医学项目学习案例解析课件

医学项目学习案例解析课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言作为一名从事临床护理工作15年的带教老师，我始终认为，医学项目学习的核心在于“从真实案例中提炼经验，用专业思维解决实际问题”这些年带教实习护士时，我常说“教科书上的护理流程是‘地图’，但每个患者都是独一无二的‘旅程’，只有把理论‘种’进具体病例里，才能真正长出‘临床思维’的根”去年冬天，我参与护理的一位急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者的全程管理，便是这样一个典型案例从急诊接诊到PCI术后康复，从多维度评估到个性化护理，从并发症预防到出院指导，整个过程像一面镜子，照见了基础护理的严谨、专科护理的精准，以及人文关怀的温度今天，我想以这个案例为切入点，和大家一起拆解“医学项目学习”的关键环节——不是照本宣科的流程复述，而是“为什么这样做”“怎么做更有效”的思维碰撞病例介绍病例介绍记得那是12月的一个夜班，急诊绿色通道推进来一位58岁的男性患者他捂着胸口，额头上全是汗，气促得说不成整句话家属跟着跑进来，手里攥着社区医院的心电图，边递边喊“大夫，他胸痛4个多小时了，吃了硝酸甘油不管用！”患者姓张，既往有10年高血压病史，平时血压控制在150/95mmHg左右，没规律服药；3年前体检发现空腹血糖

6.8mmol/L，但没当回事；吸烟30年，每天20支，偶尔喝白酒主诉“胸骨后压榨性疼痛4小时，伴恶心、左肩放射痛，含服硝酸甘油2片无缓解”急诊查心电图V1-V4导联ST段弓背向上抬高

0.3-

0.5mV；肌钙蛋白I（cTnI）

1.2ng/mL（正常＜

0.04ng/mL）；心肌酶谱CK-MB35U/L（正常＜25U/L）；血压165/100mmHg，心率105次/分，律齐，双肺底可闻及少量湿啰音初步诊断急性ST段抬高型心肌梗死（前壁），心功能KillipⅡ级病例介绍30分钟内完成术前准备，急诊PCI术显示左前降支（LAD）近段100%闭塞，植入支架1枚术后返回CCU，带桡动脉鞘管，持续心电监护，医嘱阿司匹林300mg+氯吡格雷600mg负荷剂量，低分子肝素抗凝，替罗非班抗血小板，美托洛尔控制心率，瑞舒伐他汀调脂，培哚普利改善心室重构护理评估护理评估接手张叔的护理时，我先做了系统评估——这是所有护理决策的起点，就像盖房子得先测地基主观资料张叔皱着眉头说“现在胸口没那么疼了，但还是发闷，喘气费劲”问他情绪，他叹口气“从来没得过这么重的病，昨晚疼得直想撞墙，现在就怕支架再堵了，拖累家里”家属补充“他平时脾气倔，让他戒烟总说‘老了老了戒什么’，这回病了倒主动问我‘烟是不是真不能抽了’”客观资料生命体征T

36.5℃，P88次/分（律齐），R20次/分，BP135/85mmHg；血氧饱和度96%（鼻导管吸氧2L/min）查体双肺底湿啰音较前减少，心尖部未闻及杂音；手术穿刺点无渗血、肿胀，右手末梢循环正常；双下肢无水肿实验室指标术后6小时cTnI

8.5ng/mL（峰值），CK-MB85U/L（术后12小时达峰）；BNP850pg/mL（正常＜100pg/mL）心理社会评估张叔是家里的“顶梁柱”，退休前是货车司机，妻子无业，儿子刚工作经济压力、疾病对生活能力的影响（比如不能再开车），加上对预后的未知，让他明显焦虑——我给他做健康宣教时，他反复问“我还能活几年？”“什么时候能干活？”健康行为评估用药依从性差（高血压药想起来吃）、饮食偏咸（家属说“顿顿离不开酱菜”）、缺乏运动（司机职业久坐）、吸烟酗酒史，这些都是动脉粥样硬化的高危因素，也是后续干预的重点护理诊断护理诊断基于评估结果，我按照“首优-中优-次优”的顺序梳理了护理诊断首优诊断急性疼痛与心肌缺血缺氧有关依据主诉胸骨后压榨性疼痛（虽术后缓解但仍感闷痛），疼痛评分01（N RS）4分；心电图S T段抬高及心肌酶谱升高提示心肌损伤在右侧编辑区输入内容02

