医学风湿免疫系统案例分析课件

医学风湿免疫系统案例分析课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言作为一名从事风湿免疫科护理工作十余年的护士，我深知这个领域的特殊性——风湿免疫性疾病多为慢性、系统性、自身免疫性疾病，涉及全身多个器官系统，病情易反复，治疗周期长患者不仅要承受关节肿痛、皮肤损害等躯体痛苦，更常因疾病的不确定性、外貌改变（如红斑狼疮的面部皮疹）或功能障碍（如类风湿关节炎的关节畸形）陷入焦虑、抑郁在这类疾病的管理中，护理绝不是简单的“执行医嘱”，而是需要贯穿“评估-诊断-干预-教育-随访”的全周期，从生理、心理、社会多维度给予支持今天分享的案例，是我去年全程参与护理的一位系统性红斑狼疮（SLE）患者她的病情演变、治疗过程及护理应对，几乎涵盖了风湿免疫科护理的核心要点通过这个案例，我希望能与同行们共同探讨在风湿免疫疾病护理中，如何通过细致的评估识别潜在风险？如何制定个性化的护理方案？又该如何帮助患者建立长期管理的信心？病例介绍病例介绍2022年9月，我在病房见到了28岁的小周她是一名小学老师，因“反复关节肿痛3月，面部红斑伴乏力1周”入院初见时，她裹着长袖外套，帽檐压得很低，说话声音轻得像蚊蝇“护士，我脸上的红斑会不会消不掉？学生们要是看到……”现病史小周3个月前无诱因出现双手近端指间关节、腕关节肿痛，晨起僵硬约1小时，活动后稍缓解，未重视1周前日晒后双侧颧部出现蝶形红斑，伴发热（最高

38.5℃）、乏力、脱发，尿液颜色变深如浓茶外院查血常规示白细胞

3.2×10⁹/L（正常4-10），尿蛋白（++），抗核抗体（ANA）1:1000（均质型），抗双链DNA抗体（ds-DNA）阳性，补体C

30.4g/L（正常

0.8-

1.5），考虑“系统性红斑狼疮”，转至我院进一步治疗既往史否认高血压、糖尿病史，无手术外伤史自述“从小皮肤敏感，晒太阳后容易发红”，未系统检查入院查体现病史T

37.8℃，P92次/分，R18次/分，BP135/85mmHg；面部蝶形红斑（边界清晰，压之不褪色），双上肢散在充血性皮疹；双手第

2、3近端指间关节肿胀（皮温高，压痛+），腕关节活动受限（主动活动度约60）；双下肢无水肿，肾区无叩击痛；心肺听诊未及明显异常辅助检查入院后完善检查24小时尿蛋白定量

1.2g（正常＜

0.15g），血肌酐85μmol/L（正常44-133），抗磷脂抗体阴性；超声示双侧肾脏大小形态正常，皮质回声均匀护理评估护理评估面对小周这样的SLE患者，护理评估需要“抽丝剥茧”——既要关注当前症状（如关节痛、皮疹），也要警惕潜在的系统损害（如肾脏、血液系统）；既要评估生理状态，也要关注心理需求健康史评估通过与小周及家属沟通，了解到她近3个月因备考教师编制考试长期熬夜，压力大，发病前2周曾连续加班批改试卷，日晒后（带学生户外活动）出现皮疹这提示劳累、日晒可能是疾病活动的诱因身体状况评估12皮肤黏膜面部蝶形红斑（光敏性）、上肢皮疹（无关节肌肉双手PIP（近端指间关节）、腕关节肿胀脱屑、破溃），口腔黏膜未见溃疡（但需警惕SLE常（VAS疼痛评分6分），晨僵时间约90分钟（活动后见的黏膜损害）30分钟缓解），握力减弱（无法捏紧空矿泉水瓶）34全身状态低热（

37.8℃），乏力（日常活动如爬2泌尿系统尿色深，24小时尿蛋白定量

1.2g（提示层楼即感疲惫），白细胞降低（

3.2×10⁹/L），需警狼疮性肾炎Ⅱ-Ⅲ期可能），需监测尿量、尿色变化惕感染风险心理社会评估小周反复询问“这个病能治好吗？会不会留疤？我还能继续当老师吗？”她的丈夫陪同入院，但显得沉默，偶尔插一句“医生说要长期吃药，对身体伤害大吗？”通过焦虑自评量表（SAS）测评，小周得分52分（轻度焦虑），主要源于对疾病预后、外貌改变及职业影响的担忧辅助检查动态追踪入院后每日监测尿常规（尿蛋白波动在+~++）、血常规（白细胞最低

