医学骨科学骨折愈合不良案例分析教学课件

医学骨科学骨折愈合不良案例分析教学课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言作为一名在骨科临床工作近十年的护理人员，我始终记得带教老师说过的一句话“骨折不是终点，愈合才是关键”在骨科病房，我们常常见到因车祸、跌倒或运动损伤导致骨折的患者，他们带着对康复的期待入院，却有一部分人在3个月甚至更久后，仍被“骨折愈合不良”困扰——局部反复疼痛、活动受限，甚至出现骨不连、假关节形成这些案例不仅影响患者的生活质量，更考验着医护团队对骨折愈合机制的理解、对个体差异的把握，以及多维度护理干预的精准性今天要分享的这个案例，是我去年全程参与护理的一位胫骨中下段骨折术后愈合不良的患者从他入院时的焦虑无措，到我们通过系统评估明确问题，再到针对性护理后逐步康复，每一步都让我深刻体会到骨折愈合不良的护理绝非“按部就班”，而是需要以循证为基础、以患者为中心，在细微处捕捉线索，在动态中调整方案希望通过这个案例的复盘，能为同行们提供一些临床思路，也让护理新人更直观地理解“骨折愈合不良”背后的护理逻辑病例介绍病例介绍2022年9月，我在骨科病房接诊了45岁的张先生他是一名装修工人，3个月前因高空坠落导致左胫骨中下段粉碎性骨折，在外院行切开复位钢板内固定术术后1个月复查X线显示骨折线清晰，骨痂生长不明显；术后3个月复查时，患者主诉左小腿持续隐痛，行走时加重，局部无红肿热痛，无发热外院诊断为“骨折延迟愈合”，建议转至我院进一步治疗初见张先生时，他扶着助行器缓慢挪步，眉头微蹙“护士，我这腿是不是好不了了？”他的第一句话带着明显的焦虑我注意到他左小腿手术切口已愈合，但中下1/3段轻度肿胀，触诊时有压痛，轴向叩击痛（+）查阅外院病历，他术前无糖尿病、吸烟史，血常规、肝肾功能未见异常，术后前6周遵医嘱进行了踝泵运动和股四头肌等长收缩，但因疼痛未坚持病例介绍入院后完善检查X线显示左胫骨中下段骨折线清晰，断端轻度硬化，未见明显骨痂；CT三维重建提示骨折端对位可，无明显移位，但髓腔闭合；骨密度检测T值-

1.2（提示骨量减少）；血清骨钙素（BGP）

12.5ng/mL（正常参考值15-45ng/mL），提示成骨细胞活性偏低结合病史及检查，我们明确诊断为“左胫骨中下段骨折术后延迟愈合（根据AO分类，属肥大型延迟愈合，断端有活动但血运尚可）”护理评估护理评估面对张先生的情况，我们需要从“生物-心理-社会”多维度进行系统评估，找出可能影响愈合的潜在因素健康史评估通过与患者及家属沟通，我们梳理出以下关键点损伤特点胫骨中下段血供薄弱（仅靠滋养动脉终末支供血），粉碎性骨折进一步破坏局部血运；治疗因素外院术后康复指导不够具体，患者因担心疼痛未规律进行康复训练，导致局部肌肉萎缩、血运改善不足；个体因素患者为体力劳动者，术后2个月曾尝试负重工作，可能导致骨折端微动，影响骨痂稳定；骨密度检测提示骨量减少，可能与长期户外工作、日晒不足（维生素D合成减少）及饮食中钙摄入不足有关身体评估局部情况左小腿中下1/3段肿胀（周径较健侧大2cm），皮温正常，无发红；触诊压痛（+），轴向叩击痛（+）；踝关节活动度背伸10（健侧20），跖屈30（健侧40）；下肢肌力股四头肌3级（健侧5级），腓肠肌2级（健侧5级）；全身情况生命体征平稳，BMI