（二）中优诊断心输出量减少与心肌收缩力下降、心功能不全有关依据KillipⅡ级（双肺湿啰音），BNP升高，心率偏快（术后88次/分，目标应控制在55-60次/分）中优诊断焦虑与疾病突发、预后不确定有关依据患者反复询问预后，睡眠差（家属说“昨晚只眯了2小时”），注意力不集中（宣01教时需重复讲解）在右侧编辑区输入内容

（四）次优诊断知识缺乏（特定疾病）与未系统接受过冠心病教育有关02依据未规律控制血压、血糖，吸烟酗酒未戒断，对支架术后用药、康复知识了解不足潜在并发症出血、支架内血栓、心力衰竭、心律失常依据术后使用双联抗血小板+抗凝治疗（出血风险）；LAD近段闭塞（支架内血栓高危）；前壁心梗易累及左心室（心衰风险）；心肌缺血易诱发室早、室速（心律失常风险）护理目标与措施护理目标与措施护理目标要“跳一跳够得着”，既要有短期可衡量的指标，也要有长期改善的方向急性疼痛2小时内NRS评分≤2分，24小时内疼痛消失措施药物干预遵医嘱予吗啡2mg静推（注意呼吸抑制，监测R≥12次/分），观察15分钟后疼痛评分降至3分，30分钟后降至2分；非药物干预协助取半卧位（减少回心血量，减轻心脏负担），保持环境安静，指导缓慢深呼吸（用“鼻吸4秒-屏息2秒-口呼6秒”的节奏）；动态评估每30分钟询问疼痛部位、性质、程度变化，若出现疼痛加剧或放射至下颌、背部，立即通知医生（警惕再梗死）

（二）心输出量减少48小时内心率55-60次/分，双肺湿啰音消失，BNP≤50急性疼痛2小时内NRS评分≤2分，24小时内疼痛消失0pg/mL措施容量管理限制液体入量（24小时≤1500mL），记录每小时尿量（目标≥

0.5mL/kg/h），监测中心静脉压（CVP）6-12cmH₂O（本例未插CVC，通过尿量、血压、肺部啰音间接评估）；药物调控美托洛尔从

6.25mg bid起始，根据心率调整（目标静息心率55-60次/分），观察有无头晕、乏力（β受体阻滞剂副作用）；培哚普利从2mg qd起始，监测血压（避免＜90/60mmHg）；活动指导术后24小时绝对卧床（床上洗漱、排便），24-48小时床边静坐（每次10分钟，每日2次），48小时后室内慢走（每次5分钟，每日3次），活动时监测心率（不超过静息心率+20次/分）、有无气促急性疼痛2小时内NRS评分≤2分，24小时内疼痛消失

（三）焦虑3天内SAS评分（焦虑自评量表）从58分（中度焦虑）降至50分以下措施认知干预用“心脏模型”演示心梗发生机制（冠脉堵塞→心肌缺血）、支架的作用（撑开血管），用手机播放同类患者康复视频（强调“规范治疗能恢复正常生活”）；情绪支持每天固定15分钟“家属沟通时间”，教家属说“我们一起配合治疗，大夫护士都在盯着呢”，避免在患者面前讨论费用、病情严重程度；放松训练指导渐进式肌肉放松（从脚趾到头部，每部位收缩5秒-放松10秒），播放轻音乐（患者选了《茉莉花》），睡前热水泡脚10分钟