2.8×10⁹/L），每周复查补体C3（从

0.4g/L升至

0.6g/L，提示治疗有效）、ds-DNA（滴度下降）护理诊断护理诊断皮肤完整性受损与自身焦虑与疾病反复发作、免疫性血管炎及光敏反应外貌改变及预后不确定性基于评估结果，我们团队有关（依据面部蝶形红有关（依据SAS评分52梳理出以下核心护理诊断斑、上肢皮疹）分，反复询问预后）010305020406慢性疼痛（关节）与自有感染的风险与白细胞知识缺乏（特定的）缺身免疫反应引起的关节炎减少、激素/免疫抑制剂乏系统性红斑狼疮的自我症有关（依据VAS评分治疗有关（依据WBC管理知识（依据首次确6分，关节肿胀、压痛）

3.2×10⁹/L，后续可能使诊，对药物副作用、防晒用泼尼松、羟氯喹）重要性认知不足）护理目标与措施护理目标与措施针对每个护理诊断，我们制定了具体的目标和分层干预措施，强调“个体化”与“动态调整”慢性疼痛（关节）目标2周内关节VAS评分降至3分以下，晨僵时间缩短至30分钟内，关节活动度改善措施药物干预配合遵医嘱予塞来昔布（非甾体抗炎药）缓解炎症，观察用药后30分钟疼痛是否缓解，有无胃肠道不适（如反酸、黑便）非药物干预

①关节制动与活动结合急性期（前3天）指导小周保持双手功能位（握软枕），避免提重物；疼痛缓解后，每日3次进行关节主动活动（如握拳-伸指，腕关节背伸-掌屈），每次10组

②物理治疗局部热敷（40℃热毛巾，每次15分钟），促进血液循环

③分散注意力教她用手机听轻音乐，或与学生视频（她提到“听到孩子们的声音，疼好像轻了点”）皮肤完整性受损目标1周内皮疹无新增、无破溃，2周内红斑颜色变浅措施环境管理病房拉遮光窗帘（避免紫外线），小周外出检查时戴宽檐帽（帽檐＞7cm）、穿长袖衣裤，禁止使用紫外线消毒灯照射病房皮肤护理

①清洁用32℃温水+无刺激性洁面乳（如婴儿皂）轻柔清洗面部，避免摩擦；洗后涂凡士林保湿（禁用含酒精的护肤品）

②皮疹处遵医嘱外用地奈德乳膏（弱效激素），观察有无局部灼热、脱屑

③告知小周勿抓挠皮疹（她曾不自觉用指甲抠红斑，需反复提醒）有感染的风险目标住院期间不发生感染（体温≤

37.3℃，WBC≥

3.5×10⁹/L）措施保护性隔离限制探视（尤其感冒者），小周戴医用外科口罩，病房每日紫外线消毒2次（消毒时她需离开）监测感染迹象每4小时测体温，观察咽部是否充血、痰液颜色（她偶有干咳，需排除肺部感染），留取尿常规时严格无菌操作（避免泌尿系感染）提升免疫力饮食指导（高蛋白鱼、鸡蛋；高维生素猕猴桃、西兰花），避免生冷食物（如刺身、冰饮）焦虑目标1周内SAS评分降至45分以下，能主动表达内心感受措施情感支持每日晨间护理时留出5分钟“闲聊时间”，听她倾诉对学生的牵挂（“上周该给三年级讲《秋天的雨》，现在只能让代课老师上”），适时回应“等你好了，补上这堂课，孩子们肯定更开心”家属参与单独与小周丈夫沟通，教他如何倾听（“别急着说‘别担心’，而是问‘你现在最害怕什么？’”）他后来学会在睡前给小周按摩肩颈，说“以前总觉得她喊累是矫情，现在才知道她真的不容易”成功案例分享经患者同意，安排同病房一位控制良好的SLE患者（已回归教师岗位）与小周交流，对方说“我刚发病时也怕得睡不着，现在规律用药5年，红斑早就消了，每年带学生春游都没问题”知识缺乏目标出院前能复述“防晒要点、药物副作用观察、复诊时间”3项关键内容措施个性化教育用图文手册+演示的方式讲解