24.5（正常），无高血压、糖尿病等基础病；饮食调查显示每日钙摄入约500mg（推荐成人800-1000mg），维生素D摄入不足（很少喝牛奶，日晒时间因工作多在傍晚，紫外线较弱）；功能状态独立行走需助行器，步态跛行，日常活动（如穿衣、如厕）需部分帮助心理社会评估张先生是家庭主要经济来源，术后3个月无法工作，家庭收入锐减，妻子需照顾他和上学的孩子，经济与心理压力大他多次提到“再不好就要卖房子了”，焦虑自评量表（GAD-7）评分12分（中度焦虑）；对康复知识了解有限，认为“不动才能长骨头”，对功能锻炼存在抵触护理诊断护理诊断急性/慢性疼痛与骨折端微动、局部炎症反应有基于评估结果，我们列出了以下核心护理诊断0102关患者主诉静息时隐痛（VAS评分3分），行（按优先顺序排列）走时加重（VAS评分5分）；躯体活动障碍与骨折延迟愈合、肌力下降、疼痛焦虑与康复周期延长、经济压力、角色功能缺失03有关股四头肌及腓肠肌肌力减退，踝关节活动04有关GAD-7评分12分，反复询问“何时能工受限；作”；营养失调（低于机体需要量）与钙及维生素D摄知识缺乏（特定的）与缺乏骨折愈合及康复锻炼05入不足、骨代谢异常有关血清骨钙素偏低，骨06的相关知识有关认为“少动=保护骨头”，未密度提示骨量减少；规律进行康复训练护理目标与措施护理目标与措施针对护理诊断，我们制定了“短期-长期”结合的目标，并实施多维度干预目标12周内疼痛VAS评分≤2分，3个月内疼痛消失措施物理镇痛每日2次超短波治疗（促进局部血液循环，减轻炎症），每次20分钟；疼痛明显时予低频脉冲电刺激（刺激内源性镇痛物质释放）；药物辅助遵医嘱口服非甾体抗炎药（塞来昔布），指导餐后服用并观察胃肠道反应；体位管理卧床时抬高患肢（高于心脏20cm），使用软枕垫托小腿，避免腘窝受压影响血运；行走时佩戴可调节膝关节支具（限制小腿过度活动，减少骨折端微动）

（二）目标24周内股四头肌肌力达4级，踝关节背伸达15，6个月内恢复正常步态措施渐进式康复训练目标12周内疼痛VAS评分≤2分，3个月内疼痛消失早期（0-2周）以等长收缩为主，指导患者每日4组股四头肌“绷腿”训练（收缩5秒，放松5秒，每组20次），配合踝泵运动（背伸-跖屈，每组30次，每日5组）；中期（3-6周）引入等张收缩，使用弹力带进行踝关节抗阻训练（背伸时拉弹力带，跖屈时放松），同时在CPM机（持续被动活动仪）上进行膝关节0-60被动活动（每日2次，每次30分钟）；后期（7-12周）逐步过渡到部分负重（从体重的1/4开始，使用双拐），根据X线骨痂生长情况调整负重量，目标12周时弃拐行走；运动反馈使用肌电生物反馈仪监测股四头肌收缩强度，让患者直观看到训练效果，增强信心；疼痛-运动平衡训练前30分钟予局部热敷（40℃，10分钟），缓解肌肉紧张；训练中密切观察VAS评分，若超过4分则暂停，调整强度目标12周内疼痛VAS评分≤2分，3个月内疼痛消失

（三）目标31周内焦虑评分≤7分（轻度），3个月内恢复积极应对心态措施认知干预用通俗语言解释骨折愈合机制（“骨头像树，需要血运和稳定才能长‘新芽’，适当活动反而能刺激血运”），结合张先生的X线片对比（展示类似病例愈合过程），纠正“不动最好”的误区；社会支持联系其妻子参与护理查房，讲解家庭支持的重要性（如协助完成康复训练、监督饮食）；申请医院社工介入，评估经济需求并联系社区救助；放松训练每日指导10分钟正念呼吸（闭眼专注呼吸，想象小腿血运逐渐丰富、骨痂生长），播放轻音乐辅助；焦虑发作时予“4-7-8呼吸法”（吸气4秒，屏息7秒，呼气8秒）缓解目标12周内疼痛VAS评分≤2分，3个月内疼痛消失

