ng/mL（正常＜

0.04ng/mL），肌酸激酶同工酶（CK-MB）35U/L（正常＜25U/L）病例介绍结合症状、心电图及检验结果，急诊确诊“急性ST段抬高型心肌梗死（前壁）”，立即启动急诊PCI（经皮冠状动脉介入治疗）9:50，张师傅被送入导管室，11:10成功植入1枚支架，术后转入CCU（冠心病监护病房）护理评估护理评估带教小组（包括我、2名责任护士、4名实习护士）在张师傅转入CCU后30分钟内完成了系统评估这一步是项目化培养的“基石”——学生需要像“侦探”一样，从碎片化信息中梳理出关键问题生理评估生命体征术后2小时，P88次/分症状体征主诉胸痛缓解（NRS疼（偶发室性早搏），R18次/分，痛评分2分），穿刺点（右桡动脉）BP130/85mmHg（右上肢）；无渗血、血肿，双下肢皮肤温觉对SPO₂98%（鼻导管吸氧称，足背动脉搏动可触及2L/min）实验室指标术后4小时复查cTnI并发症风险前壁心梗易累及左心

3.2ng/mL（峰值通常在发病后12-室，需警惕急性左心衰；PCI术后穿24小时），CK-MB68U/L；BNP刺点出血、对比剂肾病（张师傅术（脑钠肽）150pg/mL（正常＜前血肌酐85μmol/L，属中风险）100pg/mL，提示早期心功能不全）心理-社会评估12张师傅躺在监护床上，眼睛一直盯着心电监护仪，反复问家属方面妻子王阿姨是家庭主妇，对“支架”“心肌梗“护士，我这病是不是治好了？以后还能干活吗？”语气死”等术语一知半解，反复翻看病历；儿子小张刚工作，里带着焦虑请假陪床，总问“会不会留后遗症”34评估结束后，我让实习护士小吴总结“老师，张师傅现社会支持家庭经济状况中等（张师傅是主要收入来源），在最危险的是心脏问题，但心理压力也不小”我点头但王阿姨表示“砸锅卖铁也要治病”，支持系统良好“没错，但要注意——生理评估是基础，心理评估是关键，两者缺一不可”护理诊断护理诊断基于评估结果，我们按照NANDA（北美护理诊断协会）标准，梳理出5个核心护理诊断（学生需独立分析，我负责修正）0急性疼痛与心肌缺血缺氧、PCI术后组织损伤有关（依据主诉胸骨后压榨痛，NRS评分2分）50活动无耐力与心肌收缩力下降、心输出量减少有关（依据术后乏力，平40卧位心率88次/分，活动后可能诱发心悸）30焦虑与疾病突发、健康威胁及经济压力有关（依据反复询问预后，睡眠浅，易被监护仪报警声惊醒）20潜在并发症心力衰竭/心律失常/出血与大面积心肌损伤、PCI术后抗凝1治疗有关（依据前壁心梗面积大，BNP升高；术后需联用阿司匹林+替格瑞洛抗凝）护理诊断知识缺乏（特定疾病）缺乏心肌梗死预防、用药及康复相关知识（依据高血压未规律服药，对支架术后注意事项不了解）小周当时提出“老师，‘活动无耐力’和‘潜在并发症’是不是有重叠？”我解释“前者是当前状态，后者是未来风险，就像‘现在走不动’和‘走快了可能晕倒’的区别”这让学生更理解护理诊断的层级性护理目标与措施护理目标与措施项目化培养的核心是“以目标为导向设计干预”我们将护理目标分为短期（术后3天）和长期（出院前），措施则由学生分组设计、我审核后实施短期目标（术后3天）患者疼痛评分≤1分，无新发胸痛；能在协助下完成床上洗漱，活动后心率≤100次/分、无不适；焦虑评分（GAD-7）从入院时的12分（中度焦虑）降至8分以下；未发生严重并发症（如急性左心衰、穿刺点大出血）对应措施疼痛管理护理目标与措施药物干预按医嘱予吗啡2mg静推（必要时重复），观察呼吸抑制（R＜12次/分时暂停）；非药物干预指导张师傅用“4-7-8呼吸法”（吸气4秒、屏气7秒、呼气8秒）缓解疼痛，播放轻音乐（他术前爱听《步步高》，我们特意准备了）活动指导制定“阶梯式活动计划”术后24小时绝对卧床（床上被动肢体按摩）→术后48小时半卧位（主动屈伸下肢）→术后72小时床边坐立（每次5分钟，每日3次）每次活动前评估触诊桡动脉穿刺点（无渗血）、听诊肺部（无湿啰音）、监测心率（＜100次/分）；活动中密切观察面色、呼吸，出现头晕立即终止心理支持护理目标与措施一对一访谈我握着张师傅的手说“您昨天能及时来医院，已经做对了最重要的一步支架就像给堵塞的水管通了个路，现在心脏能‘喝上血’了，慢慢养就能好”家属教育单独和王阿姨沟通“您现在稳定情绪就是帮他，他看您慌，自己更慌”教她用“正向语言”鼓励（如“今天气色比昨天好”，而非“还疼不疼”）长期目标（出院前）掌握用药方法、剂量及副作用识别；能复述“低盐低脂饮食”具体要求（每日盐＜5g，油脂＜25g）；制定个体化运动计划（如术后6周开始步行，每次15分钟，每周5次）对应措施护理目标与措施用药指导用“三查三对”口诀教张师傅（查药名、剂量、时间；对颜色、形状、01说明书），重点强调替格瑞洛可能引起鼻出血（“如果擤鼻涕带血超过5分钟，要马上联系医生”）；运动计划联合康复师评估心功能（6饮食干预带他看营养科制作的“食物模分钟步行试验350米，属Ⅱ级），制0302型”（用塑料模型展示1两肉、1个鸡蛋的定“步行-慢跑-抗阻训练”渐进方案，大小），教他用“拳头法”控制主食（每强调“微汗不喘”为度餐1拳）；并发症的观察及护理并发症的观察及护理并发症是急性心梗患者的“隐形杀手”，也是学生最容易疏漏的环节我们通过“情景模拟+实战演练”强化这部分能力——提前预设“室颤”“急性左心衰”等场景，让学生轮流扮演护士，我扮演“慌乱家属”增加压力心律失常观察要点持续心电监护，重点看ST段（有无再抬高）、R-R间期（有无长间歇）、QRS波形态（有无宽大畸形）张师傅术后6小时曾出现2次室性早搏（每分＜5次），属偶发，未处理；术后12小时出现短阵室速（3个连续室早），立即报告医生，予胺碘酮150mg静推护理关键备齐除颤仪（开机状态，电极片在位）、急救药品（肾上腺素、利多卡因），掌握“2015版AHA心肺复苏”流程急性左心衰观察要点每2小时听诊双肺（有无湿啰音从肺底向全肺扩散），监测尿量（＜

