医学项目学习案例课件

医学项目学习案例课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言作为一名从业12年的心血管内科护士，我始终记得带教老师说过“医学护理的温度，藏在每个具体病例的细节里”临床工作中，每一个患者都是独特的个体，每一次护理实践都是理论与经验的碰撞而医学项目学习案例，正是我们将碎片化经验系统化、将“做过”转化为“做好”的重要载体去年冬天，我参与护理的一位急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者的全程管理，让我对“以患者为中心”的整体护理有了更深刻的理解从急诊入院时的面色苍白、大汗淋漓，到出院时握着我的手说“现在爬三楼都不喘气”，这个案例像一面镜子，照见了护理评估的细致、护理诊断的精准、措施实施的温度，也照见了护患共同成长的力量今天，我想用这个真实案例，和大家一起复盘一次完整的医学项目学习过程病例介绍病例介绍记得那天是12月15日，早上7点45分，急诊绿色通道的平车推进来一位68岁的男性患者患者姓张，主诉“持续性胸骨后压榨样疼痛4小时”，家属说他凌晨3点起夜时突然捂住胸口喊疼，以为是胃病，吃了两片胃药没缓解，到早上疼得浑身是汗才打120我快速核对急诊交接单血压98/60mmHg，心率102次/分，律齐，血氧饱和度95%（未吸氧）；心电图提示V1-V4导联ST段弓背向上抬高

0.3-

0.5mV；肌钙蛋白I（cTnI）

8.2ng/mL（正常＜

0.04ng/mL）既往史高血压10年（最高160/100mmHg，未规律服药），2型糖尿病5年（口服二甲双胍，未监测血糖），吸烟30年（20支/日），偶尔饮酒病例介绍入院后立即启动胸痛中心流程30分钟内完成经皮冠状动脉介入治疗（PCI），术中见前降支近段99%狭窄，植入支架1枚术后返回CCU，生命体征平稳血压120/75mmHg，心率78次/分，律齐，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；穿刺点无渗血，足背动脉搏动对称；患者主诉胸痛缓解，仍感乏力，情绪紧张，反复问“我会不会再犯？”“支架能用多久？”护理评估护理评估面对这样一位术后患者，护理评估需要“多维度、动态化”我拿着评估单坐在床旁，一边记录一边观察——生理评估生命体征与症状术后6小时血压波动在110-130/65-80mmHg，心率65-85次/分（未用β受体阻滞剂），体温

36.8℃；主诉乏力（VAS评分3分），无胸痛、呼吸困难，穿刺侧下肢制动（右桡动脉穿刺，未加压包扎），足背动脉搏动2+，皮肤温湿度正常实验室指标术后24小时复查cTnI