（四）知识缺乏出院前掌握“三知道”（知道药怎么吃、知道危险信号、知道生活方式怎急性疼痛2小时内NRS评分≤2分，24小时内疼痛消失么改）措施用药清单用表格列出药物名称（阿司匹林、氯吡格雷、美托洛尔等）、剂量、时间、作用（抗血小板/降心率）、副作用（出血/心动过缓），重点标注“漏服氯吡格雷超过12小时需联系医生”；危险信号卡制作便携卡片，写清“胸痛＞15分钟、呼吸困难不能平卧、下肢突然肿胀”需立即就诊；生活方式手册图片+文字说明“低盐饮食（每日＜5g盐）”“戒烟（替代法想抽烟时嚼口香糖）”“运动（每周5天，每天30分钟快走，心率=170-年龄）”并发症的观察及护理并发症的观察及护理PCI术后的72小时是并发症的“窗口期”，就像走钢丝——每一步都要眼尖手稳出血重点观察穿刺点、消化道、颅内穿刺点每小时查看桡动脉鞘管周围有无渗血、瘀斑，触诊右手桡动脉搏动（弱或消失提示血栓），测量右手臂周径（较左手增粗＞2cm提示血肿）张叔术后4小时穿刺点有少量渗血，立即压迫止血15分钟，调整绷带松紧度（能插入1指为宜），后续未再出血消化道观察大便颜色（黑便提示上消化道出血），询问有无腹痛，予泮托拉唑40mg qd护胃颅内监测意识、瞳孔、肢体活动（张叔术后嗜睡，需与术后镇静药物作用鉴别，每2小时唤醒一次，确认定向力正常）支架内血栓关键在“早识别、早处理”术后24小时内是血栓高危期，表现为突发胸痛、心电图ST段再次抬高、血压下降我们每1小时询问一次“有没有胸痛”，持续心电监护（重点看ST段变化）张叔术后12小时诉“左上肢酸麻”，立即做心电图（无ST段抬高），查肌钙蛋白（未再升高），排除血栓，考虑为术后制动导致的肌肉疲劳，予局部按摩后缓解心力衰竭警惕“肺里的水多了”观察呼吸频率（＞24次/分）、血氧饱和度（＜95%）、夜间能否平卧（不能平卧提示端坐呼吸）张叔术后第2天晨查房时，妻子说他“后半夜咳了几次，坐起来才好点”，听诊双肺底湿啰音较前增多，立即汇报医生，加用呋塞米20mg静推，4小时后尿量300mL，症状缓解心律失常盯着心电图的“小波纹”前壁心梗易损及左心室，可能诱发室性早搏（室早＞5次/分）、室速（R-on-T现象）我们设置监护仪报警（心率＜50次/分或＞110次/分、室早＞3次/分），张叔术后6小时出现偶发室早（1-2次/分），无血流动力学改变（血压120/75mmHg），未特殊处理；术后18小时室早消失，提示心肌缺血改善健康教育健康教育健康教育不是“发张单子念一遍”，而是“把知识变成患者的习惯”针对张叔的特点（文化程度不高、家庭支持为主），我们做了分层教育住院期（术后1-7天）“先保命，再懂理”第1-3天（CCU）重点讲“必须做的事”——制动、按时吃药、有不舒服立即说用“三句话口诀”“躺平少动别用力，吃药喝水听护士，胸口再疼按铃急”第4-7天（普通病房）过渡到“为什么这么做”——解释“戒烟能减少血管痉挛”“低盐能减轻心脏负担”，让张叔参与制定“饮食计划”（比如他说“我爱吃饺子”，就教他“少放酱油，多放白菜”）出院期（术后7天）“带着‘工具包’回家”用药工具包送一个监测工具包送血压分药盒（标注周一到计、血糖仪（教他和周日，早中晚），教妻子“每天早上起床家属“每天早上帮他后测，记在本子把药分好”；上”）；010203应急工具包床头贴“急救流程”（第一时间含硝酸甘油→静坐→打120），手机存心内科医生电话（“不是紧急情况也能问用药问题”）随访期（术后1个月、3个月、6个月）“让习惯扎根”通过电话随访，重点问“药有没有漏服？”“最近吃盐多不多？”“有没有胸痛？”张叔术后1个月随访时说“我现在每天只抽5支烟了，老伴盯着呢”我立刻夸他“已经很棒了！再坚持1个月，争取戒掉！”3个月时，他高兴地说“彻底戒了，现在闻见烟味都难受！”总结总结回想起张叔出院那天，他握着我的手说“小周，我现在知道了，这病不是突然来的，是我这么些年作的以后我一定听你们的，好好活着”那一刻，我更深切地理解了医学项目学习的意义——它不仅是技能的训练，更是“以患者为中心”思维的养成从这个案例中，我总结了三点体会评估要“全”除了生理指标，心理、社会、行为因素同样关键，就像张叔的焦虑，直接影响治疗依从性；措施要“准”护理诊断不能“贴标签”，得是“量体裁衣”——他的出血风险高，所以穿刺点观察要更频繁；他文化程度不高，所以健康教育要用“口诀”“图片”；随访要“久”疾病管理是场“持久战”，出院不是终点，而是“家庭-医院”联动的起点，就像张叔的戒烟，需要持续的鼓励和监督总结医学项目学习的魅力，就在于每个案例都是“活的教科书”它教会我们护理不仅是“执行医嘱”，更是“理解患者”；不仅是“处理问题”，更是“预防问题”；不仅是“治愈疾病”，更是“赋能生命”愿我们都能在案例解析中，成长为更有温度、更有智慧的护理人谢谢。