①防晒外出需用SPF≥

30、PA+++的防晒霜（每2小时补涂），避开10:00-16:00的紫外线高峰

②药物泼尼松（激素）需晨起顿服，不可自行增减（“漏服一次怎么办？”“立刻补服，若接近下次服药时间则跳过”）；羟氯喹可能引起视物模糊（需每3个月查眼底）

③自我监测记录每日尿量（用带刻度的尿杯）、观察尿液是否有泡沫（持续10分钟不消散提示蛋白尿加重）并发症的观察及护理并发症的观察及护理SLE是“全身性疾病”，病情活动可能累及肾脏、血液、神经等多系统小周住院期间，我们重点关注以下并发症狼疮性肾炎（LN）观察要点尿量（正常1000-2000ml/日）、尿色（浓茶色/洗肉水样提示血尿）、水肿（眼睑/下肢）、血压（＞140/90mmHg需警惕肾性高血压）护理每日晨起测体重（空腹、排空膀胱），记录24小时尿量；指导小周低盐饮食（每日＜5g盐），避免腌制食品（如咸菜、火腿）她曾因“口淡”偷吃了丈夫带来的酱牛肉，次日尿量减少至800ml，及时发现后调整饮食，尿量恢复正常血液系统受累观察要点皮肤瘀点瘀斑（血小板减少）、牙龈出血、鼻出血（小周曾因抠鼻出现少量出血，立即指导她用棉球填塞+冰敷鼻梁）；监测血常规（每周2次），WBC＜

3.0×10⁹/L时联系医生调整免疫抑制剂神经精神性狼疮（NP-SLE）观察要点头痛（持续性、难以缓解）、情绪异常（突然沉默或易怒）、抽搐（小周有次说“眼前有闪光”，立即报告医生，完善头颅MRI未见异常，考虑与睡眠不足有关）感染（最常见并发症）观察要点体温＞

37.3℃（小周住院第5天发热至

38.2℃，查咽拭子提示链球菌感染）、咳嗽咳痰、尿频尿急护理一旦发生感染，遵医嘱使用抗生素（避免肾毒性药物如庆大霉素），加强口腔护理（用氯己定漱口液），小周发热期间协助擦浴降温，及时更换汗湿的衣物（她直说“你们比我妈还细心”）健康教育健康教育出院前3天，我们为小周制定了“3个月康复计划”，并通过“提问-反馈”确保她掌握关键内容疾病知识“系统性红斑狼疮是自身免疫病，目前无法根治，但通过规范治疗可以控制你的病情处于活动期，治疗目标是‘达标治疗’——即无临床症状、实验室指标正常（如ds-DNA转阴、补体正常）”用药指导123泼尼松（15mg/日）羟氯喹（

0.2g bid）补钙长期激素易致需严格按医嘱减量长期服用需每3个月查骨质疏松，需每日口（每2周减

2.5mg），眼底（“看东西模糊服碳酸钙D3（1片/不可自行停药（“减或有视野缺损，立刻日），多晒太阳（避药时可能关节轻微痛，停药就诊”）开紫外线高峰，每次别慌，是正常反15分钟）应”）自我监测每日记录体温、尿量、关节痛评分（0-10分）、皮疹变化（用手机拍照对比）预警信号

①尿量＜800ml或＞2500ml；

②尿中泡沫增多；

③新发口腔溃疡；

④持续头痛或脱发加重——出现任一情况立即就诊生活方式防晒“物理+化学”双防护（帽子+防晒霜），拒绝打伞时“把手腕露在外面”（她曾说“打伞就够了吧？”，演示紫外线灯照射手腕，显示仍有暴露）运动病情稳定后（无发热、尿蛋白阴性）可进行低强度运动（如瑜伽、慢走），避免剧烈运动（如跑步、跳绳）心理调节“压力大时试试正念呼吸（吸气4秒-屏气4秒-呼气6秒），每周和学生视频1-2次（别聊太久，避免劳累）”复诊计划出院后2周复查血常规、尿常规、补体；1个月复查ds-DNA、24小时尿蛋白定量；每3个月查眼底、骨密度总结总结小周出院时，面部红斑已明显淡化，她摘下帽子笑着说“护士，我今天拍了张照发给学生，他们说‘老师的脸像苹果，红红的真好看’”她的丈夫也不再沉默，主动问“下次复诊需要准备什么？我们记在手机备忘录里了”这个案例让我更深切地体会到风湿免疫疾病的护理，是“科学”与“温度”的结合——我们既要用专业知识识别风险（如狼疮性肾炎的早期迹象）、制定精准的护理措施；也要用共情去理解患者的恐惧（如对外貌的担忧）、帮助他们重建生活的信心总结从评估时的“抽丝剥茧”，到干预时的“细致入微”，再到教育时的“不厌其烦”，护理的每一步都在为患者的“长期达标”铺路正如小周出院前说的“以前觉得这个病像座大山，现在知道，只要和医生护士一起‘爬山’，总能看到山顶的风景”这，或许就是我们护理工作的意义所在谢谢。