12.5ng/mL（峰值），肌酸激酶同工酶（CK-MB）85U/L（正常＜25U/L），BNP350pg/mL（正常＜100pg/mL）；空腹血糖

7.8mmol/L（目标＜

7.0mmol/L），糖化血红蛋白

7.2%（目标＜

7.0%）功能状态Barthel指数评估为60分（部分依赖），可自行进食、如厕（需协助），不能独立完成洗漱、穿衣心理社会评估患者是退休工人，与妻子同住，子女在外地工作交谈中他频繁摸胸口，说“昨晚疼的时候以为要不行了”，对疾病复发、支架风险充满担忧（焦虑自评量表SAS评分52分，轻度焦虑）；妻子全程握着他的手，反复问“我们回家后要注意啥？”，但对冠心病知识了解有限（简易疾病认知问卷得分4/10）风险评估根据MACE（主要不良心血管事件）风险评分，患者年龄68岁（+2分）、高血压（+1分）、糖尿病（+1分）、吸烟（+1分），总分5分，属中高危；压疮风险Braden评分18分（低风险），跌倒风险Morse评分25分（低风险）这次评估让我意识到患者不仅需要生理上的康复，更需要心理支持和家庭照护能力的提升护理诊断护理诊断基于NANDA护理诊断标准，结合评估结果，我们团队梳理01出以下核心问题急性疼痛（与心肌缺血再灌注损伤有关）依据术后6小时内02患者虽胸痛缓解，但仍诉“胸口发紧”，VAS评分2-3分活动无耐力（与心肌收缩力下降、心输出量减少有关）表03现为术后24小时内下床活动5分钟即感乏力，心率升至95次/分焦虑（与疾病预后不确定、家庭支持不足有关）SAS评分0452分，反复询问“会不会再梗”“支架寿命”潜在并发症心力衰竭/心律失常（与心肌损伤、电解质紊乱05有关）BNP升高，术后需警惕护理诊断知识缺乏（缺乏冠心病二级预防及自我管理知识）患者及家属对用药、血糖监测、运动康复认知不足这些诊断环环相扣——疼痛和活动无耐力影响患者康复信心，焦虑加剧生理应激，知识缺乏则可能导致出院后依从性差护理目标与措施短期目标（术后1-3天）能完成床边坐起、未发生严重并发症洗漱等活动（如室速、急性左（Barthel指数提升至80分）；心衰）；0102030405患者疼痛VAS评分焦虑SAS评分≤50患者及家属能复述≤2分，无新发胸分，能说出2项缓3种术后关键药物痛；解焦虑的方法；的作用及副作用具体措施疼痛管理——“双轨制”干预药物干预严格遵医嘱使用硝酸酯类（单硝酸异山梨酯20mg bid）、抗血小板（阿司匹林100mg qd+替格瑞洛90mg bid）、调脂（阿托伐他汀20mg qn）药物，观察有无牙龈出血、黑便等副作用；非药物干预指导患者采用“4-7-8呼吸法”（吸气4秒、屏息7秒、呼气8秒），每日3次，每次5分钟；床头抬高30，避免用力排便（予乳果糖10mL bid预防便秘）具体措施活动耐力提升——“阶梯式”训练01020304术后6小时（桡动脉穿术后12小时床边静术后24小时床边站每次活动前评估心率（不超过静息心率刺）床上被动肢体坐（3-5分钟/次，2次立（扶床栏，1-2分钟+20次/分）、血压活动（护士协助双下/日）；/次）→室内慢走（收缩压不超过肢踝泵运动，5组/次，（5-10步/次，2次/140mmHg），活动3次/日）；日）；后记录有无头晕、胸闷具体措施焦虑缓解——“共情+认知”疗法认知干预用示意图讲解支架原共情坐在床旁拉着患者的手说理（“支架就像给狭窄的血管撑家庭支持教会妻子“情绪安抚“我知道您昨晚肯定吓坏了，换了把小伞，血流通畅了，心肌就三步法”（倾听→肯定感受→一作是我也会害怕”（患者眼眶不缺血了”），展示科室术后3起想办法），鼓励她每晚和子女红了，说“护士，我真的怕个月康复患者的运动视频（打太视频通话报平安死”）；极、散步）；具体措施并发症预防——“精准化”监测心力衰竭每4小时听诊双肺呼吸音，记录24小时尿量（目标＞1500mL），观察有无下肢水肿；心律失常持续心电监护，重点关注ST段、T波变化，发现室早＞5次/分或短阵室速立即报告医生；低血糖糖尿病患者术后易发生，每6小时监测指尖血糖（空腹＜