（四）目标44周内血清骨钙素升至20ng/mL以上，6个月内骨密度T值≥-

1.0措施饮食指导制定“高钙+维生素D”食谱，如早餐牛奶250ml+鸡蛋1个，午餐豆腐150g+深绿色蔬菜200g，晚餐三文鱼100g（富含维生素D）；加餐选择杏仁（20颗）或酸奶150g；营养补充遵医嘱口服碳酸钙D3片（元素钙500mg+维生素D3200IU，每日2次），指导与主餐同服（胃酸促进吸收），避免与铁剂同服；日照干预建议每日10:00-14:00（紫外线较强时段）户外晒太阳20分钟（暴露双上肢及面部），若阴雨天予维生素D3滴剂（800IU/日）口服目标53天内掌握康复训练要点，1周内主动参与训练计划措施个性化教育用图文手册+视频（我院自制的“胫骨骨折康复三步法”）讲解训练动作，重点示范踝泵运动的“勾脚-踩脚”细节（要求脚尖尽量上翘，维持5秒）；复述与反馈每日晨护时请患者复述前一日教育内容（如“今天要做几组踝泵？”“补钙为什么要晒太阳？”），错误处及时纠正；同伴支持安排同病房已康复的胫骨骨折患者分享经验（“我当时也怕疼，坚持做了1个月，腿明显有力了”），增强代入感并发症的观察及护理并发症的观察及护理骨折延迟愈合患者因局部血运差、活动减少，易并发感染、深静脉血栓（DVT）、关节僵硬等问题，需重点监测感染观察要点虽然张先生切口已愈合，但粉碎性骨折局部组织损伤重，仍有慢性感染风险需每日观察小腿皮肤有无发红、皮温升高（健侧2℃）、异常渗液；监测血常规（白细胞、中性粒细胞比例）及C反应蛋白（CRP）变化护理措施保持皮肤清洁，避免碰撞或抓挠；指导患者穿宽松棉质裤，减少摩擦；若CRP持续升高（10mg/L），及时通知医生排查感染深静脉血栓（DVT）观察要点术后活动减少是DVT高危因素需每日测量双下肢周径（髌骨上15cm、下10cm），差值2cm提示肿胀；观察足背动脉搏动、皮肤颜色（苍白或发绀）、温度（凉）及有无疼痛（Homan征被动背伸踝关节时小腿疼痛）护理措施除踝泵运动外，每日2次气压治疗（从足部向大腿加压，促进静脉回流）；指导避免长时间屈膝（如久坐时垫软枕）；若出现单侧下肢肿胀、疼痛，立即制动并报告医生关节僵硬观察要点长期制动易导致踝关节、膝关节粘连需每周评估关节活动度（背伸、跖屈角度），对比健侧；询问患者“下蹲时是否能完全屈膝？”“脚趾能否勾住床单？”护理措施在康复训练中加入关节松动术（由康复治疗师操作，如拇指推按踝关节背侧促进背伸）；训练后予热敷+按摩（从远端向近端推揉小腿肌肉），缓解僵硬健康教育健康教育出院前1周，我们针对张先生的需求制定了“家庭康复手册”，重点强调以下内容饮食管理“您现在是骨头‘长个子’的关键期，就像盖房子需要钢筋水泥，您的骨头需要钙和维生素D”我们用比喻解释每日至少喝1杯牛奶（250ml），吃1块豆腐（约150g），每周吃2次鱼（尤其是深海鱼）同时提醒“菠菜要先焯水（去除草酸，避免影响钙吸收），咖啡每天不超过1杯（过量咖啡因会加速钙流失）”活动指导“回家后别总躺着，但也不能急着干活”我们演示了“三步负重法”第1个月用双拐，患侧脚轻轻点地（像踩蚂蚁一样轻）；第2个月用单拐，患侧脚承担1/3体重；第3个月根据复查结果决定是否弃拐特别强调“上下楼梯时，记住‘好腿先上，坏腿先下’，避免小腿过度用力”复诊计划“骨头长没长，拍个片子最清楚”我们为他标记了复诊时间出院后1个月、3个月、6个月复查X线，若出现疼痛加重、肿胀不退，随时就诊同时教会他用手机拍摄小腿周径（用尺子在相同位置标记），在家自我监测心理调适“焦虑就像小虫子，越不理它越闹得欢”我们建议张先生每天记录“康复日记”（今天走了多少步？腿有没有更有力？），通过正向反馈缓解焦虑；鼓励他参与社区康复小组，和同样恢复期的患者交流经验总结总结回顾张先生的护理过程，从入院时的焦虑疼痛到出院时的信心满满，每一步都印证了“骨折愈合不良的护理是科学与人文的结合”他的康复，离不开对“血运、稳定、成骨”三大愈合要素的精准干预（改善血运靠康复训练，维持稳定靠支具保护，促进成骨靠营养补充），更离不开对“人”的关注——理解他作为家庭支柱的压力，用通俗语言化解他的认知误区，通过社会支持减轻他的经济负担这个案例也让我深刻体会到护理骨折愈合不良患者，不能仅盯着“骨头”，更要看到“整体的人”每一个延迟愈合的背后，可能是一次康复指导的疏漏、一种营养元素的缺乏，或是一份未被看见的焦虑作为护士，我们的责任不仅是执行医嘱，更是用“眼睛观察、耳朵倾听、心灵感受”，在细微处发现问题，在陪伴中传递希望总结最后，我想用张先生出院时说的话结束今天的分享“护士，我现在知道了，骨头不是‘养’出来的，是‘动’出来的！”这句话，或许就是对我们护理工作最好的肯定谢谢。