0.5mL/kg/h提示肾灌注不足），注意有无夜间阵发性呼吸困难（张师傅术后第2晚曾诉“平躺喘不过气”，立即调整为半卧位，予呋塞米20mg静推，症状缓解）护理关键控制输液速度（＜30滴/分），限制每日入量（前1日尿量+500mL），指导患者“小口喝水”（每次＜50mL）穿刺点出血/血肿观察要点每1小时检查桡动脉压迫器（压力是否适宜，皮肤有无紫绀），触摸穿刺点周围（有无硬结、波动感）张师傅术后4小时穿刺点渗血约2mL（直径＜5cm），属少量，予重新加压包扎；术后8小时无继续出血护理关键指导患者“术侧肢体制动”（避免弯曲、提重物），咳嗽时用手按压穿刺点（减少血管压力）有次小周值夜班时，发现张师傅术侧手臂肿胀（直径6cm），她立刻报告医生并调整压迫器，避免了血肿扩大事后她感慨“以前觉得‘观察’就是看数字，现在才知道要‘用眼睛看、用手摸、用心感受’”健康教育健康教育健康教育不是“发一张传单”，而是“帮患者建立健康行为”我们采用“评估-教育-反馈”循环模式，确保张师傅“听得懂、记得住、做得到”住院期（术后1-7天）用药教育用“每日药盒”（分早中晚三格）帮他归类药物，重点强调“阿司匹林不能漏服（防血栓），他汀要睡前吃（降血脂效果好）”；0302急救教育教他和家属“胸痛自救三步法”——立即停止活动→含服硝酸甘油（5分钟内可重复3次）→拨打120（若15分钟不缓解）；01情绪管理教王阿姨“家庭支持四句话”（“我在这儿陪着你”“医生说恢复得不错”“今天咱们吃点清淡的”“累了就歇会儿”）出院期（术后7天）饮食指导送他一本“饮食日记”，教他记录每日盐、油摄入量（比如“今天吃了1勺酱油≈2g盐”）；运动指导制定“周计划表”（第1周每日步行10分钟×2次；第2周15分钟×2次；第3周20分钟×2次），强调“心率不超过（170-年龄）”（张师傅58岁，即≤112次/分）；复诊计划用手机日历设置提醒（术后1个月、3个月、6个月复查心电图、血脂、肝肾功能），重点强调“即使没症状也要复查”出院当天，张师傅握着我的手说“护士，我现在知道怎么‘伺候’自己了以前总觉得‘能扛就是好汉’，现在才明白，健康比挣钱重要”这句话让我觉得所有努力都值了总结总结010203这个项目化培养案例，让我医学项目化培养的核心，是就像张师傅出院时，小周在更深刻地理解了“教学相长”“把患者的故事变成学生的实习日志里写的“以前我的含义——学生在解决真实课堂”它不是简单的“病背护理程序是‘评估、诊断、问题中，学会了从“碎片信例讨论”，而是通过“评估-计划、实施、评价’，现在息”到“系统判断”的临床诊断-干预-评价”的闭环，才明白，这五个字背后是对思维；而我也在指导过程中，让学生在“像护士一样思考”生命的敬畏——每一个数据、重新梳理了急性心梗护理的的过程中，培养出“以患者每一句沟通、每一次操作，关键点，发现了以往教学中为中心”的职业素养都是在帮患者重新找回健康的盲区（比如心理支持的具的可能”体话术）总结这，就是医学项目化培养的意义谢谢。