7.0mmol/L，餐后2小时＜

10.0mmol/L），指导患者“口袋糖”（随身携带硬糖，出现心慌、手抖时含服）具体措施知识教育——“情景化”指导12用药用不同颜色标签区分药物（红色阿司匹林，防血栓；绿色阿托伐他汀，生活方式用食物模型演示“低盐低脂饮降血脂），模拟提问“如果漏服替格瑞食”（每日盐＜5g，油＜25g），教妻子洛，能补服吗？”（2小时内补服，超过2用限盐勺；小时不补）；34急救制作“心梗识别卡”（症状胸痛这些措施不是孤立的，比如活动训练时会＞15分钟、大汗、恶心；行动立即含服同时评估疼痛和心率，缓解焦虑时会穿插硝酸甘油，拨打120），贴在患者床头和知识教育，真正做到“整体护理”家里电话旁并发症的观察及护理并发症的观察及护理术后第2天凌晨，我夜班巡视时发现患者突然呼吸急促（28次/分），面色苍白，烦躁不安，听诊双肺底湿啰音，心率110次/分，血压145/90mmHg——这是急性左心衰竭的征兆！我立即启动应急预案体位床头抬高45，双腿下垂减少回心血量；吸氧高流量鼻导管吸氧（6L/min），湿化瓶加20%-30%酒精降低肺泡表面张力；用药遵医嘱静推呋塞米20mg（5分钟内推完），舌下含服硝酸甘油

0.5mg；监测持续心电监护，5分钟内测血压、心率1次，记录尿量（30分钟后排尿80mL）；并发症的观察及护理安抚握住患者的手说“我们在这儿陪着您，现在用了药，很快会舒服些”（患者抓着我的手说“谢谢，我好多了”）30分钟后，患者呼吸降至20次/分，湿啰音减少，血压125/80mmHg这次事件让我深刻体会到并发症的观察需要“眼观六路，耳听八方”——不仅看监护仪数值，更要观察患者的面色、呼吸频率、情绪变化，这些“非数值化”指标往往是早期预警信号健康教育健康教育出院前1天，我拿着“冠心病康复手册”坐在张大爷床旁，开始最后一次系统教育“三知道”——疾病认知强化“大爷，您知道为什么会得心梗吗？”（他想了想说“可能和我血压没控制好，又抽烟有关？”）我竖起大拇指“对！高血压、高血糖、吸烟都是‘凶手’，咱们出院后要把它们‘管’住”“三坚持”——用药与监测12坚持服药“阿司匹林和替格瑞洛要吃1年，阿托伐坚持监测“买个家用血压计（示范测量方法），每他汀要长期吃，不能自己停药，记得每月查一次血常天早晚测，记在这本本子上；血糖每周测3天（空腹+规、肝肾功能”餐后2小时），糖化血红蛋白每3个月查一次”3坚持复诊“术后1个月、3个月、6个月要来门诊，有胸痛、呼吸困难随时来”“三调整”——生活方式改造饮食“少盐（每天不超过1啤酒盖）、少油（用橄榄油，炒菜别太油）、多吃蔬菜（每天至少1斤），水果选苹果、梨，少吃香蕉（钾高）”运动“术后3个月内以散步为主（每天30分钟，心率不超过110次/分），3个月后可以打太极，但别爬楼梯太快”习惯“烟必须戒了（递上戒烟贴），酒能不喝就不喝，晚上10点前睡觉，别熬夜”最后，张大爷的妻子拉着我的手说“护士，我们都记在本子上了，回家后照着做”那一刻，我觉得所有的付出都值了总结总结这个案例像一本活的教科书，让我在实践中验证了“评估-诊断-计划-实施-评价”的护理程序，更让我明白护理不仅是技术的叠加，更是情感的传递从张大爷入院时的恐惧，到出院时的笑容；从家属的手足无措，到能熟练测血压——我们不仅护理了疾病，更“护理”了一个家庭的健康认知作为临床护士，我们常说“有时去治愈，常常去帮助，总是去安慰”这个案例让我更深切地体会到医学项目学习的意义，不在于记住多少条护理措施，而在于将“以患者为中心”的理念融入每一次评估、每一句沟通、每一个细节未来，我会带着这份“温度”继续前行，因为我知道，在护理的路上，每一个案例都是一次成长，每一个患者都是我的老师谢谢。